• Расслоение сонной артерии: патофизиология, причины, диагностика, лечение

    Февраль 04, 2019 Нет комментариев

    Расслоение сонной артерии начинается с разрыва в одной из сонных артерий шеи, что позволяет крови под артериальным давлением проникать в стенку артерии и расщеплять ее слои. Результатом является либо интрамуральная гематома, либо аневризматическая дилатация, каждая из которых может быть источником микроэмболии, причем последняя также оказывает массовое воздействие на окружающие структуры.

    Расслоение сонной артерии является существенной причиной ишемического инсульта во всех возрастных группах, но это происходит чаще всего в пятом десятилетии жизни и составляет гораздо больший процент инсультов у молодых пациентов. Расслоение внутренней сонной артерии может происходить внутричерепно или внечерепно, причем последняя встречается чаще. Расслоение внутренней сонной артерии может быть вызвано серьезной или незначительной травмой или может быть спонтанным, и в этом случае генетические, семейные или наследственные нарушения могут быть этиологическими.


    Хотя на практике рассечения помечаются как спонтанные при отсутствии серьезных тупых или проникающих травм, когда они связаны с незначительной травмой механизма, они могут быть вызваны или подвержены влиянию основной артериопатии. Пациенты могут присутствовать в различных условиях, таких как травматический отсек с множественными травматическими повреждениями; кабинет врача с неспецифической болью в голове, шее или лице; или отделение неотложной помощи с частичным синдромом Хорнера.

    Сложные методы визуализации, которые улучшились за последние два десятилетия, необходимы для подтверждения наличия рассечения. Большинство ишемических церебральных симптомов возникает в результате тромбоэмболических осложнений; поэтому раннее начало антитромботического лечения обеспечивает наилучший результат.

    После постановки диагноза и лечения пациенты с расслоением сонной артерии нуждаются в регулярном наблюдении и исследованиях обеих сонных артерий. Заживление обычно занимает 3-6 месяцев, и частота встречного расслоения у этих пациентов выше, чем в общей популяции. Когда состояние диагностируется на ранней стадии, прогноз обычно хороший. Высокий индекс подозрения требуется, чтобы поставить этот сложный диагноз.

    Патофизиология

    Хотя причина расслоения внутренней сонной артерии остается неясной, механические силы (например, травма, тупое повреждение и растяжение) и лежащие в основе артериопатии (например, синдром Элерса-Данлоса IV и другие нарушения и аберрации соединительной ткани), либо по отдельности, либо в сочетании, приходится большая часть патофизиологии. Широко признано, что расслоение сонной артерии является многофакторным заболеванием.

    Расслоение сонной артерии начинается как разрыв в интиме туники или непосредственно в средах туники (возможно, происходящих из vasa vasorum). Кровь рассекается вдоль артерии, создавая интрамуральную гематому, которая приводит к тромбу, который может сузить просвет сонной артерии и стать очагом дистальной эмболизации.

    Иногда плоскость диссекции лежит между средой туники и адвентицией туники, что приводит к аневризматическому выпячиванию артериальной стенки, которое также может стать источником дистальной эмболии. Аневризматическая дилатация может также вызвать массовое воздействие на соседние структуры, такие как симпатические волокна и нижние черепные нервы. Дилатация в результате расслоения внутренней сонной артерии может быть названа истинной, а не ложной аневризмой, поскольку стенка состоит из элементов кровеносных сосудов.

    Этиология

    Причины расслоения сонной артерии включают следующее:

    • Наследственные заболевания соединительной ткани
    • Синдром Элерса-Данлоса типа IV
    • Фибромышечная дисплазия
    • Кистозный медиальный некроз
    • Синдром Марфана
    • Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек
    • Несовершенный остеогенез I типа
    • Оральные контрацептивы
    • повышенное кровяное давление
    • Манипуляция шеи или напряжение – Это может быть результатом преднамеренных манипуляций или другого напряжения, которое может возникнуть во время занятий спортом, йоги или даже, по-видимому, минимальной активности (например, рисование над головой)
    • Тупая травма от сильного удара и, казалось бы, незначительные механизмы травмы
    • Проникающая травма
    • Ношение трехточечного ремня безопасности во время автомобильной аварии
    • копчение
    • Инфекция дыхательных путей

    Частота расслоения сонной артерии в результате тупых травм (в основном, дорожно-транспортных происшествий) варьируется от менее 1% до 3%. Фактическая заболеваемость может быть выше; некоторые расслоения протекают бессимптомно или вызывают лишь незначительные преходящие симптомы и остаются недиагностированными.

