• Острый перикардит: анатомия, патофизиология, причины, симптомы, лечение

    Февраль 04, 2019 Нет комментариев

    Острый перикардит – это воспаление перикарда, характеризующееся болью в груди, трением в перикарде и серийными изменениями ЭКГ. Перикардит и тампонады сердца включают потенциальное пространство, окружающее сердце или перикард;

    Перикардит является одной из причин накопления жидкости в этом потенциальном пространстве, а тампонада сердца является гемодинамическим результатом накопления жидкости. Первый и последний этап изменений ЭКГ виден на изображениях ниже.


    Стадия 1 электрокардиографических изменений у больного с острым перикардитом.

    Стадия 1 электрокардиографических изменений у больного с острым перикардитом.

    Анатомия

    Перикард (перикардиальный комплекс) служит защитным барьером от распространения инфекции или воспаления от соседних структур. Он состоит из париетального перикарда (наружный фиброзный слой) и висцерального перикарда (внутренняя серозная мембрана, состоящая из одного слоя мезотелиальных клеток).

    Волокнистый перикард представляет собой жесткий наружный мешочек в форме колбы с прикреплениями к диафрагме, грудине и реберному хрящу. Висцеральный перикард тонкий, прилегающий к поверхности сердца и прикрепленный к эпикардиальному жиру; это отражается на себе, чтобы сформировать париетальный перикард.

    Перикард обычно содержит до 20-50 мл ультрафильтрата плазмы. Приблизительно 90-120 мл дополнительной перикардиальной жидкости может быстро накапливаться в перикарде без повышения давления. Способность предсердий и желудочков заполняться механически нарушается при дальнейшем накоплении жидкости, что может привести к значительному увеличению давления в перикарде, вызывая уменьшение ударного объема, снижение сердечного выброса и гипотонию (физиология тампонады сердца).

    Скорость накопления жидкости влияет на гемодинамический эффект. При медленном накоплении жидкости перикард успевает растянуться и приспособиться к увеличению жидкости, так что гемодинамический компромисс не наступает. Дренирование перикарда происходит через грудной проток и правый лимфатический проток в правое плевральное пространство.

    Патофизиология

    Перикардиальная физиология включает в себя 3 основные функции.

    Во-первых, благодаря своей механической функции перикард повышает сердечную эффективность, ограничивая острое расширение сердца, поддерживая согласованность желудочков с сохранением кривой Старлинга и распределяя гидростатические силы.

    Перикард также создает закрытую камеру с давлением ниже атмосферного, что способствует заполнению предсердий и понижает трансмуральное давление сердца.

    Во-вторых, благодаря своей мембранной функции перикард защищает сердце, уменьшая внешнее трение и действуя как барьер против распространения инфекции и злокачественных новообразований.

    В-третьих, благодаря своей связочной функции перикард анатомически фиксирует сердце.

    В большинстве случаев острого перикардита перикард остро воспален и имеет инфильтрацию полиморфно-ядерных лейкоцитов и перикардиальную васкуляризацию. Часто перикард проявляет фибринозную реакцию с экссудатами и спаками. В перикарде может развиться серозный или геморрагический выпот. Гранулематозный перикардит возникает при туберкулезе, грибковых инфекциях, ревматоидном артрите и саркоидозе.

    Считается, что уремический перикардит является следствием воспаления висцерального и париетального слоев перикарда метаболическими токсинами, которые накапливаются в организме вследствие почечной недостаточности. Однако могут быть и другие факторы, потому что перикардит также может возникать у пациентов с хронической почечной недостаточностью, которые уже получают диализную терапию.

    Признаки и симптомы

    Боль в груди является основным симптомом перикардита, обычно прекардиального или загрудинного, с обращением к трапециевидному гребню, шее, левому плечу или руке. Общие сопутствующие признаки и симптомы включают низкую степень перемежающейся лихорадки, одышку / тахипноэ (частая жалоба и может быть серьезной, с миокардитом, перикардитом и тампонадой сердца), кашлем и дисфагией. При туберкулезном перикардите обычно отмечаются лихорадка, ночные поты и потеря веса (80%).

    Конкретные причины перикардита включают следующее:

    • Идиопатические причины

    • Инфекционные заболевания, такие как вирусные, бактериальные и туберкулезные инфекции.

