• Тромбоз подключичной артерии: анатомия, патофизиология, причины, лечение

    Февраль 04, 2019 Нет комментариев

    Тромбоз подключичной артерии – это состояние, при котором кровоток через сосуд затруднен. Окклюзия обычно возникает вторично по отношению к повреждению интимы артерии. Это повреждение может возникнуть в результате внешнего мышечного сжатия и повторяющихся нагрузок на артерию или из-за атеросклеротических изменений в сосуде. Эмболические явления и гиперкоагуляционные состояния также являются способствующими факторами.

    Симптомы возникают из-за недостаточного притока крови к пораженной конечности. Чтобы поддерживать кровоснабжение конечности, кровь естественным образом перенаправляется из позвоночных, сонных и внутренних молочных артерий, вызывая различные синдромы кражи.


    Тромбоз подключичной артерии часто встречается у молодых атлетических людей, которые проявляют значительную активность в верхней части тела. Внезапная окклюзия от эмболии с последующим тромбозом артерии распространена в популяции с признаками значительного атеросклеротического заболевания .

    Пациент с острой закупоркой подключичной артерии обычно имеет историю повторного использования или стрессового поражения верхней конечности на стороне поражения. История хромоты верхних конечностей является распространенным явлением.

    Анатомия подключичной артерии

    Анатомия подключичной артерии

    В ситуациях, когда окклюзия является вторичной по отношению к атеросклерозу, острые тромбозы артерии, как правило, протекают бессимптомно. Фактически, в 9% серий вскрытия левая подключичная артерия была либо стенотической, либо закупоренной.
    При наличии симптомов хромота верхней конечности на пораженной стороне является наиболее распространенной. Пациент также может иметь головокружение, головокружение, дисбаланс , нарушения зрения или полусенсорные дисфункции, указывающие на синдром подключичной кражи. Тем не менее, обратите внимание, что подключичная кража наблюдается на 2% церебральных ангиограмм и не вызывает никаких симптомов.

    Анатомия

    У пациентов с окклюзией подключичной артерии, вторичной к изменениям выхода грудной клетки, две области могут подвергаться сдавливанию сосудов во время гиперабдукции конечности. В одном месте подмышечная артерия проходит позади большой грудной мышцы под коракоидным отростком. Другой момент, когда артерия проходит между ключицей и первым ребром. Пролиферация волокнистой ткани в этой области может вызвать внешнее сжатие сосуда.

    Аберрантное происхождение подключичной артерии от дуги аорты может быть причиной окклюзии подключичной артерии. При атеросклеротических заболеваниях сонные и подключичные сращения и позвоночные сращения являются областями, которые, по-видимому, предрасположены к образованию и кальцификации атером. Впоследствии этот регион, скорее всего, будет вовлечен в окклюзионный процесс. Области подключичной артерии, которые подвергаются повторным формам травм, приводящим к повреждению интимы, предрасположены к окклюзии.

    Патофизиология

    Пораженная артерия демонстрирует обнаруживаемое повреждение интимы, которое обычно является вторичным по отношению к сжимающим силам, оказываемым мышцами плечевого пояса, которые сжимают артерию. Костные аномалии в этой области также могут способствовать процессу. По мере того, как эти мышцы увеличиваются после физической нагрузки, они оказывают давление на артерию.

    Это давление в сочетании с нагрузочной активностью верхней конечности может растягивать и сжимать интиму, нарушая тем самым ее естественную целостность. Это нарушение ускоряет отложение тромбоцитов в этой области, что приводит к тромбозу.

    Атеросклеротические изменения в сосуде происходят вторично к характеристикам потока в области. Эти отложения ускоряются всеми диетическими и социологическими влияниями, которые влияют на прогрессирование атеросклеротической болезни, включая курение, гиперхолестеринемию и гипертонию. Окклюзия, вторичная по отношению к атеросклерозу, более коварна и часто не вызывает симптомов. Иногда симптомокомплекс хромоты предшествует фактической потере кровотока.
    Больные с гиперкоагуляционными состояниями, как внутренними, так и вторичными по отношению к дегидратации, осложненной сопутствующими аритмиями сердца и системными воспалительными процессами, составляют небольшую группу лиц, которые могут проявлять эту патологию.

     

    Этиология

    Окклюзия возникает вторично по отношению к повреждению интимы артерии. Это повреждение может возникнуть в результате внешнего мышечного сжатия и повторяющихся нагрузок на артерию, атеросклеротических изменений в сосуде или воспалительных процессов.