    Расслоение внутренней сонной артерии является частой причиной ишемического инсульта у пациентов моложе 50 лет и составляет до 25% ишемических инсультов у пациентов молодого и среднего возраста. Средний возраст для ишемического инсульта, вторичного к расслоению внутренней сонной артерии от тупого травматического повреждения, еще моложе: 35-38 лет. Рассечение внутричерепной части внутренней сонной артерии встречается редко в любом возрасте, поскольку внутричерепная сонная артерия менее подвижна, а череп поглощает большую часть силы травмы.

    В целом, прогноз зависит от тяжести начального ишемического повреждения и степени коллатерального кровообращения. В целом, прогноз для спонтанного расслоения внутренней сонной артерии является благоприятным, примерно у 75% пациентов наблюдается хорошее выздоровление. Зарегистрированная смертность составляет менее 5%. Пациенты с диссекцией, вторичной по отношению к травме, имеют гораздо более высокую смертность при выписке.

    Заболеваемость диссекцией сонной артерии варьируется по степени тяжести от кратковременного очагового дефицита до стойкого ишемического повреждения мозга или сетчатки. Более чем у половины пациентов со спонтанной диссекцией сонной артерии развивается инсульт, хотя это может быть отсрочено на несколько часов или дней.

    Клиническая картина

    Пациенты с расслоением внутренней сонной артерии могут предъявлять неспецифические жалобы и при любых условиях. Поддержание высокого индекса подозрения на расслоение сонной артерии имеет решающее значение, когда у пациента возникают необычные очаговые неврологические жалобы, особенно если вовлечены черепные нервы и пациент перенес серьезную травму механизма, незначительный стресс механизма или прямое воздействие на шею. Неспособность рассмотреть диагноз у молодых пациентов с неврологическими симптомами является потенциальной судебно-медицинской ошибкой.

    В случаях травмы с сильным воздействием, история гиперэкстензии шейки матки, сгибание или ротация должны предупредить врача о возможности расслоения. У пациентов с множественными травматическими повреждениями появление этих неспецифических симптомов может быть отсрочено на 1-5 дней после травмы.

    Даже у пациентов с, казалось бы, незначительной травмой может развиться рассечение внутренней сонной артерии. Симптомы могут варьироваться от головной боли до гемипареза. Следует искать преципитирующие события, которые могут включать манипуляции с хиропрактикой, йогу, гимнастику, спортивные травмы (включая прямое воздействие высокоскоростного мяча или другое прямое воздействие на шею), окраску над головой, кашель или чихание.

    Типичные симптомы представлены следующим образом:

    • Головная боль, включая шею и лицевую боль. Это может быть постоянной, мгновенной, постепенной, пульсирующей или острой
    • Преходящая эпизодическая слепота (amaurosis fugax) – это вызвано уменьшением притока крови к сетчатке
    • Птоз с миозом (частичный синдром Хорнера) – обычно это болезненно, когда вызвано расслоением внутренней сонной артерии
    • Отек шеи
    • Пульсирующий шум в ушах – это может произойти у 25% пациентов с расслоением внутренней сонной артерии
    • Снижение вкусовых ощущений (гипогевсия)
    • Очаговая слабость
    • Симптомы мигрени (например, мерцающая скотома, которая слабо определяется как временное нарушение поля зрения в виде мерцающих или световых дуг)

    Боль является начальным симптомом спонтанной диссекции внутренней сонной артерии, представленной врачу. Головная боль (включая шею и лицевую боль) обычно описывается как постоянная и сильная и обычно ипсилатеральная к рассеченной артерии. Это обычно предшествует церебральному ишемическому событию, в отличие от головной боли, связанной с ударом, который обычно следует или сопровождает ишемическое событие. Рецидив боли в шее предполагает расширение или рецидив расслоения.

    Односторонняя лицевая или орбитальная боль также распространена, и 25% пациентов имеют изолированную ипсилатеральную боль в шее. Кластероподобная головная боль с болью в центре глаза или вокруг него была описана в случае спонтанного расслоения внутренней сонной артерии.

