• Сердечно-сосудистые заболевания и беременность

    Февраль 05, 2019 Нет комментариев

    Беременность оказывает глубокое влияние на систему кровообращения. Большинство из этих гемодинамических изменений начинаются в первом триместре, достигают пика во втором триместре и плато в третьем триместре. Сердечный выброс возрастает на 30-50% за счет увеличения объема крови и частоты сердечных сокращений. Артериальное давление снижается на 10-15 мм рт. ст.

    Вследствие снижения системного сосудистого сопротивления, вызванного созданием цепи низкого сопротивления плацентой и расширением сосудов. Кроме того, частота сердечных сокращений обычно увеличивается на 10-15 ударов в минуту. Уровень гематокрита снижается из-за непропорционального увеличения объема плазмы, которое превышает увеличение массы эритроцитов.


    В течение третьего триместра на сердечный выброс дополнительно влияет положение тела, когда положение лежа на спине вызывает сжатие полости матки под действием гравидной матки. Это приводит к снижению венозного возврата, что может вызвать гипотензию беременных на спине. Объем инсульта обычно увеличивается в первом и втором триместре и уменьшается в третьем триместре. Это снижение связано с частичной обструкцией полой вены.

    Роды и немедленный послеродовой период связаны с дальнейшими глубокими и быстрыми изменениями в кровеносной системе. Во время родов сердечный выброс, частота сердечных сокращений, артериальное давление и системное сосудистое сопротивление увеличиваются с каждым сокращением матки. Боль и беспокойство, связанные с родами, усугубляют повышение частоты сердечных сокращений и артериального давления.

    Сразу после родов доставка плаценты увеличивает постнагрузку, удаляя циркуляцию с низким сопротивлением, и увеличивает преднагрузку, возвращая плацентарную кровь в материнское кровообращение. Это увеличение преднагрузки усиливается устранением механического сжатия нижней полой вены. Кровопотеря обычно составляет 300-400 мл во время вагинальных родов и 500-800 мл во время кесарева сечения. Эти изменения могут привести к непереносимой нагрузке на аномальное сердце, что требует инвазивного гемодинамического мониторинга и агрессивного медицинского лечения. В послеродовом периоде сердечный выброс обычно снижается в течение 2-6 недель.

    Оценка сердечно-сосудистой системы во время беременности

    История пациента является неотъемлемой частью первоначальной оценки риска и должна включать информацию о базовом функциональном статусе и предыдущих сердечных событиях, поскольку они являются сильными предикторами перипартальных сердечных событий. Самые сильные предсказатели включают следующее:

    • Любое предшествующее сердечное событие

    • Цианоз или плохой функциональный класс

    • Левосторонняя обструкция сердца

    • Желудочковая дисфункция

    Левосторонняя обструкция сердца включает клапанную болезнь или гипертрофическую кардиомиопатию (площадь аортального клапана <1,5 см 2 , площадь митрального клапана <2 см 2 или градиент пика тракта оттока левого желудочка> 30 мм рт. ст.). Нарушение функции желудочков является значительным, когда фракция выброса ниже 40%. Предыдущие события, представляющие интерес, также включают лечение сердечной недостаточности, ТИА или инсульта или аритмии.

    Рекомендуется, чтобы оценка риска на любом этапе жизни включала подробную историю осложнений беременности. Гестационный диабет, преэклампсия , преждевременные роды и рождение младенца, маленького для гестационного возраста, классифицируются как основные факторы риска развития ССЗ.

    Многие из нормальных симптомов беременности, такие как одышка при физической нагрузке, ортопноэ, отек лодыжки и сердцебиение, также являются симптомами сердечной декомпенсации. Тем не менее, стенокардия, одышка в состоянии покоя, пароксизмальная ночная одышка или устойчивая аритмия не ожидаются при беременности и требуют дальнейшей диагностики. Почти у всех беременных женщин развиваются физиологические шумы, которые обычно являются мягкими, срединно-систолическими шумами, слышимыми вдоль левой стернальной границы, обычно вызванными функциональным стенозом легких из-за увеличенного трансвалвулярного кровотока.