    • Воспалительные заболевания, такие как РА, СКВ, склеродермия и ревматизм

    • Метаболические нарушения, такие как почечная недостаточность и гипотиреоз

    • Сердечно-сосудистые нарушения, такие как острый инфаркт миокарда, синдром Дресслера и расслоение аорты

    • Разные причины, такие как ятрогенные, новообразования, лекарства, облучение, саркоидоз, сердечно-сосудистые процедуры и травмы.

    Причины

    Основная причина перикардита может быть заразной или неинфекционной.

    Этот раздел сначала кратко обсудит острый перикардит, хронический перикардит и тампонаду сердца; Затем будут кратко рассмотрены несколько конкретных субъектов, вызывающих перикардит.

    Острый перикардит

    Серозный перикардит обычно вызывается неинфекционным воспалением, таким как ревматоидный артрит (РА) и системная красная волчанка (СКВ). Волокнистые спайки встречаются редко.

    Фиброзный и серофибринозный перикардит представляют собой один и тот же основной процесс и являются наиболее частым типом перикардита. Распространенные причины включают острый инфаркт миокарда (ИМ), постинфаркт (включая синдром Дресслера), уремию, радиацию, РА, СКВ и травму. Тяжелые инфекции могут также вызвать фибринозную реакцию, как и обычные операции на сердце.
    Гнойный перикардит, вызванный возбудителями, может возникнуть в результате прямого вытяжения, гематогенного посева, лимфатического растяжения или при непосредственном введении во время кардиотомии. Иммуносупрессия облегчает это состояние. Клинические признаки включают лихорадку, озноб и резкие температуры. Констриктивный перикардит является серьезным потенциальным осложнением.
    Геморрагический перикардит включает кровь, смешанную с фибринозным или гнойным выпотом, и он чаще всего вызывается туберкулезом или прямой инвазией опухоли. Это состояние также может возникать при тяжелых бактериальных инфекциях или у пациентов с кровоточащим диатезом. Геморрагический перикардит часто встречается после операций на сердце или травмы и может вызывать тампонаду. Клиническое значение сходно с гнойным перикардитом.
    Пока не доказано обратное, казеоз в пределах перикардиального мешка имеет туберкулезное происхождение. Необработанный казеозный перикардит является наиболее распространенным предшественником хронического констриктивного перикардита фиброкальцифической природы.

    Хронический перикардит

    Адгезивный медиастиноперикардит – это реакция, которая обычно следует за гнойным или казеозным перикардитом, операцией на сердце или облучением. Это состояние редко вызывается простым фибринозным экссудатом. Перикардиальное потенциальное пространство стирается, и происходит прилипание наружной поверхности париетального слоя к окружающим структурам. Клинически может наблюдаться систолическое сокращение грудной клетки и диафрагмы, а также парадокс пульса. Увеличенная рабочая нагрузка может вызвать массивную гипертрофию и дилатацию сердца, которые могут имитировать идиопатическую кардиомиопатию.

    Констриктивный перикардит обычно вызывается гнойным, казеозным или геморрагическим перикардитом. Сердце может покрыться слоем рубца или кальцификации (concretio cordis) толщиной от 0,5 см до 1 см, напоминающим гипсовую форму. Вопреки клиническим данным при адгезивном медиастиноперикардите, сердце не может стать гипертрофированным или расширяться из-за недостатка места.

    Сужающийся перикардит является редким осложнением острого вирусного или идиопатического перикардита (<0,5%). Однако, это, кажется, сравнительно часто для определенных этиологий, особенно бактериальных.

    Тампонада сердца

    Тампонада чаще встречается у пациентов со злокачественным перикардитом. Высыпания, вызванные опухолями, часто переходят в тампонаду, вызывая кровотечение в перикарде. Кровь накапливается быстрее, чем транссудат или экссудат, и чаще вызывает тампонаду.

    Выявление любой перикардиальной жидкости в условиях проникающего повреждения грудной клетки или верхней части живота требует агрессивной реанимации; могут произойти проникающие сердечные травмы с гемоперикардом в качестве наиболее распространенной особенности. При остром массивном гемоперикарде времени недостаточно для дефибрирования. Кроветворный орган организуется и может частично сгуститься, что приводит к перикардиальной гематоме. Гематома может казаться эхогенной, а не свободной от эха.

