• Дилатационная кардиомиопатия: патофизиология, причины, диагностика, лечение

    Февраль 03, 2019 Нет комментариев

    Дилатационная кардиомиопатия – это прогрессирующее заболевание сердечной мышцы, которое характеризуется расширением желудочковой камеры и сократительной дисфункцией. Правый желудочек также может быть расширенным и дисфункциональным. Дилатационная кардиомиопатия является третьей по частоте причиной сердечной недостаточности и наиболее частой причиной трансплантации сердца.

    Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка


    Дилатационная кардиомиопатия является одним из 3 традиционных классов кардиомиопатии, наряду с гипертрофической и рестриктивной кардиомиопатией. Однако классификация кардиомиопатий продолжает развиваться, основываясь на быстром развитии молекулярной генетики, а также на введении недавно описанных заболеваний.
    Существуют многочисленные причины дилатационной кардиомиопатии, одна или несколько из которых могут быть ответственны за отдельный случай заболевания. Все они изменяют нормальную мышечную функцию миокарда, что вызывает различные степени физиологической компенсации за эту неисправность.

    Степень и время развития неисправности являются переменными и не всегда совпадают с линейным выражением симптомов. Люди с кардиомиопатией могут иметь бессимптомную систолическую дисфункцию левого желудочка (ЛЖ), диастолическую дисфункцию ЛЖ или и то, и другое. Когда компенсаторные механизмы больше не могут поддерживать сердечный выброс при нормальном давлении наполнения ЛЖ, процесс заболевания выражается симптомами, которые в совокупности составляют болезненное состояние, известное как хроническая сердечная недостаточность (ХСН).

    Продолжающееся расширение желудочка и дисфункция обычно приводят к прогрессирующей сердечной недостаточности с дальнейшим снижением сократительной функции левого желудочка. Последствия включают желудочковую и наджелудочковую аритмии, нарушения проводящей системы, тромбоэмболию и внезапную смерть или смерть, связанную с сердечной недостаточностью.
    Кардиомиопатия – это сложный процесс болезни, который может поразить сердце человека любого возраста, но он особенно важен как причина заболеваемости и смертности среди стареющего населения мира.
    Нефармакологические вмешательства являются основой терапии сердечной недостаточности. Инструкция по диете натрия, ограниченная до 2 г / день, очень важна и часто может устранить необходимость в мочегонных средствах или разрешить использование уменьшенных дозировок. Ограничение жидкости дополняет диету с низким содержанием натрия. Пациенты могут быть вовлечены в реабилитацию сердца с использованием аэробных упражнений.

    Патофизиология

    Дилатационная кардиомиопатия характеризуется расширением желудочковой камеры и систолической дисфункцией с большим размером левого желудочка с незначительной гипертрофией стенки или без нее. Гипертрофию можно оценить как отношение массы левого желудочка к размеру полости; это соотношение снижается у лиц с дилатационными кардиомиопатиями.

    Увеличение оставшихся камер сердца в основном связано с недостаточностью левого желудочка, но может быть вторичным по отношению к первичному кардиомиопатическому процессу. Дилатационные кардиомиопатии связаны как с систолической, так и с диастолической дисфункцией. Снижение систолической функции является безусловно первичной аномалией из-за неблагоприятного ремоделирования миокарда, которое в конечном итоге приводит к увеличению конечных диастолических и конечных систолических объемов.
    Прогрессирующая дилатация может привести к значительной митральной и трикуспидальной регургитации, что может дополнительно уменьшить сердечный выброс и увеличить конечные систолические объемы и напряжение желудочковой стенки. В свою очередь это приводит к дальнейшему расширению и дисфункции миокарда.

    Ранняя компенсация систолической дисфункции и снижения сердечного выброса достигается за счет увеличения ударного объема, частоты сердечных сокращений или того и другого (сердечный выброс = ударный объем × частота сердечных сокращений), что также сопровождается повышением периферического сосудистого тонуса. Повышение периферического тонуса помогает поддерживать соответствующее кровяное давление. Также наблюдается увеличение скорости извлечения кислорода из ткани со сдвигом кривой диссоциации гемоглобина.

    При декомпенсации систолической сердечной недостаточности наблюдается несколько изменений в кривой давление-объем. Вся петля смещается вправо с увеличением конечного диастолического давления и конечного диастолического объема. Коронарный кровоток также может быть нарушен гипотонией и повышенным напряжением на стенке, уменьшая градиент перфузии.

    Основа для компенсации низкого сердечного выброса объясняется Законом Фрэнка-Старлинга, который гласит, что сила миокарда в конце диастолы по сравнению с концом систолы увеличивается с увеличением длины мышцы, создавая тем самым большее усилие при растяжении мышцы. Однако чрезмерное растяжение приводит к выходу из строя сократительной части миокарда.

    Эти компенсаторные механизмы притупляются у лиц с дилатационными кардиомиопатиями по сравнению с лицами с нормальной систолической функцией левого желудочка. Кроме того, эти компенсаторные механизмы приводят к дальнейшему повреждению миокарда, дисфункции и геометрическому ремоделированию (концентрическому или эксцентрическому).