    Гипогеузия, или снижение вкусовых ощущений, также может быть симптомом.

    Менее чем у половины пациентов с диссекцией сонной артерии может развиться односторонний окулосимпатический паралич (частичный синдром Хорнера), и эти пациенты будут испытывать миоз, нарушение зрения и легкий птоз, которые могут быть не обнаружены клинически. Изолированная временная потеря зрения также может представлять собой жалобу. Необратимая слепота от ишемического повреждения зрительного нерва встречается редко. Целых 20% пациентов могут иметь ишемический инсульт без каких-либо признаков.

    Физичекальное обследование

    В условиях сильной травмы история может быть недоступна; следовательно, важно идентифицировать физические признаки, указывающие на возможное рассечение внутренней сонной артерии. Кроме того, признаки могут быть замаскированы у пациентов с сопутствующей травмой головы, комой или множественными травматическими повреждениями, что делает необходимым тщательное обследование.

    Признаки, которые следует искать при постановке диагноза расслоения внутренней сонной артерии, включают следующие:
    • Очаговый неврологический дефицит и выраженный инсульт, возникающий от нескольких часов до нескольких дней после травмы. Они могут присутствовать у 93% пациентов на момент диагностики расслоения внутренней сонной артерии, вторичного к тяжелой тупой травме.
    • односторонний парез
    • Окулосимпатический паралич (частичный синдром Хорнера; птоз с миозом) – может присутствовать менее чем у 50% пациентов; когда сопровождается ипсилатеральной болью и ишемией сетчатки, это говорит о расслоении внутренней сонной артерии
    • Паралич черепно-мозгового нерва – может наблюдаться у 12% пациентов, причем нижние черепные нервы поражаются чаще, чем лицевой, тройничный и глазодвигательный нервы
    • Цервикальный отруб
    • Цервикоторакальный знак ремня безопасности (экхимоз шеи и груди) – это увеличивает частоту цереброваскулярных травм (внутренних сонных или позвоночных артерий) до 3%
    • Гематома шеи или экхимоз
    • Повреждения шейного отдела позвоночника, травмы челюстно-лицевой области или переломы основания черепа
    • Массивное носовое кровотечение
    • Свидетельство о висящей травме или травме удушения

    Термин «частичный синдром Хорнера»  используется для паралича окулосимпатического расстройства, поскольку ангидроз отсутствует. Симпатические волокна, иннервирующие потовые железы лица, анатомически расположены на внешней, а не на внутренней сонной артерии; таким образом, ангидроз не обнаруживается в условиях внутренней диссекции сонной артерии.

    Диагностика

    Если диагноз самопроизвольной диссекции внутренней сонной артерии находится на рассмотрении, лабораторные исследования в значительной степени не имеют значения для диагностических целей. Однако, если планируется компьютерная томография (КТ) с усилением контраста или артериография, целесообразно получить базовую концентрацию креатинина. Если планируется операция, необходимо получить группу крови пациента, общий анализ крови и профиль коагуляции (включая время протромбина и время активированного частичного тромбопластина).

    Базовые исследования коагуляции могут быть уместными в определенных условиях до начала антикоагулянтной терапии или в тех случаях, когда пациент уже принимает антикоагулянт во время выявления расслоения.
    Магнитно-резонансная ангиография, возможно, уже заменила обычную ангиографию для диагностики расслоения внутренней сонной артерии. Некоторые учреждения используют его в качестве первого и единственного метода визуализации при подозрении на расслоение сонной артерии.

    Магнитно-резонансная томография (МРТ) с насыщением жировых отложений может показать наличие внутриутробной крови, патологический признак диссекции, и расширение фрески, что подтверждает диагноз диссекции сонной артерии. Эти данные визуализируются в виде полулунной гиперинтенсивности (гематомы в стенке), частично окружающей циркулярный гипоинтенсивный сигнал (остаточный просвет).

    Лечение

    Иммобилизация шейного отдела позвоночника, которая обычно уместна, должна проводиться при любой серьезной травматической травме, которая может быть связана с шеей.

    Пациенты с расслоением внутренней сонной артерии могут поступать в отделение неотложной помощи  различными способами и с различными неспецифическими жалобами, но во всех случаях врач скорой помощи должен поддерживать высокий индекс подозрений. Если расслоение внутренней сонной артерии включено в дифференциальный диагноз, возможность следует использовать до тех пор, пока она не будет исключена клинически.