    Потенциальные источники ятрогенной перфорации сердца включают расположение центральной линии, введение кардиостимулятора, катетеризацию сердца, биопсию грудного мозга и перикардиоцентез. Правое предсердие является наиболее распространенным местом перфорации от размещения катетера. Перфорация, а также прямое введение жидкости в катетер может вызвать тампонаду. Фактически, задержка тампонады от нескольких часов до нескольких дней произошла из-за неправильного размещения катетера.

    В одном из случаев заболевания тампонаду описывали как первое проявление дерматополимиозита.

    Конкретные причины перикардита включают следующие и кратко рассматриваются ниже:

    • Идиопатические причины

    • Инфекционные заболевания, такие как вирусные, бактериальные и туберкулезные инфекции.

    • Воспалительные заболевания, такие как РА, СКВ, склеродермия и ревматизм

    • Метаболические нарушения, такие как почечная недостаточность, гипотиреоз и гиперхолестеринемия

    • Сердечно-сосудистые нарушения, такие как острый инфаркт миокарда, синдром Дресслера и расслоение аорты

    • Разные причины, такие как ятрогенные, новообразования, лекарства, облучение, саркоидоз, сердечно-сосудистые процедуры и травмы.

    Идиопатические причины

    От 26% до 86% случаев острого перикардита носят идиопатический характер. Клинические особенности не отличают идиопатические случаи от вирусного перикардита. Вполне вероятно, что большинство идиопатических случаев – это не диагностированные вирусные инфекции. Сезонные пики случаются весной и осенью.

    Хронический идиопатический перикардит определяется как выпот перикарда, который сохраняется более 3 месяцев без какой-либо явной этиологии. Перикардиоцентез один приводит к разрешению крупных выпотов; Однако повторение является распространенным явлением.

    Вирусная инфекция

    Вирусная инфекция является наиболее частой причиной острого перикардита и составляет 1-10% случаев. Заболевание обычно представляет собой короткое самоограниченное заболевание, которое длится 1-3 недели и может проявляться в виде сезонных эпидемий, особенно вируса Коксаки В и гриппа.

    Причинные вирусы включают вирус Коксаки B, эховирус, аденовирусы, вирусы гриппа A и B, энтеровирус, вирус эпидемического паротита, вирус Эпштейна-Барр, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), вирус простого герпеса (HSV) тип 1, вирус ветряной оспы VZV), вирус кори, вирус парагриппа (PIV) типа 2 и респираторно-синцитиальный вирус (RSV), цитомегаловирус (CMV) и вирусы гепатита A, B и C (HAV, HBV, HCV, соответственно).
    Пациенты могут иметь связанный миокардит. Перикардиальное поражение часто встречается у людей с ВИЧ, но обычно это бессимптомный перикардиальный выпот небольшого объема. У лиц с прогрессирующей ВИЧ-инфекцией чаще развивается перикардиальное поражение, причем в одном исследовании отмечалось правильное предсердное сжатие в 5% случаев с распространенной ВИЧ-инфекцией. Симптоматический перикардит встречается менее чем в 1% случаев, связанных с ВИЧ, и его этиология может включать обычные причины, оппортунистическую инфекцию, саркому Капоши и ВИЧ.

    Бактериальная инфекция

    Бактериальные инфекции составляют 1-8% случаев перикардита и являются следствием прямого легочного расширения, гематогенного распространения, абсцесса миокарда или эндокардита, проникающего повреждения стенки грудной клетки в результате травмы или операции или субдиафрагмального гнойного поражения. Гнойный перикардит может возникнуть в результате предыдущего асептического перикардита, и у большого процента пациентов развивается констриктивный перикардит.

    Выделенные организмы включают грамположительные виды, такие как Streptococcus pneumoniae и другие виды Streptococcus и Staphylococcus . 11 ]Отдельные грамотрицательные виды включают Proteus, Escherichia coli, Pseudomonas, Klebsiella, Salmonella, Shigella, Neisseria meningitidis и Haemophilus influenzae.

    Менее распространенные организмы включают Legionella, Nocardia , Actinobacillus, Rickettsia , Borrelia burgdorferi (Lyme borreliosis), Listeria , Leptospira , Chlamydophila psittaci и Treponema pallidum (сифилис).

    Анаэробы также были выделены у 40% пациентов в обзорах педиатрической популяции.
    Раньше пневмококк был преобладающим организмом. Однако в эпоху антибиотиков стафилококковые и грамотрицательные виды стали более распространенными. Большинство случаев в настоящее время связаны с грудной хирургией, заболеваниями почек и иммуносупрессией.