    Нейрогормональная активация

    Снижение сердечного выброса с результирующим снижением перфузии органов приводит к нейрогормональной активации, включая стимуляцию адренергической нервной системы и системы ренин-ангиотензин-альдостерон. Дополнительные факторы, важные для компенсаторной нейрогормональной активации, включают высвобождение аргинина, вазопрессина и секрецию натрийуретических пептидов. Хотя эти ответы изначально являются компенсаторными, они в конечном итоге приводят к дальнейшему прогрессированию заболевания.

    Изменения в адренергической нервной системе вызывают значительное повышение уровня допамина в крови и, особенно, норэпинефрина. Повышая симпатический тонус и уменьшая парасимпатическую активность, предпринимаются попытки увеличения сердечной деятельности (бета-адренергические рецепторы) и периферического тонуса (альфа-адренергические рецепторы).

    К сожалению, длительное воздействие высоких уровней катехоламинов приводит к подавлению рецепторов в миокарде и ослаблению этого ответа. Реакция на физические упражнения в отношении циркулирующих катехоламинов также притуплена. Теоретически, повышенные уровни катехоламинов, наблюдаемые при кардиомиопатиях из-за компенсации, сами по себе могут быть кардиотоксичными и приводить к дальнейшей дисфункции. Помимо этого, стимуляция альфа-адренергических рецепторов, которая приводит к повышению тонуса периферических сосудов, увеличивает нагрузку на миокард, что может еще больше снизить сердечный выброс. Уровни циркулирующего норадреналина были обратно коррелированы с выживанием.

    Активация системы ренин-ангиотензин-альдостерон является критическим аспектом нейрогормональных изменений у лиц с ХСН. Ангиотензин II усиливает действие норадреналина за счет повышения системного сосудистого сопротивления. Это также увеличивает секрецию альдостерона, который способствует задержке натрия и воды и может способствовать фиброзу миокарда.

    Высвобождение аргинина вазопрессина из гипоталамуса контролируется как осмотическими (гипонатриемия), так и неосмотическими стимулами (к примеру, диурез, гипотензия, ангиотензин II). Аргинин вазопрессин может усиливать сужение периферических сосудов из-за вышеупомянутых механизмов. Его действия в почках уменьшают клиренс свободной воды.

    Уровни натрийуретического пептида повышены у лиц с дилатационной кардиомиопатией. Натрийуретические пептиды в организме человека включают предсердный натрийуретический пептид (ANP), мозговой натрийуретический пептид (BNP) и натрийуретический пептид С-типа. ANP в основном выделяется предсердиями (в основном правым предсердием). Растяжение правого предсердия является важным стимулом для его освобождения. Эффекты ANP включают вазодилатацию, возможное замедление роста клеток, диурез и ингибирование альдостерона. Хотя BNP был первоначально идентифицирован в ткани головного мозга (отсюда и его название), он секретируется из желудочков сердца в ответ на перегрузку объемом или давлением. В результате уровни BNP повышены у пациентов с CHF. BNP вызывает расширение сосудов и натрийурез.

    Контррегуляторные реакции на нейрогормональную активацию включают повышенное выделение простагландинов и брадикининов. Это существенно не противодействует ранее описанным компенсаторным механизмам.
    Компенсаторные механизмы организма для слабого сердца в конечном счете перегружены. Компенсация сниженного сердечного выброса не может быть поддержана без дальнейшей декомпенсации. Поэтому обоснование наиболее успешных методов лечения кардиомиопатий основано на изменении этих нейрогормональных реакций.

    Циркулирующие цитокины как медиаторы повреждения миокарда

    Фактор некроза ткани-альфа (TNF-альфа) участвует во всех формах повреждения сердца. При кардиомиопатиях TNF-альфа вовлечен в прогрессирующее ухудшение желудочковой функции, но полный механизм его действия плохо изучен. Прогрессирующее ухудшение функции ЛЖ и гибель клеток (TNF играет роль в апоптозе) участвуют в качестве некоторых механизмов TNF-альфа. Он также напрямую подавляет функцию миокарда синергетически с другими интерлейкинами.

    Повышенные уровни нескольких интерлейкинов были обнаружены у пациентов с дисфункцией левого желудочка. Показано, что интерлейкин (ИЛ) -1b угнетает функцию миокарда. Одна теория заключается в том, что повышенные уровни IL-2R у пациентов с ХСН класса IV предполагают, что Т-лимфоциты играют роль на поздних стадиях сердечной недостаточности.

    IL-6 стимулирует выработку в печени С-реактивного белка, который служит маркером воспаления. IL-6 также вовлечен в развитие гипертрофии миоцитов, и у пациентов с CHF были обнаружены повышенные уровни.

    Причины

    У дилатационной кардиомиопатии есть много причин, включая наследственные заболевания, инфекции и токсины. Системный подход к определению этиологии важен для определения наиболее эффективной стратегии лечения.