    В зависимости от вероятности расслоения, характеристик пациента, неврологического статуса и гемодинамической стабильности, медицинское лечение может происходить во время диагностического процесса или после постановки диагноза. Как и во всех решениях по оказанию медицинской помощи, преимущества лечения должны быть тщательно взвешены с учетом рисков. Вклад эндоваскулярных и хирургических консультантов должен облегчить принятие управленческих решений.

    Начальная компьютерная томография головы обычно оправдана, в зависимости от представления пациента. Если сканирование дает отрицательные результаты или результаты не коррелируют с симптомами и признаками пациента, за ним должна следовать более определенная методика визуализации, такая как магнитно-резонансная ангиография, КТ-ангиография или обычная ангиография.

    Фармакологическая, эндоваскулярная и хирургическая терапия

    Не существует единого мнения относительно оптимального управления расслоением внутренней сонной артерии, но выбор между медицинскими, эндоваскулярными и хирургическими вариантами может зависеть от типа повреждения, анатомического расположения, механизма повреждения, сопутствующих повреждений и сопутствующей патологии условия. Следовательно, после постановки диагноза следует определить соотношение антитромботической терапии к риску и выгоде, особенно в случаях сильной травмы, а также получить консультации по сосудистой хирургии или интервенционной радиологии.

    Антикоагулянтную терапию следует начинать при обнаружении тромба. Антикоагуляция внутривенным (IV) гепарином с последующим приемом варфарина обычно считается адекватным медицинским лечением для предотвращения тромбоэмболических осложнений. Не следует начинать антикоагуляцию у пациентов с травмами, не исключив сначала внутричерепного кровоизлияния и внекраниальных источников кровоизлияния.
    Антиагрегантная терапия также использовалась одна, особенно когда противопоказана системная антикоагуляция. Не начинать антикоагулянтную или антитромбоцитарную терапию у беременных без консультации с акушером.

    Кандидаты на ангиопластику и установку стента включают пациентов с персистирующими ишемическими симптомами, несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию, пациентов с противопоказаниями к антикоагулянтной терапии, пациентов с ятрогенной диссекцией, развивающейся во время внутрисосудистой процедуры, и пациентов со значительно нарушенным церебральным кровотоком.

    Хирургия играет ограниченную роль в лечении диссекции сонной артерии. Обычные осложнения, связанные с хирургическими или эндоваскулярными процедурами, могут возникать, если такие процедуры применяются при раннем лечении диссекции.
    Тем не менее, обзорное исследование литературы, показало, что у отдельных пациентов можно эффективно управлять рассечением внутренней сонной артерии с помощью стентирования или ангиопластики, поддерживаемой стент-графтом. В обзор вошли 201 пациент, перенесший травматическое, спонтанное или ятрогенное расслоение внутренней сонной артерии. Эндоваскулярное лечение этих пациентов имело технический успех в 99,1% случаев, при этом не сообщалось о смертности, связанной с процедурой.
    В периоперационном периоде общая частота основных сердечно-сосудистых событий в этом обзоре составляла 4%, а в послеоперационном периоде в течение 16,5-месячного периода наблюдения частота гиперплазии интимы, рестеноза или окклюзии в стенте составила 3,3%. В течение периода наблюдения в среднем 20,9 месяцев рецидивирующая транзиторная ишемическая атака на территории обработанного сосуда наблюдалась только у 2,1% пациентов.
    Стентирование сонной артерии является безопасным и эффективным. У всех пациентов развертывание стента немедленно восстанавливало кровоток в истинном просвете внутренней сонной артерии. Полное разрешение клинических симптомов наблюдалось у 14 пациентов (78%), частичное улучшение у двух (11%) и сохранение неврологического дефицита только у двух.

    Фармакологическое лечение

    Целью медицинского лечения антитромботическими агентами является предотвращение прогрессирующего неврологического дефицита. Антиагрегантная терапия и антикоагулянтная терапия применялись как индивидуально, так и в комбинации, причем антиагрегантная терапия рекомендуется для большинства пациентов с расслоением.
    12345 (No Ratings Yet)
    Загрузка...

    Комментарии

    *