    Туберкулезная инфекция

    Туберкулез составляет 4% случаев и должен рассматриваться во всех случаях перикардита без быстрого течения, особенно в группах высокого риска, таких как пожилые пациенты в домах престарелых и лица с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД). Примерно у 50% больных развивается констриктивный перикардит.

    Грибковая и паразитарная инфекция

    Грибковые организмы, которые могут вызывать острый перикардит, включают гистоплазму, Blastomyces, Coccidioides, Aspergillus и Candida . Паразитические организмы включают Entamoeba, Echinococcus и Toxoplasma.

    Уремия

    Считается, что уремический перикардит является следствием воспаления висцерального и париетального слоев перикарда метаболическими токсинами, которые накапливаются в организме вследствие почечной недостаточности. Однако могут быть и другие факторы, потому что перикардит также может возникать у пациентов с хронической почечной недостаточностью, которые уже получают диализную терапию.

    Предполагаемые токсины, предположительно способствующие ускорению уремического перикардита при их накоплении, плохо охарактеризованы, но они могут включать мочевину, креатинин, метилгуанидин, гуанидиноацетат, паратиреоидный гормон, бета2-микроглобулин, мочевую кислоту и другие. Более одного токсина, по-видимому, могут быть вовлечены, хотя значительная полемика окружает эту точку.
    Точные патогенетические изменения, вызванные этими токсинами при возникновении уремического перикардита, не выяснены, хотя существует грубая корреляция со степенью и продолжительностью  азотемии; уровень азота мочевины в крови обычно превышает 60 мг / дл (22 ммоль / л). Уремический перикардит может быть связан с геморрагическим или серозным выпотом, хотя существует значительное совпадение. Геморрагические выпоты встречаются чаще и частично являются результатом уремии, вызванной дисфункцией тромбоцитов.

    Некоторые авторы различают 2 типа перикардита у пациентов с почечной недостаточностью. Одним из типов является уремический перикардит, который встречается у пациентов с уремией, которые никогда не получали диализ. Другим типом является перикардит, связанный с диализом, который встречается у пациентов, которые уже получают диализ. В последнем случае, как правило, может быть неадекватный диализ, потому что агрессивный диализ часто приводит к разрешению. Другие причины перикардита, связанного с диализом, могут включать перегрузку объемом и  бактериальные или вирусные инфекции.

    В обсервационном исследовании, в котором использовались данные 88 пациентов с поддерживающим гемодиализом, исследователи обнаружили, что интенсивный диализ является наиболее эффективным методом лечения перикардита, связанного с диализом, у пациентов, находящихся на диализе и страдающих диабетом. После усиления гемодиализа перикардит улучшился у 85,1% пациентов с диабетом и у 82,9% пациентов без диабета. Среди пациентов с диабетом 85,1% выжили без рецидива перикардита, 4,3% выжили, но перенесли рецидив, и 10,6% умерли, с аналогичными результатами, зарегистрированными в группе без диабета (87,8%, 4,9% и 7,3% соответственно).

    Ревматоидный артрит

    Перикардит встречается преимущественно у мужчин с сильно деструктивным и узелковым РА. Перикардиальное вовлечение обычно клинически не проявляется, с диагнозом, поставленным только у 2% взрослых и 6% подростков с РА. Редко перикардит предшествует возникновению РА. Исследования вскрытия показывают распространенность перикардита 11-50%.

    Системная красная волчанка, склеродермия, саркоидоз

    Клинически очевидный перикардит был зарегистрирован у 25% пациентов с СКВ и обычно возникает при вспышках волчанки, но это может быть проявлением проявления. Вскрытие показало вовлечение перикарда у 62% больных волчанкой.

    Перикардит выявляется у 5-10% пациентов со склеродермией, с 70% распространенностью вскрытия. Перикардиальные выпоты возникают у 40% пациентов со склеродермией и могут быть вызваны склеродермией, недостаточностью миокарда (рестриктивная кардиомиопатия) и почечной недостаточностью. Ограничительная кардиомиопатия и сужение перикарда могут сосуществовать. Обычно возникают легочная гипертензия, правосторонняя сердечная недостаточность и систолическая дисфункция.
    Саркоидоз может привести к перикардиту, но это состояние редко вызывает тампонаду сердца или констриктивный перикардит

    Ревматическая лихорадка

    Перикардит у пациентов с ревматизмом чаще встречается в низших социально-экономических группах и у детей, часто сопровождая эндокардит и миокардит, с худшим прогнозом. Рассматривайте ревматизм как этиологию у любого ребенка с перикардитом. Тем не менее, это заболевание не является очевидной причиной сужения перикардита.

