• Трикуспидальная регургитация: анатомия, патофизиология, причины, лечение

    Февраль 05, 2019 Нет комментариев

    Трикуспидальная регургитация может быть результатом структурных изменений любого или всех компонентов аппарата трикуспидального клапана. Поражение может быть классифицировано как первичное, когда оно вызвано внутренней аномалией клапанного аппарата, или как вторичное, когда оно вызвано дилатацией правого желудочка (ПЖ).

    Распространенные жалобы у пациентов с дисфункцией ЛЖ включают следующее:


    • Одышка при нагрузке

    • Ортопноэ

    • Пароксизмальная ночная одышка

    • Асцит

    • Периферический отек

    Допплеровская эхокардиография с цветовым потоком является основой для оценки трикуспидальной регургитации. В зависимости от этиологии и тяжести трикуспидальной регургитации лечение может включать медикаментозное лечение или хирургическое восстановление или замену клапана.

    Анатомия

    Правосторонний атриовентрикулярный клапанный комплекс (трехстворчатый клапан) включает в себя следующее:

    • Створки с тремя клапанами

    • кольцо

    • Поддерживающие хорды сухожилия

    • Папиллярные мышцы

    Согласованные действия трикуспидального клапана становится возможным благодаря предсердий и желудочков масс, проводящей системы, ткани и опорной конструкции из волокнисто-эластичной сердечного скелета.

    Патофизиологические варианты включают следующее:

    • Аномалия Эбштейна

    • Трикуспидальная атрезия

    • Врожденный трикуспидальный стеноз

    • Врожденная расщелина передней створки

       

    Патофизиология

    Патофизиология трикуспидальной регургитации фокусируется на структурной недостаточности клапана. Некомпетентность может быть результатом первичных структурных аномалий листочков и хорд или, чаще, вторичной по отношению к дисфункции миокарда и дилатации.

    Недостаточность трикуспидального клапана из-за аномалий листовки может быть вторичной по отношению к эндокардиту или ревматическому сердечному заболеванию. Когда из-за последнего, это обычно происходит в сочетании с трикуспидальным стенозом. Аномалия Эбштейна является наиболее распространенной врожденной формой трикуспидальной регургитации.

    Вдохновение увеличивает степень трикуспидальной регургитации. Вдохновение вызывает расширение RV, что увеличивает кольцо трикуспидального клапана и, таким образом, увеличивает эффективную площадь срыгивающего отверстия.

    Хронически трикуспидальная регургитация приводит к перегрузке объема ПЖ, что приводит к правосторонней застойной сердечной недостаточности (ЗСН). Это проявляется как застой в печени, периферические отеки и асцит.

    Причины

    Чистая трикуспидальная регургитация может быть вызвана, по меньшей мере, 10 состояниями, а именно:

    • Ревмокардит

    • Эндокардит

    • Аномалия Эбштейна

    • Выпадение трикуспидального клапана

    • Карциноид

    • Папиллярная мышечная дисфункция

    • Травма

    • Заболевания соединительной ткани

    • лекарственные препараты

    • ДВ дилатация

    Трикуспидальная регургитация после ревматического поражения обычно связана с патологией митрального и аортального клапана. Клапан развивает диффузное волокнистое утолщение без комиссурального плавления, плавленых хорд или кальциевых отложений. Иногда хорды могут быть слегка утолщены волокнистой тканью. Ревматическая болезнь – самая частая причина чистой трикуспидальной регургитации из-за деформации листочков.

    Эндокардит является важной причиной трикуспидальной регургитации. Факторы, которые могут способствовать инфекции клапана, включают алкоголизм, внутривенное употребление наркотиков, новообразования, инфицированные постоянные катетеры, обширные ожоги и иммунодефицит. Клинической картиной часто является пневмония от септической легочной эмболии, а не ЗСН. Шумы в сердце часто отсутствуют, а посев крови может быть отрицательным. Кольцевые абсцессы не редкость.

    Аномалия Эбштейна – это врожденный порок развития трикуспидального клапана, характеризующийся апикальным смещением кольцевой вставки септальных и задних листочков и предсердностью части желудочкового миокарда. Прогноз для этих пациентов зависит от степени апикального смещения трикуспидального кольца и степени выраженности регургитации.

    Частота выпадения трикуспидального клапана (гибкого трикуспидального клапана) колеблется в пределах 0,3-3,2%. Похоже, что поражение связано с пролапсом митрального клапана; необычно, это происходит изолированно. Гистологическое исследование гибкого трехстворчатого клапана показывает изменения на спонгиозном клапане.

    Чистая трикуспидальная регургитация может возникать как часть карциноидного сердечного синдрома. Волокнистые белые бляшки образуются на желудочковом аспекте трикуспидального клапана и эндокарда, заставляя клапан прилипать к стенке правого желудочка. Правильная кооптация листочков не происходит во время систолы, что приводит к трикуспидальной регургитации.

    Дисфункция папиллярных мышц может быть результатом некроза, вторичного к инфаркту миокарда, фиброзу или инфильтративным процессам. Хотя дисфункция, вторичная по отношению к инфаркту миокарда, встречается реже, чем при митральном клапане, первичная причина должна быть определена для планирования лечения.

    Травма правого желудочка может повредить структуры трикуспидального клапана, что приведет к недостаточности структуры. Колотые раны и снаряды являются наиболее распространенными источниками травм в этих случаях.

    Синдром Марфана или другие заболевания соединительной ткани (например, несовершенный остеогенез, синдром Элерса-Данлоса) могут вызывать трикуспидальную регургитацию. Дисфункция других сердечных клапанов также обычно присутствует. Трикуспидальную регургитацию можно отнести к гибкому трикуспидальному клапану и слегка расширенному кольцу трикуспидального клапана.