    Физическими признаками, обычно наблюдаемыми при беременности, являются растяжение яремной вены, апикальный S3, базальные трещины, выраженные апикальные импульсы левого и правого желудочков, преувеличенные тоны сердца и периферические отеки. Диастолические шумы редки при беременности, несмотря на усиление кровотока через атриовентрикулярные клапаны; их наличие должно побудить к дальнейшей диагностической оценке. Систолические шумы с интенсивностью более 2/6, постоянные шумы и шумы, связанные с симптомами или электрокардиографическими изменениями, также должны побуждать к дальнейшим исследованиям, таким как эхокардиография.

    Электрокардиография предлагает недорогой скрининг, который может выявить необходимость дальнейшего изучения, если результаты окажутся доброкачественными. При беременности ось может смещаться вправо или влево, но обычно остается в пределах нормы. Во время нормальной беременности можно наблюдать множественные изменения, такие как увеличение амплитуды зубца R в отведениях V1 и V2 , инверсия зубца Т в отведении V2 и небольшая волна Q и инвертированная волна Р в отведении III. Беременность связана с более высокой частотой материнских аритмий,  в некоторых исследованиях от 73-93%.

    Если нарушается функциональное состояние или история пациента ненадежна, базовое кислородное насыщение и низкоуровневое тестирование с физической нагрузкой (нацелено на 70% от прогнозируемой максимальной максимальной частоты сердечных сокращений; 70% от 220 – возраста) с мониторингом кислорода и потреблением кислорода могут быть полезным. При беременности следует избегать катетеризации сердца, и ее следует применять только в тех случаях, когда рассматривается терапевтическое вмешательство.  Такие данные, как желудочковая гипертрофия, признаки предшествующего инфаркта миокарда или ишемии, расширения предсердий, нарушения проводимости или аритмии, должны подтолкнуть к более обширному обследованию.

    Беременность и порок сердца

    Заболевания клапанов сердца во время беременности встречаются относительно редко, с частотой менее 1%. В развитых странах заболевания клапанов у женщин детородного возраста часто приобретаются врожденно. Также встречаются ревматическая болезнь сердца, миксоматозная дегенерация, предшествующий эндокардит и двустворчатые клапаны аорты. Беременность, осложненная пороком сердца, имеет благоприятный прогноз при надлежащем управлении рисками. Ведение беременной женщины с заболеванием сердца требует специальных знаний, и пациенты с заболеваниями высокого риска должны быть направлены в специализированные центры по их лечению.

    Снижение функционального статуса и специфические состояния клапанов, включая митральный стеноз и аортальный стеноз, связаны с усилением неонатальных осложнений, таких как преждевременные роды, ограничение внутриутробного развития, респираторный дистресс-синдром, внутрижелудочковое кровоизлияние и смерть.

    Если во время беременности необходимо медицинское вмешательство, следует использовать самую низкую адекватную терапевтическую дозу необходимого лекарства. Медикаменты, такие как гидралазин, метилдопа, дигоксин, аденозин и прокаинамид, можно безопасно использовать при беременности.

    Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина, амиодарон и нитропруссид противопоказаны во время беременности независимо от показаний. Большинство других лекарств несут потенциальный риск для плода и должны использоваться только тогда, когда польза для матери превышает риск для плода.

    У женщины с заболеванием клапанов короткие, безболезненные роды помогают минимизировать гемодинамические изменения. Мониторинг гемодинамики, включая непрерывный мониторинг насыщения кислородом, ЭКГ и артериального давления, должен находиться под наблюдением. Редко, давление клина легочной артерии и сердечный выброс, могут указываться при тяжелой болезни. Мониторинг плода является еще одним средством оценки адекватности лечения сердца, потому что дистресс плода является показателем нарушения сердечного выброса.