    У взрослых перикардит может не возникать при поражении миокарда или клапанов, и это связано с лучшим прогнозом. Перикардит обычно появляется через 7-10 дней после начала лихорадки и артрита. Часто результаты электрокардиографии (ЭКГ) 1-й стадии отсутствуют.

    Другие воспалительные состояния

    Следующие состояния могут также вызвать острый перикардит:

    • Синдром Шегрена

    • Смешанная болезнь соединительной ткани

    • Синдром Рейтера

    • Анкилозирующий спондилоартрит

    • Воспалительное заболевание кишечника

    • Вегенер гранулематоз

    • Васкулит (например, гигантоклеточный артериит, полиартериит)

    • полимиозит

    • Синдром Бехчета

    • Болезнь Уиппла

    • Семейная средиземноморская лихорадка

    • Сывороточная болезнь

    Почечная недостаточность

    Ричард Брайт описал уремический перикардит в 1836 году. После этого классического описания это частое осложнение хронической почечной недостаточности превратилось из зловещего события, предвещающего терминальные стадии заболевания, в событие, которое при раннем лечении, вероятно, будет иметь хороший результат. Кроме того, достижения в технологии диализа с ранним и своевременным лечением хронической почечной недостаточности значительно сократили распространенность уремического перикардита. Уремический перикардит встречается у 6-10% пациентов с острой или хронической почечной недостаточностью, и он по-прежнему связан со значительной заболеваемостью и случайной смертностью.

    Почечная недостаточность составляет примерно 12% случаев перикардита. В эпоху преддиализа перикардит развился у 35-50% пациентов с уремией, у которых была хроническая почечная недостаточность, и реже у пациентов с острой почечной недостаточностью. Смерть часто сопровождалась через несколько недель. При диализе частота заболеваемости перикардитом составляет менее 10%; однако это состояние возникает после начала диализа в 8-12% случаев.

    Бессимптомные перикардиальные выпоты могут возникать у 36-62% пациентов с уремией, которым требуется диализ; Эти выпоты часто бывают небольшими или умеренными по размеру и могут возникать вследствие перегрузки объемом. Перикардитные выпоты могут привести к значительным гемодинамическим осложнениям во время рутинного диализа. Кроме того, наличие большого выпота в перикарде, который сохраняется более 10 дней после интенсивного диализа, имеет высокую вероятность возникновения тампонады.

    Гипотиреоз

    Гипотиреоз составляет до 4% случаев перикардита. На самом деле, поражение миокарда является распространенным явлением, а поражение перикарда обычно происходит при тяжелом гипотиреозе. У пациентов могут развиться крупные перикардиальные выпоты, но у них редко развивается тампонада.

    Холестериновый перикардит

    Перикардит холестерина, также называемый перикардитом золотистой краски, является осложнением хронического перикардиального выпота, усугубляемого кристаллами холестерина. Это обычно приводит к большим выпотам, которые не являются гемодинамически важными, и развитие сужения редко. Гранулематозный перикардит был вовлечен в некоторых случаях.

    Инфаркт миокарда

    После трансмурального инфаркта фибринозный перикардиальный экссудат появляется в течение 24 часов, начинает организовываться через 4-8 дней и завершается через 4 недели. Перикардиальная боль возникает реже, чем трение при трении, которое часто выявляется на второй или третий день после острого ИМ, но может быть слышно в течение 24 часов и даже в течение 10 дней.

    До тромболитической терапии инфаркт-ассоциированный перикардит колеблется от 7% до 23% случаев. При вскрытии в одном исследовании было отмечено, что почти все пациенты имели локализованный фибринозный перикардит, перекрывающий область инфаркта. При тромболитической терапии и прямой инфарктной ангиопластике частота развития пост-ИМ-ассоциированного перикардита снизилась до 5-8%.

