• Кардиостимуляторы и имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы

    Январь 28, 2019 Нет комментариев

    Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) – это специальное устройство, которое предназначено для непосредственного лечения различных аритмий, и оно направлено на лечение желудочковых тахиаритмий. ИКД произвели революцию в лечении больных, имеющих риск наступления внезапной сердечной смерти в результате желудочковых тахиаритмий. Постоянный кардиостимулятор – это имплантированное устройство, обеспечивающее электрические импульсы, приводя тем самым к сокращения сердечной мышцы, когда внутренняя электрическая активность миокарда ненадлежащим образом замедляется или отсутствует. Все современные ИКД также функционируют как кардиостимуляторы.

     

    Обзор

    Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор представляет собой специальное имплантируемое электронное устройство, которое предназначено для непосредственного лечения тахиаритмии сердца, в то время как постоянный кардиостимулятор представляет собой имплантируемое устройство, обеспечивающее электрические импульсы, приводя сокращения сердца, если внутренняя электрическая активность миокарда замедлена или отсутствует. Кардиостимулятор определяет внутренние электрические потенциалы сердца и, если они слишком редкие либо отсутствуют, направляет импульсы в сердце для стимуляции сокращения миокарда.


    Все современные ИКД оснащены системой стимуляции по требованию и выполняют двойные функции аварийной дефибрилляции и резервной стимуляции. Если у больного имеется желудочковая ИКД и устройство распознает желудочковую частоту, которая превышает запрограммированный порог, устройство может быть запрограммировано на проведение стимуляции антитахикардии или дефибрилляции.

    С помощью стимуляции антитахикардии устройство выдает заданное количество быстрых импульсов подряд в попытке прекратить желудочковую тахикардию. Если в течение заданного числа испытаний или заданного промежутка времени неэффективна терапия стимуляцией антитахикардии или если частота желудочков превышает заданную частоту, устройство выдает высокоэнергетический электрический шок для сброса электрической активности сердца.

    Показания к применению ИКД

    Показания к применению имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора можно разделить на 2 широкие категории: вторичная профилактика внезапной сердечной смерти и первичная профилактика. Разнообразные исследования показали, что ИКД превосходит антиаритмическую медикаментозную терапию у пациентов с угрожающей жизни желудочковой тахикардией и фибрилляцией желудочков. Поэтому показания к вторичной профилактике хорошо подтверждаются клиническими данными, которые получены в результате различных клинических исследований.

    Вторичная профилактика

    ИКД рекомендуется в качестве начальной терапии для больных, перенесших остановку сердца в результате фибрилляции желудочков или гемодинамически нестабильной желудочковой тахикардии. Опубликованные руководства исключают случаи, когда имеются «полностью обратимые причины».

    Исключение для полностью обратимых причин является несколько спорным. Например, острый инфаркт миокарда (ИМ) предрасполагает к полиморфной желудочковой тахикардии, и поражение может быть устранено при помощи интракоронарного стентирования. Однако, что любой пациент с инфарктом миокарда подвергается повышенному риску рецидивирующего ИМ, что может вновь приводить к нестабильной желудочковой аритмии. В соответствии с одной из научных идей, для данных лиц необходима имплантация имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора, даже если причина остановки сердца полностью обратима, поскольку риск рецидива высок. При этом, в настоящее время стандарт лечения заключается в том, что остановка сердца в течение первых часов определения острого инфаркта миокарда не рассматривается и является показанием для имплантации ИКД.

    В другом примере рассмотрим остановку сердца, вторичную по сравнению с кратковременным удлинением интервала QT, возможно, вторичную по отношению к лекарственной терапии. Продление интервала QT увеличивает риск возникновения пуантах , потенциально опасной для жизни аритмии. Снятие нарушителя может нормализовать интервал QT, устраняя тем самым причину остановки сердца. Тем не менее такие больные по-прежнему подвержены риску повторного удлинения интервала QT и последующей остановки сердца, вероятно, в результате нарушения уровня электролитов или в результате приема другого пролонгирующего QT фармакологического агента.

    Первичная профилактика

    Показания к применению имплантата ИКД в качестве первичной профилактики внезапной сердечной смерти.

    Основными предикторами риска внезапной сердечной смерти являются систолическая функция левого желудочка и симптомы сердечной недостаточности. В подавляющем большинстве клинических исследований количественно определялась систолическая функция левого желудочка с использованием показателя фракции выброса левого желудочка. Наиболее широко используемой формой классификации симптомов сердечной недостаточности является система классификации функциональных классов, которая классифицирует легкие или не имеющие симптомов как класс I, а наиболее тяжелые симптомы – как класс IV.