    Происходит эмболическая или тромботическая окклюзия артерии, особенно при наличии атеросклеротических стенозов. Гиперкоагуляционные состояния способствуют этому сценарию.

    Симптомы

    У пациента с острой окклюзией холодная, болезненная, без пульса верхняя конечность. Подмышечные, плечевые и лучевые импульсы обычно отсутствуют. Когда окклюзия является вторичной по отношению к атеросклеротическим изменениям, могут наблюдаться различные продромы и проявления.

    Пациент может проявляться без симптомов или может иметь хромоту в верхней конечности, вторичную по отношению к нагрузке. Если состояние ускорило синдром кражи, симптомы обычно отсутствуют.

    Врач должен знать о редких проявлениях различных неврологических симптомов и результатов, которые могут быть связаны с синдромами стила, включая обморок, головокружение, атаксию, сенсорную потерю, зрительные изменения и инсульт, в зависимости от сосудов, вовлеченных в стил.

    Пораженная верхняя конечность может демонстрировать или не демонстрировать уменьшение пульса. Могут отмечаться различия артериального давления между пострадавшей и незатронутой стороной.

    Осложнения

    Потенциальные осложнения тромбоза подключичной артерии, вторичные к атеросклеротическим заболеваниям, включают дистальную эмболизацию до цифр и неврологические симптомы, включая инсульт, вторичный к синдрому стила. Если тромбоз подключичной артерии является вторичным по отношению к проблемам с выпадением грудной клетки, может возникнуть также тромбоз подключичной вены. Сопутствующие неврологические симптомы, возникающие в результате сдавления плечевого сплетения, также могут быть связаны с синдромом.

    Лабораторные исследования, которые могут быть эффективны, включают следующее:

    • Общий анализ крови, количество тромбоцитов и основной химический профиль – результаты должны быть в пределах контрольных диапазонов; однако отклонения в этих параметрах могут быть ранними признаками обезвоживания или состояния гиперкоагуляции
    • Протромбиновое время и активированное частичное время тромбопластина (aPTT) – опять же, результаты должны быть в пределах контрольных диапазонов; тем не менее, они должны быть проверены для оценки профиля коагуляции пациента
    • Уровень антитромбина III – в состоянии гиперкоагуляции уровень антитромбина III низкий
    • Альфа-макроглобулин, уровни плазминогена – низкие уровни указывают на протромботическое состояние
    • Уровни фибриногена, фактора VII и фактора VIII. Повышенные уровни указывают на протромботическое состояние
    • Уровни белка C и S – нарушения этих параметров указывают на хроническое воспалительное состояние
    • Уровни фактора V Лейдена и фактора II C20210-a

    Артериография является жизненно важным компонентом процесса оценки в отношении определения анатомических аберраций артериальной системы и планирования возможных терапевтических вмешательств. Включите венозный сток также, потому что сопровождающая патология подключичной вены не должна быть пропущена.

    Компьютерная томография (КТ) может помочь определить костную патологию грудного отдела, которая может способствовать окклюзии подключичной артерии. В частности, мультидетекторная КТ может быть полезной.
    Магнитно-резонансная артериография является полезным методом определения анатомии и патологии подключичной артерии.

    Эхокардиография должна быть получена, чтобы оценить возможные источники артериальной эмболии.

    Лечение

    Терапевтическое вмешательство показано у любого симптоматического пациента после определения этиологии симптомов.

    В случаях хромоты верхних конечностей или острого тромбоза, при которых проблема была связана с подключичной артерией, вмешательство должно быть запланировано и выполнено. Пациентам, у которых преобладают цереброваскулярные симптомы, необходимо провести тщательную неврологическую оценку для выявления проблемы. Как только анатомическая аберрация была определена, вмешательство показано, если подключичная артерия вовлечена.

    Противопоказания к хирургическому вмешательству включают следующее:

    • Неадекватный дистальный сток
    • Неадекватный размер судна
    • Отмечена обеспеченность окклюзированной области
    • Сопутствующие медицинские проблемы, которые могут поставить под угрозу пациента во время хирургического вмешательства

    Будущая терапия тромбоза подключичной артерии, скорее всего, будет включать использование эндоваскулярных стентов. По мере совершенствования технологии и достижения лучшего понимания проблем рестеноза стентирование этих поражений будет более распространенным явлением. Появление стентирования потенциально позволяет успешно лечить пациентов с большими медицинскими проблемами; Тем не менее, наличие соответствующего артериального стока и адекватного размера артерии являются обязательными для обеспечения успеха процедуры.