    Лекарства, которые действуют через серотонинергические пути, могут вызывать поражения клапанов, подобные тем, которые наблюдаются при карциноиде. Лекарства, используемые для лечения мигрени (например, метизергида), болезни Паркинсона (например, перголида) и ожирения (например, фенфлурамина), были связаны с трикуспидальной регургитацией.

    У людей с анатомически нормальным трикуспидальным клапаном общей этиологией трикуспидальной регургитации является дилатация полости правого желудочка. Клапанные конструкции в норме; однако из-за расширения полости и расширения кольца кольцевые листы не могут правильно соединяться. Следующие расстройства могут вызвать дилатацию правого желудочка:

    • Митральный стеноз

    • Легочный стеноз

    • Легочная регургитация

    • Легочная гипертония

    • Дилатационная кардиомиопатия

    • Сбой правого желудочка

       

    Симптомы

    У пациентов с трикуспидальной регургитацией присутствуют признаки и симптомы правосторонней сердечной недостаточности. Спектр симптомов зависит от того, является ли состояние вторичным по отношению к дисфункции левого желудочка (ЛЖ).

    Распространенные жалобы у пациентов с дисфункцией ЛЖ включают следующее:

    • Одышка при физической нагрузке

    • Ортопноэ

    • Пароксизмальная ночная одышка

    • Асцит

    • Периферический отек

    Непереносимость физической нагрузки также может наблюдаться. Редко пациенты сообщают о стенокардии, которая может возникнуть в результате перегрузки и напряжения правого желудочка, даже при отсутствии заболевания коронарной артерии.

    Эти пациенты, особенно те, которые испытывают лихорадочные эпизоды, должны быть опрошены относительно факторов риска инфекционного эндокардита , который является частой причиной трикуспидального порока. Факторы риска включают внутривенное употребление наркотиков, алкоголизм и ревматизм в анамнезе.

    Результаты исследования сердечно-сосудистой системы у пациентов с трикуспидальной регургитацией включают следующее:

    • 3 галопирующий ритм

    • Яремное венозное расширение с заметной V-волной

    • У некоторых пациентов пансистолический шум

    • Уменьшенный объем периферического импульса, вторичный по отношению к нарушению прямого кровотока; у пациентов с этим признаком может быть относительная гипотензия, вторичная к терапевтическим вмешательствам, используемым, чтобы уменьшить перегрузку объема

    • Легочные хрипы, если трикуспидальная регургитация связана с дисфункцией левого желудочка или митральным стенозом

    • Правожелудочковая боль и скачка S 4 , увеличивающаяся при вдохе

    • асцит

    • Периферический отек

    • Кахексия и желтуха

    • Мерцательная аритмия

    Пансистолический шум, связанный с трикуспидальной регургитацией, является высоким и наиболее громким в четвертом межреберье в парастернальной области. Шум обычно усиливается во время вдоха и уменьшается в интенсивности и продолжительности в положении стоя и во время маневра Вальсальвы. Короткий, ранний гул диастолического потока может присутствовать из-за увеличенного потока через трехстворчатый клапан.

    Лечение

    Выбор лечения трикуспидальной регургитации зависит от этиологии и тяжести состояния. Медикаментозная терапия может использоваться при трикуспидальной регургитации, вторичной по отношению к левосторонней сердечной недостаточности. При легкой трикуспидальной регургитации, связанной с заболеванием митрального клапана и легочной гипертензией, сама трикуспидальная регургитация не требует вмешательства. Когда легочное сосудистое давление падает при успешной терапии митрального клапана, трикуспидальная регургитация имеет тенденцию исчезать.

    Хирургические варианты включают аннулопластику и замену клапана. Показания к хирургическому вмешательству включают следующее:

    • Структурная деформация клапана (например, аномалия Эбштейна)
    • Разрушение клапана бактериальным эндокардитом
    • Тяжелая дилатация желудочков, которая не контролируется медикаментозной терапией

    В недавнем исследовании исследователи оценили новую систему восстановления транскатетера для лечения тяжелой трикуспидальной регургитации. Они лечили семь пациентов с высоким риском развития трикуспидальной регургитации и клинических признаков сердечной недостаточности, которым отказались от операции, с помощью системы восстановления транскатетера. Все пациенты показали улучшение тяжести трикуспидальной регургитации, а также улучшение периферических отеков и функционального состояния.

    Для пациентов, у которых трикуспидальная регургитация является вторичной по отношению к левосторонней сердечной недостаточности, лечение основано на адекватном контроле перегрузки жидкостью и симптомов отказа (например, диуретическая терапия). Пациенты должны быть проинструктированы, чтобы уменьшить потребление соли. Возвышение изголовья кровати может улучшить симптомы одышки.

    Диуретики (включая калийсберегающие агенты), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антикоагулянты – все это указано в лечении этих пациентов. Антиаритмические средства добавляются по мере необходимости для контроля мерцательной аритмии.

    Хирургическая терапия

    Необходимость коррекции трикуспидальной регургитации обычно рассматривается во время хирургической коррекции поражения левого клапана. Тяжелая регургитация была успешно вылечена трикуспидальной аннулопластикой. Отдаленные результаты при использовании протезных колец превосходят результаты, достигнутые при аннулопластике шва.

    Медикоментозное лечение

    Медицинская терапия, используемая в лечении трикуспидальной регургитации, направлена ​​на контроль сердечной недостаточности, которая вызывает или способствует возникновению проблемы. Используемые лекарственные средства включают диуретики, дигоксин и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Пациенты с фибрилляцией предсердий или получившие протез клапана нуждаются в антикоагуляции.

    12345 (No Ratings Yet)
    Загрузка...

    Комментарии

    *