    Женщины с заболеванием клапанов должны проходить вагинальные роды с адекватным контролем боли, так как кесарево сечение приводит к большим гемодинамическим изменениям и кровопотере и должно быть зарезервировано для акушерских показаний. У некоторых пациентов, особенно с митральным или аортальным стенозом, родам следует помогать с помощью щипцов или вакуумных методов, чтобы избежать внезапного повышения системного сосудистого сопротивления и снижения системного венозного возврата, которое происходит при толчках матери.

    Инфекционный эндокардит является редким, но может быть опасным для жизни осложнением беременности. В обзоре литературы за 1965-2003 гг. Было выявлено 68 случаев. Материнская и внутриутробная смертность составляли 22% и 15% соответственно. Тем не менее, большая часть данных поступила из отдельных отчетов о случаях заболевания и подлежит систематической публикации.

    Профилактика эндокардита обычно не рекомендуется для большинства женщин с пороком сердца во время беременности и родов. Вагинальное или кесарево сечение не является показателем для обычной антибиотикопрофилактики, так как уровень бактериемии, связанной с этими процедурами, считается низким. У некоторых пациентов с высоким риском целесообразно рассмотреть возможность антибиотикопрофилактики перед вагинальной доставкой во время разрыва мембраны. Это включает пациентов с протезом сердечного клапана или протезным материалом, используемым для восстановления сердечного клапана, и пациентов с не восстановленным или паллиативным цианотическим заболеванием сердца, включая хирургически сконструированные паллиативные шунты и каналы. Антибиотикопрофилактика для снижения риска послеродового эндометрита обычно проводится перед всеми кесаревыми сечениями, а также обеспечивает защиту от эндокардита.

    Митральный стеноз

    Митральный стеноз почти всегда обусловлен ревматическим пороком сердца; Другие возможности включают врожденный митральный стеноз, системную красную волчанку, ревматоидный артрит, миксому предсердий, злокачественный карциноид и бактериальный эндокардит.

    Увеличение объема плазмы, вызванное беременностью, приводит к повышению давления в левом предсердии и легочной вене. Это может вызвать отек легких и привести к появлению симптомов одышки, ортопноэ и пароксизмальной ночной одышки. Повышенная частота сердечных сокращений, наблюдаемая во время беременности, уменьшает время диастолического наполнения, что еще больше увеличивает давление в левом предсердии. Это может спровоцировать предсердную аритмию, которая еще больше сокращает время диастолического наполнения.

    Лечение беременной женщины с митральным стенозом должно включать снижение частоты сердечных сокращений и давления в левом предсердии путем ограничения физической активности и применения блокатора бета-адренергических рецепторов (следует избегать атенолола, поскольку его применение связано с низким весом при рождении). У пациентов с фибрилляцией предсердий дигоксин также может быть полезным и безопасным для контроля частоты желудочков. Если необходим блокатор кальциевых каналов, верапамил предпочтительнее дилтиазема. Давление в левом предсердии также может быть уменьшено путем уменьшения объема крови за счет ограничения соли и использования оральных диуретиков. Следует избегать агрессивного использования диуретиков, чтобы предотвратить гиповолемию и снижение перфузии матки.

    Беременность и врожденные пороки сердца

    Благодаря успехам в лечении врожденных пороков сердца, почти 85% пациентов с врожденными пороками сердца в настоящее время доживают до зрелого и детородного возраста. Традиционно этим пациентам рекомендовалось против беременности; однако, поскольку наше понимание уникальных проблем, стоящих перед этой группой населения, улучшилось, многие из этих ограничений были сняты. Хотя некоторые пациенты с врожденным пороком сердца могут не переносить гемодинамические изменения беременности, многие женщины имеют достаточный резерв сердца, чтобы безопасно перенести беременность на срок.

