• Трикуспидальный стеноз: патофизиология, симптомы, причины, лечение

    Февраль 05, 2019 Нет комментариев

    Дисфункция трикуспидального клапана может быть результатом морфологических изменений в клапане или функциональных аберраций миокарда. Трикуспидальный стеноз почти всегда имеет ревматическое происхождение и обычно сопровождается поражением митрального и аортального клапана.

    Большинство стенотических трикуспидальных клапанов связаны с клиническими признаками регургитации, которые могут быть подтверждены физическим осмотром (ропот), эхокардиографией или ангиографией. Стенотические трикуспидальные клапаны всегда анатомически аномальны, и причина ограничена несколькими условиями. За исключением врожденных причин или активного инфекционного эндокардита, для развития трикуспидального стеноза требуются годы.


    Представление стенотического трикуспидального клапана. Это изображение демонстрирует слияние комиссур (показано пунктирными линиями).

    Представление стенотического трикуспидального клапана. Это изображение демонстрирует слияние комиссур (показано пунктирными линиями).

    Патофизиология

    Трикуспидальный стеноз возникает в результате изменений в структуре трикуспидального клапана, которые вызывают неадекватную экскурсию створок клапана. Наиболее распространенной этиологией является ревматическая лихорадка, и вовлечение трехстворчатого клапана встречается повсеместно с вовлечением митрального и аортального клапана.

    При ревматическом трикуспидальном стенозе створки клапана становятся утолщенными и склеротическими по мере укорочения сухожилий хорды. Ограниченное открытие клапана затрудняет кровоток в правый желудочек и, следовательно, в легочную сосудистую сеть.

    Как следствие, наблюдается расширение правого предсердия. Обструкция венозного воспаления приводит к увеличению печени, уменьшению легочного кровотока и периферическим отекам. Другие редкие причины трикуспидального стеноза включают карциноидный синдром, эндокардит, эндомиокардиальный фиброз, системная красная волчанка и врожденная трикуспидальная атрезия.

    В редких случаях врожденного трикуспидального стеноза створки клапана могут проявлять различные формы деформации, которые могут включать деформированные створки, деформированные хорды и смещение всего клапанного аппарата. Другие сердечные аномалии обычно присутствуют.

    Трикуспидальный стеноз наблюдается чаще у женщин, чем у мужчин, аналогично митральному стенозу ревматического происхождения. Врожденная форма заболевания имеет чуть более высокое мужское преобладание.

     Трикуспидальный стеноз может проявляться как врожденное поражение или позднее в жизни, когда оно связано с каким-либо другим состоянием. Врожденная форма составляет примерно 0,3% всех случаев врожденных пороков сердца. Частота трикуспидального стеноза у пожилых людей, вызванная вторичными причинами, колеблется в пределах 0,3-3,2%.

    Симптомы

    Может присутствовать усталость из-за ограниченного сердечного выброса.

    Системный венозный застой приводит к дискомфорту в животе и отечности. Начало обычно постепенное, но оно может быть быстрым, если развивается мерцательная аритмия или трепетание.

    Одышка может присутствовать, но не является серьезной, если не присутствует сопутствующее заболевание митрального клапана.

    Пациенты могут жаловаться на выраженные пульсации в шее.

    Когда трикуспидальный стеноз возникает одновременно с митральным стенозом , уменьшение сердечного выброса в легочное русло может парадоксальным образом уменьшить одышку, кровохарканье и ортопноэ, обычно наблюдаемые при митральном стенозе.

    Получите информацию о предшествующей ревматической лихорадке , симптомах карциноидного синдрома и возможных врожденных аномалиях.

    При синусовом ритме (чаще встречается при трикуспидальном стенозе, чем при митральном стенозе) яремный венозный пульс увеличивается, и волна Aстановится заметной (ее можно спутать с артериальным пульсом).

    Если происходит мерцательная аритмия, волна A теряется.

    Периферические отеки и асцит нередки.

    Без значительной митральной патологии пациент не должен быть одышкой и, вероятно, может лежать без симптомов.

    Видное правое предсердие может ощущаться справа от грудины. Если звуки митрального стеноза не скрыты, может быть слышен щелчок трехстворчатого отверстия. Диастолический шум слышен вдоль левой границы грудины или на мечевидной кости, которая усиливается при вдохе. Часто также присутствует трикуспидальная регургитация , представленная голосистолическим шумом в аналогичном месте.

    Первый звук сердца может быть разбит широко. Второй звук сердца может быть единичным. Этот единственный звук вызван неслышимым закрытием легочного клапана из-за уменьшения кровотока через стеноз трехстворчатого клапана.