    Показания к установке кардиостимулятора

    Наиболее распространенные показания для использования постоянной стимуляции включают в себя следующее:

    • Симптоматическая брадикардия вследствие дисфункции синусового узла (синдром слабости синусового узла)
    • Симптоматическая хронотропная некомпетентность
    • Симптоматическая синусовая брадикардия в результате необходимой лекарственной терапии других заболеваний, например, мерцательной аритмии или заболевания коронарной артерии
    • Симптоматический АВ-блокада
    • Симптоматическая брадикардия в результате полной блокады сердца или АВ-блокады 2-ой степени или когда предположительно возникает желудочковая аритмия из-за АВ блокады
    • Симптоматическая брадикардия в результате полной блокады сердца или АВ-блокады 2-ой степени, которая обусловлена необходимостью лекарственной терапии другого заболевания
    • АВ блокада 2-ой или 3-ей степени у больных в отсутствии симптомов при синусовом ритме, приводящих к периодам асистолии более 3,0 секунд или частоте желудочков менее 40 ударов в минуту
    • АВ-блокада 2-ой или 3-ей степени у больных в отсутствии симптомов с фибрилляцией предсердий, приводящий к паузам не менее 5 секунд
    • Для облегчения абляции АВ-узла
    • Расширенный АВ-блокада 2-ой или 3-ей степени, связанная с нейромышечными заболеваниями, такими как миотоническая дистрофия, синдром Кирнса-Сэйера, дистрофия Эрба (мышечная дистрофия конечностей и конечностей) и атрофия мышц малоберцовой кости
    • АВ блокада 2-ой или 3-ей степени при физических нагрузках при отсутствии ишемии миокарда
    • Рецидив синкопы, который вызван спонтанно возникающей стимуляцией каротидного синуса и явными желудочковыми паузами длительностью более 3 секунд с целенаправленным давлением на сонный синус
    • Сердечная ресинхронизирующая терапия с бивентрикулярной стимуляцией

    В условиях хронической бифасцикулярной блокады постоянная стимуляция показана для:

    • Расширенной АВ-блокады 2-ой степени или прерывистой АВ-блокады 3-ей степени
    • Тип II блокады АВ 2-ой степени
    • Блокада разветвленных пучков

    Временная экстренная стимуляция необходима при терапии значимых и гемодинамически нестабильных брадиаритмий и для профилактики брадикардозависимых злокачественных аритмий. Примеры включают в себя рефрактерную дисфункцию симптоматического синусового узла, полную блокаду сердца, блокаду чередующихся пучковых ветвей, би-фасцикулярную блокаду и зависимую от брадикардии желудочковую тахикардию.

    Примеры показаний для профилактической временной стимуляции включают в себя транскатетерную замену аортального клапана, использование лекарственных препаратов, которые могут вызывать или усугублять гемодинамически значимую брадикардию, профилактику в течение периоперационного периода, связанного с операцией на клапане сердца, болезнью Лайма или другими инфекциями (болезнь Шагаса), вызывающие изменения интервала.

    Осложнения и неисправности при использовании ИКД

    Имеется несколько осложнений при использовании имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора.

    Острые хирургические осложнения включают в себя следующее:

    • Боль

    • Кровотечение

    • Пневмоторакс

    • Гемоторакс

    • Перфорация сердца с перикардиальным выпотом или без него и тампонады (в отдельных случаях требующая срочного дренирования)

    • Безимпульсная электрическая активность после интраоперационного тестирования порога дефибрилляции

       

    Умеренные осложнения ИКД включают в себя следующее:

    • Боль
    • Инфекционное заболевание
    • Гематома
    • Глубокий венозный тромбоз
    • Отек верхней конечности
    • Ухудшение функции свинца

     

    Хронические осложнения включают в себя следующее:

    • боль
    • Эрозия устройства через кожу
    • Иммунологическое отторжение – Редкое

    Осложнения при использовании кардиостимулятора

    Осложнения при использовании кардиостимулятора включают в себя сбой из-за механических факторов, таких как пневмоторакс, перикардит, инфекция, эрозия кожи, гематома, смещение устройства и тромбоз вен. Лечение зависит от этиологии. Пневмоторак может потребовать медицинского наблюдения, аспирации иглой или даже размещения грудной трубки.

    Эрозия кардиостимулятора через кожу, хотя и в редких случаях, требует замены устройства и приема антибиотиков. Гематомы лечатся прямым давлением и наблюдением, в редких случаях требуется хирургическое дренирование.

    Смещение кардиостимулятора обычно происходит в течение 2 дней после имплантации устройства и может наблюдаться при рентгенографии грудной клетки. Альтернативно, флуктуирующий импеданс может быть показателем, поскольку у больного может быть нормальный импеданс, когда проводник находится в контакте с эндокардом, но бесконечный (или очень высокий) импеданс, когда вывод смещен.

    Свободно плавающие желудочковые отведения могут вызывать злокачественные аритмии. Связанный с устройством венозный тромбоз встречается редко, но обычно представляет собой односторонний отек руки. Лечение включает в себя антикоагуляцию.

    Дефибрилляция может безопасно выполняться для лиц с установленными кардиостимуляторами. Стернальные лопасти расположены на безопасном расстоянии (10 см) от генератора импульсов. Временная кардиостимуляция может стать необходимой в случаях инфаркта миокарда, поскольку текущие настройки разряда кардиостимулятора могут быть недостаточными для стимуляции сокращения желудочков.

     

    12345 (No Ratings Yet)
    Загрузка...

    Комментарии

    *