    Смерть – редкое явление во время беременности у женщин с врожденными пороками сердца; однако осложнения у матери и плода существенны. Риск развития у ребенка врожденной аномалии составляет в среднем от 3% до 50% при аутосомно-доминантных дефектах одного гена, таких как синдром Марфана. Простые поражения с минимальными изменениями гемодинамики, такие как небольшие дефекты межпредсердной перегородки, несут низкий риск ухудшения состояния матери или осложнений у плода. С другой стороны, синдром Эйзенменгера несет в себе значительный риск ухудшения состояния матери, включая смерть. Цианотические врожденные пороки сердца несут наибольший риск для плода, от внутриутробного ограничения роста до самопроизвольного аборта.

    Управление должно начинаться на ранней стадии с определения степени риска до зачатия с использованием соответствующих клинических и лабораторных исследований. Акцент следует сделать на факторы риска, которые выделены ниже. Пациентка должна быть проинформирована о множественных проблемах, включая ожидаемую частоту осложнений и риск врожденных аномалий у ее потомства. Следует предложить ультразвуковое обследование плода, ультразвуковое исследование уровня II в 17-18 недель и эхокардиографию плода в 18-22 недели.

    Пациенты с низким риском должны получать обычную акушерскую помощь и профилактику эндокардита, как указано. Пациенты с умеренным риском обычно хорошо переносят беременность; тем не менее, они создают определенные трудности управления. Существенные аномалии должны быть оценены для возможного восстановления до беременности, и медицинское управление должно быть изменено, чтобы избежать определенных вредных воздействий на плод. Пациентам с высоким риском следует консультироваться против беременности, и, в случае беременности, следует рассмотреть возможность досрочного прерывания беременности. Пациенты как среднего, так и высокого риска должны проходить наблюдение в третичных центрах у специалистов по материнскому плоду, которые имеют большой опыт работы с беременностью при врожденных пороках сердца.

    Женщины с поражениями среднего или высокого риска, особенно с цианотическими поражениями, имеют повышенный риск ограничения роста плода и должны ежемесячно проводить УЗИ для роста плода. В случаях материнской декомпенсации следует также проводить мониторинг плода, чтобы обеспечить его благополучие. Женщины с поражениями среднего или высокого риска, особенно цианотическими, имеют повышенный риск ограничения роста плода и должны проходить ежемесячные ультразвуковые исследования роста плода. Если происходит ограничение роста, то за этими беременностями необходимо следить дважды в неделю за NST и еженедельной оценкой объемов амниотической жидкости. В случаях материнской декомпенсации следует также проводить мониторинг плода, чтобы обеспечить его благополучие. Тесное сотрудничество между кардиологической и акушерской командами необходимо для оптимального ухода. 

    Беременность и кардиомиопатия

    Гипертрофическая кардиомиопатия

    Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМ) считалась относительно редким заболеванием у беременных женщин. Тем не менее, диагноз увеличивается по частоте из-за повышения осведомленности и улучшения скрининга.

    ГКМ может быть идентифицирован по систолическому шуму при выбросе сердца, который увеличивается при маневре Вальсальвы, по увеличению напряжения QRS на ЭКГ и / или по аномальной толщине стенки и доплеровскому кровотоку с помощью эхокардиографии.

    Клиническая картина этого заболевания широко варьируется, и беременность может увеличить заболеваемость и смертность, связанные с этим состоянием. Обморок может возникать из-за обструкции тракта оттока левого желудочка, аритмии или ишемии или инфаркта миокарда. Базовое функциональное состояние пациентки является важной детерминантой клинического исхода этих женщин во время беременности. Клиническое ухудшение во время беременности встречается редко, встречается у менее чем 5% ранее бессимптомных пациентов. Наличие обструкции оттока на исходном уровне увеличивает риск клинического ухудшения.  Частота аритмий и обмороков не была увеличена во время беременности.

    Обзор литературы, проведенной Шинкелем, показал, что уровень материнской смертности при беременности низок у женщин с ГКМ. В докладе, который включал исследования с участием в общей сложности 237 женщин и 408 беременностей, было установлено, что уровень материнской смертности при ГКМ составляет 0,5%, причем смертность, по-видимому, ограничена женщинами с профилем беременных высокого риска. Шинкель также обнаружил, что 29% женщин в исследованиях страдали от осложнений или ухудшения симптомов. Коэффициент внутриутробной смертности был аналогичен таковому в общей популяции, хотя частота преждевременных родов (26%) была выше.