    Причины дилатационной кардиомиопатии включают следующее:

    • Наследственность

    • Вторично для других сердечно-сосудистых заболеваний: ишемия, гипертония, клапанные заболевания, тахикардия

    • Инфекционные: вирусные, риккетсиозные, бактериальные, грибковые, метазоальные, простейшие

    • Возможные инфекционные: болезнь Уиппла, болезнь Лайма

    • Метаболические: эндокринные заболевания (например, гипертиреоз, гипотиреоз, акромегалия, микседема, гипопаратиреоз, гиперпаратиреоз), сахарный диабет, электролитный дисбаланс (например, калий, фосфат, магний), феохромоцитома

    • Ревматологические заболевания / заболевания соединительной ткани: склеродермия, ревматоидный артрит, системная красная волчанка

    • Питание: дефицит тиамина (авитаминоз), дефицит белка, голодание, дефицит карнитина

    • Токсичные: лекарственные средства (например, противоопухолевые / антрациклиновые препараты, ингибиторы фактора роста эндотелия сосудов), яды, продукты питания, анестезирующие газы, тяжелые металлы, этанол

    • Коллагеновые сосудистые заболевания

    • Инфильтративный: гемохроматоз, амилоидоз, болезнь накопления гликогена

    • Гранулематозный (саркоидоз, гигантоклеточный миокардит)

    • Физические агенты: экстремальные температуры, ионизирующее излучение, поражение электрическим током, непроникающая травма грудной клетки

    • Нервно-мышечные расстройства: мышечная дистрофия (поясничный пояс, дистрофия Дюшенна, фасциокапулохимеральная), болезнь Фридрейха, миотоническая дистрофия

    • Первичная опухоль сердца (миксома)

    • старческий

    • перипартальную

    • Иммунологические: поствакцинация, сывороточная болезнь, отторжение трансплантата

    • Стресс-индуцированная кардиомиопатия

    Во многих случаях дилатационной кардиомиопатии причина остается необъяснимой. Тем не менее, некоторые идиопатические случаи могут быть вызваны невозможностью определить известные причины, такие как инфекции или токсины. Идиопатическая категория должна продолжать уменьшаться по мере поступления дополнительной информации, объясняющей патофизиологические механизмы, в частности взаимодействия между геном и окружающей средой.

     Токсины являются важной причиной. Почти треть случаев может быть результатом серьезного злоупотребления этанолом (более 90 г / день или 7-8 напитков в день) в течение более 5 лет.

    Диагностика

    Обследование больного с подозрением на кардиомиопатию может включать следующее:

    • Полный анализ крови
    • Комплексная метаболическая панель
    • Функциональные тесты щитовидной железы
    • Железные исследования
    • Биомаркеры сердца
    • Анализ натрийуретического пептида B-типа
    • Рентгенография грудной клетки
    • эхокардиография
    • Магнитно-резонансная томография (МРТ) с гадолинием
    • Электрокардиография (ЭКГ)
    • Эндокардиальная биопсия
    • Катетеризация сердца

    Кроме того, токсикологический анализ мочи используется для выявления лекарств, связанных с риском развития дилатационной кардиомиопатии, включая кокаин и метамфетамин.

    Эндомиокардиальная биопсия имеет ограниченную полезность при оценке дилатационной кардиомиопатии. Тем не менее, это может быть полезно при диагностике миокардита, заболеваний соединительной ткани и амилоидоза.

    Лечение

    Лечение дилатационной кардиомиопатии по существу такое же, как лечение хронической сердечной недостаточности (ХСН). ХСН является сложным клиническим синдромом, для которого появилось много методов лечения. Исследования биохимических изменений, которые происходят у людей с кардиомиопатиями, привели к разработке многих лекарств, предназначенных для воздействия на эти изменения. Некоторые терапевтические вмешательства лечат симптомы, а другие – факторы, влияющие на выживаемость.

    Классы лекарств, используемые для лечения кардиомиопатий, включают, помимо прочего, следующее:

    Основываясь на этом исследовании была обновлена информация о новой фармакологической терапии при сердечной недостаточности, что дает сакубитрил-валсартан показание IB-R для пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса для снижения заболеваемости. и смертность.

    • Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)

    • Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)

    • Бета-блокаторы

    • Антагонисты альдостерона

    • Сердечные гликозиды

    • Диуретики

    • Нитраты

    • вазодилататоры

    • Сакубитрил-валсартан

       

    Антикоагулянты могут быть использованы у отдельных пациентов.

    Различные хирургические варианты доступны для пациентов с невосприимчивым к медикаментозному лечению заболеванием. К ним относятся следующие:

    • Вспомогательные устройства для левого желудочка

    • Ресинхронизационная терапия сердца (бивентрикулярная стимуляция)

    • Автоматические имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы

    • Восстановление желудочков

    • Пересадка сердца

    12345 (No Ratings Yet)
    Загрузка...

    Комментарии

    *