    Причины

    Как минимум 4 условия могут вызвать обструкцию родного трикуспидального клапана. К ним относятся (1) ревматическая болезнь сердца, (2) врожденные аномалии, (3) метаболические или ферментативные аномалии и (4) активный инфекционный эндокардит. Обратите внимание на следующее:

    • Ревматический трикуспидальный стеноз: у этого объекта происходит диффузное утолщение листочков, с или без слияния спаек. Сухожильные хорды могут быть утолщены и укорочены. Кальцификация клапана происходит редко. Ткань листовки состоит из плотных коллагеновых и эластичных волокон, которые вызывают значительное искажение нормальных слоев листочка.

    • Карциноидная болезнь сердца: поражения карциноидных клапанов, как правило, проявляются в виде фиброзных белых бляшек, расположенных на эндокарде клапанов и стенок. Листовки клапана утолщены, жесткие и имеют уменьшенную площадь. Пролиферация фиброзной ткани присутствует на предсердной и желудочковой поверхностях структуры клапана.

    • Врожденный трикуспидальный стеноз: эти поражения чаще наблюдаются у младенцев. Они могут проявляться как не полностью развитые листочки, укороченные или уродливые хорды, небольшие кольца, аномальный размер и количество папиллярных мышц или любая комбинация этих дефектов.

    • Инфекционный эндокардит. Крупные инфицированные растительные растения, закрывающие отверстие трехстворчатого клапана, могут вызывать стеноз. Это состояние относительно редко.

    • Необычные причины: Редкие причины стеноза трикуспидального отека включают болезнь Фабри и гигантские кисты крови.

    • Имитаторы трикуспидального стеноза. Несколько состояний могут имитировать трикуспидальный стеноз, затрудняя течение через клапан. Эти состояния включают суправаскулярную обструкцию от врожденных диафрагм, внутрисердечных или экстракардиальных опухолей, тромбоза или эмболии или крупных эндокардитных вегетаций. Кроме того, состояния, которые нарушают правостороннее наполнение, могут вызывать сходные симптомы и физические результаты. Эти состояния включают в себя констриктивный перикардит и рестриктивную кардиомиопатию.

    Лечение

    При лечении трикуспидального стеноза медицинская помощь состоит из оценки и лечения первопричины патологии клапанов, а именно:

    • Лечить бактериальный эндокардит с помощью соответствующих антибиотиков в зависимости от чувствительности культивируемых организмов.

    • С медицинской точки зрения обратиться к сердечной аритмии в зависимости от их характеристики.

    • Уменьшение перегрузки в объеме правого предсердия при диурезе и ограничении соли помогает уменьшить симптомы и улучшить функцию печени.

    Хирургическая терапия

    Трикуспидальный стеноз остается хирургическим заболеванием и требует либо комиссуротомии, либо замены клапана, если возникла правая сердечная недостаточность или низкий сердечный выброс. Операция редко проводится исключительно на трикуспидальном клапане; это обычно выполняется в сочетании с восстановлением митрального и / или аортального клапана. Обратите внимание на следующее:

    • При замене трикуспидального клапана риск тромбоза является значительным, и многие хирурги рекомендуют терапию варфарином для механического или биопротезного расположения клапана.

    • Чрескожная баллонная вальвулопластика была успешно использована, пока сопутствующая регургитация не имеет существенного значения. Редди и коллеги сообщают об успешном исходе чрескожной вальвулопластики для лечения тяжелого биопротезного стеноза трехстворчатого клапана в условиях инфекционного эндокардита. Их пациент, 29-летний мужчина с историей внутривенного употребления наркотиков и двумя ранее перенесенными биопротезами трикуспидального клапана, считался чрезвычайно высоким риском повторной операции по замене клапана. Исследователи пришли к выводу, что интервенционное лечение протезов клапанного стеноза клапанов при эндокардите является разумной терапией, которую следует применять, когда открытое хирургическое лечение является чрезмерно рискованным с точки зрения смертности.

    • Выбор терапии зависит от структуры клапана и степени встречающейся деформации.

    • По возможности иссекают внутриполостную патологию, будь то опухоли или другие структурные нарушения.

    • Избыточные части расширенного правого предсердия могут быть удалены во время той же процедуры для восстановления предсердия до нормального размера.

    • У отдельных пациентов с предшествующей операцией на трикуспидальном клапане и значительным стенозом биопротезного трикуспидального клапана или канала правого предсердия в правый желудочек (RA-to-RV) может быть альтернатива чрескожному трикуспидальному клапану.

    • Транскатетерная имплантация клапана может быть потенциальной процедурой для пациентов со значительным трикуспидальным стенозом, значительной трикуспидальной регургитацией или смешанным поражением и нарушением биопротеза.

    12345 (No Ratings Yet)
    Загрузка...

    Комментарии

    *