    Лечение ГКМ во время беременности должно быть направлено на предотвращение кровопотери и избегание использования лекарств, которые вызывают расширение сосудов. Бета-блокаторы, диуретики и блокаторы кальциевых каналов должны использоваться у пациентов с симптомами повышенного давления наполнения левого желудочка. Пациенты с анамнезом или опасными для жизни аритмиями должны быть обследованы на предмет имплантации автоматического дефибриллятора.

    Вагинальная доставка является предпочтительной. Укорочение второй стадии родов с помощью щипцов или вакуумной помощи следует рассмотреть у пациентов с обструкцией оттока левого желудочка. Окситоцин является предпочтительным агентом для индукции по сравнению с простагландинами вследствие сосудорасширяющего действия последних.

    Перипартальная кардиомиопатия

    Перипартальная кардиомиопатия – это редкое заболевание, частота которого колеблется от 1 на 1 485 живорождений до 1 на 15 000 живорождений. Перипартальная кардиомиопатия определяется как развитие сердечной недостаточности в последний месяц беременности или в первые 5 месяцев после родов без какой-либо определенной этиологии и с объективной оценкой дисфункции левого желудочка. Факторами риска, связанными с перипартальной кардиомиопатией, являются материнский возраст старше 30 лет, гестационная гипертензия и двойная беременность.

    Связь с гестационной гипертензией предполагает причинно-следственную связь; однако исследование, проведенное у женщин с преэклампсией, не выявило изменений в систолической функции левого желудочка. Аутоиммунный механизм был предложен на основе высоких титров аутоантител против белков сердечной ткани человека в сыворотке пациентов с перипартальной кардиомиопатией, которые отсутствуют у пациентов с идиопатической кардиомиопатией. Больше доказательств в пользу возможной причины миокардита, чем другие этиологии.

    Терапия должна следовать общим рекомендациям по сердечной недостаточности во время беременности, принимая во внимание безопасность плода во время беременности и кормления грудью. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина противопоказаны во время беременности из-за риска почечного агенеза у плода.

    Обычные методы лечения основаны на фуросемиде и нитратах или гидралазине. Не существует надежных предикторов, у которых из этих пациентов может быстро прогрессировать потребность в пересадке сердца, а какие могут существенно восстановиться. Во время беременности часто используются внутривенно нитраты и / или гидралазин; после родов ингибиторы АПФ могут быть начаты. Также было обнаружено, что амлодипин полезен при неишемической кардиомиопатии и может оказывать противовоспалительное действие добавляя дополнительную пользу при перипартальной кардиомиопатии.

    Антагонисты бета-рецепторов при дилатационной кардиомиопатии безопасны и не противопоказаны при беременности, однако из-за отсутствия исследований в области перипартальной кардиомиопатии введение этой группы препаратов в послеродовом периоде представляется разумным подходом для пациентов, которые продолжают иметь симптомы.

    Перипартальная кардиомиопатия связана с повышенным риском для матери и плода. С улучшением терапии и осведомленности, тенденция к лучшему прогнозу. Недавнее исследование показало, что внутрибольничная смертность составляет 1,36%, а общая смертность – 2,1%  что является значительным улучшением по сравнению с ранее сообщенными показателями смертности в 7-18%. Течение перипартальной кардиомиопатии, по-видимому, отличается от течения традиционной кардиомиопатии с нормализацией дисфункции левого желудочка, возникающей примерно у 50% пациентов в течение 6 месяцев после родов. Нормализация сердечной функции была более вероятной у пациентов с фракцией выброса левого желудочка более 30% на момент постановки диагноза.

    12345 (No Ratings Yet)
    Загрузка...

    Комментарии

    *