    В целом, поражение перикарда указывает на больший инфаркт, большую частоту дисфункции левого желудочка и большую смертность. Перикардит обычно заживает без последствий; могут произойти выпоты, но они редко приводят к тампонаде.

    Синдром дресслера

    Синдром Дресслера в настоящее время считается редким. Когда возникает перикардит, связанный с синдромом Дреслера, он обычно наблюдается через 2-3 недели после инфаркта миокарда. Первоначально синдром был описан у 4% пациентов с острым инфарктом миокарда. Более поздние исследования показали гораздо меньшую заболеваемость. Синдром Дресслера редко описывается с легочной эмболией.

    Этот синдром может быть уникальным аутоиммунно-опосредованным явлением для антигенов миокарда или просто нераспознанным перикардитом после ИМ. У пациентов могут развиться легочные инфильтраты и большие перикардиальные выпоты.

    Из-за риска развития геморрагического перикардита антикоагулянтная терапия должна быть прекращена у пациентов с синдромом Дресслера.

    Расслоение аорты и кардиомиопатия Такоцубо

    Расслоение аорты составляет 1% случаев острого перикардита, особенно в случаях с кровоизлиянием в перикард.

    Такоцубо кардиомиопатия – это преходящий сердечный синдром, который включает в себя апикальный ацидоз левого желудочка и имитирует острый коронарный синдром.

    Новообразование

    Злокачественные новообразования составляют 5-17% случаев перикардита; у пациентов с острым перикардитом или выпотом перикарда у 4-7% имеется неожиданное злокачественное новообразование. Первичное новообразование сердца и перикарда встречается редко; большинство случаев новообразований, связанных с перикардитом, являются результатом метастатической болезни. Исследования вскрытия отмечают, что примерно у 10% пациентов с раком развивается поражение сердца, и это часто клинически бесшумно. Неопластические клетки достигают перикарда через кровоток, через лимфатическую систему или через локальный рост.

    Неопластическая болезнь, особенно распространенная болезнь, является наиболее частой причиной тампонады в больнице. Иногда опухоль охватывает сердце и вызывает констриктивный перикардит, а не тампонаду.

    Перикардиальная мезотелиома и ангиосаркома представляют собой смертельные злокачественные новообразования с агрессивным локальным распространением, которые плохо поддаются лечению. Младенцы и дети могут присутствовать с тератомой в перикардиальном пространстве. Они часто могут быть успешно удалены.

    Рак легких, включая аденокарциному, плоскоклеточный и мелкоклеточный рак, составляет приблизительно 33% случаев; рак молочной железы составляет 25%; лейкемия и лимфома, в том числе ходжкинская и неходжкинская, составляют 15% случаев; и злокачественная меланома составляет еще 5%. Почти все другие злокачественные новообразования, кроме первичного мозга, составляют остальную часть случаев. Саркома Капоши также стала более заметной причиной опухолевых заболеваний в связи с эпидемией СПИДа.

    Лечение

    Должен быть обеспечен кислород и сердечный монитор. Исключите другие опасные для жизни причины боли в груди, такие как инфаркт миокарда (ИМ) или расслоение аорты. Оценить на наличие признаков гемодинамической нестабильности.

    Подумайте, безопасно ли дальнейшее лечение в амбулаторных условиях. В одном исследовании лихорадка более 100,4 ° F (38 ° C), подострое начало, иммуносупрессия, травма, пероральная антикоагулянтная терапия, неэффективность лечения аспирином или нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), миоперикардит, тяжелый перикардиальный выпот и тампонада сердца были обозначены как плохие прогностические предикторы. Больные без этих факторов лечились амбулаторно без серьезных осложнений после среднего периода наблюдения 38 месяцев. Подобные плохие прогностические показатели были отмечены в более недавнем систематическом обзоре (лихорадка более 100,4 ° F [38 ° C], подострое начало, неудачная терапия НПВП, большой выпот перикарда или тампонада). 

    Следует избегать приема НПВП и кортикостероидов при остром перикардите, потому что они могут мешать заживлению желудочков, ремоделированию или обоим.

    В случаях осложненного перикардита терапия, направленная на воспаление слизистой оболочки, может привести к более длительной ремиссии и разрешению.

    Больным может потребоваться перевод в больницу, в которой доступны гемодиализ и кардиоторакальная хирургия.

    12345 (No Ratings Yet)
    Загрузка...

    Комментарии

    *