    При любой оперативной процедуре тромбоза подключичной артерии необходимо соблюдать осторожность, чтобы защитить грудной проток от повреждения.

    Ранняя диагностика и терапия тромбоза подключичной артерии показаны для предотвращения отключения ишемии верхних конечностей и гангрены. В качестве временной меры, использование катетер-направленной тромболитической терапии может быть показано для наложенного образования сгустка в области стеноза, пока не будет предпринято окончательное лечение обструкции.

    Длительная антикоагулянтная терапия при явной механической проблеме не показана. Антикоагулянт можно рассматривать как дополнительную терапию после хирургического вмешательства.

    Хирургическая терапия

    Операция по исправлению тромбоза подключичной артерии является методом выбора. Вмешательства включают процедуры на основе катетера и формальные оперативные процедуры.

    Ангиопластика и стентирование стенозированных и даже закупоренных артерий были успешно проведены с адекватной частотой проходимости и минимальной заболеваемостью. Эти вмешательства особенно подходят для атеросклеротических артерий.

    Исследование, чтобы определить, является ли одно только стентирование лучшим, оказалось неокончательным. Исследование, проведенное в Германии, показало, что эндоваскулярная терапия была безопасной и эффективной для лечения стеноза и окклюзии подключичной артерии и дала отличную долгосрочную проходимость. Широкомасштабное многоцентровое исследование из Японии показало, что первичная эндоваскулярная терапия при заболеваниях подключичной артерии дала хорошие результаты в отношении периоперационного осложнения и долгосрочной частоты проходимости.

    Окклюзия подключичной артерии, вторичная по отношению к синдрому грудного оттока или мышечному сдавливанию, лечится путем удаления анатомической структуры, сжимающей артерию, будь то мышца или кость. Артерия может или не может потребовать дополнительной реконструкции, в зависимости от наличия или отсутствия повреждения интимы.

    Закупоренная артерия может потребовать процедуры шунтирования, в зависимости от места окклюзии или наличия синдрома подключичной кражи. Варианты обхода включают в себя подключично-сонные, подключично-подключичные и подмышечно-подмышечные обходы. Другим возможным вариантом обхода является транспозиция подключичной артерии в ипсилатеральную сонную артерию.

    Потребуется тщательная оценка пациентов с синдромом грудного оттока из-за сложности этой проблемы, множества вовлеченных структур и громких судебно-медицинских проблем, возникающих при лечении этих пациентов. Оперативное лечение артериальных осложнений синдрома грудного выхода должно быть выполнено. Однако тщательная оценка потенциально связанных венозных и неврологических патологий должна проводиться до начала любой оперативной терапии.

    Осложнения

    Осложнения процедуры могут включать в себя повреждение грудного протока. Осложнения от хирургических вмешательств по устранению артериальной окклюзии могут включать окклюзию трансплантата (острый и хронический), миграцию стента, окклюзию стента, кровотечение и инфекцию. Несмотря на редкость, возможность послеоперационного кровотечения должна быть рассмотрена с пациентом до оперативного вмешательства. Оперативно устраните осложнения, связанные с кровотечением, путем повторной операции, чтобы исправить проблему.

    Цели фармакотерапии – снизить заболеваемость и предотвратить осложнения.

    Тромболитики

    Эти агенты быстро растворяют последние сгустки, активируя плазменный профермент плазминоген в его активную форму плазмин. Плазмин разлагает фибрин до растворимых пептидов. Потенциальные преимущества тромболитической терапии для лечения тромбоза включают быстрое растворение физиологически компромиссных эмболов, более быстрое выздоровление, предотвращение повторного образования тромба и быстрое восстановление гемодинамических нарушений.

    Использование катетер-направленной тромболитической терапии может быть показано для наложенного образования сгустка в области стеноза, пока не будет предпринято окончательное лечение обструкции.

    Альтеплаза (Activase, Cathflo Activase)

    Альтеплаза, или активатор тканевого плазминогена (tPA), оказывает влияние на фибринолитическую систему для превращения плазминогена в плазмин. Плазмин разлагает фибрин, фибриноген и прокоагулянт факторы V и VIII. Период полувыведения альтеплазы из сыворотки составляет 4-6 минут, но удлиняется, когда препарат связывается с фибрином в сгустке.

    12345 (No Ratings Yet)
    Загрузка...

    Комментарии

    *