• Постперикардиотомный синдром: патофизиология, причины, симптомы, лечение

    Февраль 04, 2019 Нет комментариев

    Синдром постперикардиотомии (ППС) – это лихорадочное заболевание, вторичное к воспалительной реакции с участием плевры и перикарда. Чаще встречается у пациентов, которым была сделана операция по вскрытию перикарда (предполагаемая частота варьируется от 2% до 30% этих пациентов). Однако синдром постперикардиотомии также был описан после инфаркта миокарда (синдром Дресслера) и как необычное осложнение после чрескожных процедур, таких как имплантация коронарного стента, после имплантации эпикардиальных отведений водителя ритма и трансвенозные отведения водителя ритма и после тупой травмы, колотые раны, и прокол сердца.

    Синдром перикарда часто сопровождает синдром и может развиться в раннюю или позднюю послеоперационную тампонаду сердца и даже рецидивирующую тампонаду сердца. Синдром также характеризуется болью в перикарде или плеврите, трением трения, выпотами плевры, пневмонитом, а также аномальными результатами ЭКГ и рентгенографии.


    ППС обычно происходит в виде одного эпизода; однако это может повториться спустя годы. Это редко встречается у пациентов младше 2 лет, но частота возрастает у детей и взрослых до целых 30%. Это чаще встречается после восстановления тетралогии Фалло, восстановления дефектов межпредсердной и желудочковой перегородки и после трансплантации сердца.

    Важно, чтобы врачи диагностировали и адекватно лечили ППС, а также распознавали и лечили надвигающуюся или манифестирующую тампонаду сердца.

    Патофизиология

    Синдром постперикардиотомии часто связан с развитием антител против сердца, что приводит к воспалительной реакции в перикардиальном пространстве. Различные вирусные агенты, включая вирус Коксаки В, аденовирус и цитомегаловирус, присутствовали примерно у двух третей пациентов с синдромом постперикардиотомии, что свидетельствует об аутоиммунном ответе, связанном с вирусной инфекцией. Тем не менее, проспективное исследование не нашло доказательств, подтверждающих вирусную этиологию синдрома постперикардиотомии. Это исследование показало, что использование вирусных титров при сердечно-легочном шунтировании и недавних переливаниях крови ненадежно.

    Этиология может быть многофакторной; систематический обзор показал, что воспалительный ответ и периоперационное кровотечение и коагуляция могут играть роль в развитии синдрома постперикардиотомии. Факторы, которые были связаны с более высоким риском этого состояния, включали следующее:

    • Более низкие уровни предоперационного интерлейкина-8, тромбоцитов и гемоглобина
    • Более высокие послеоперационные продукты конверсии дополнения
    • Младший возраст
    • Переливание эритроцитов

    Причины

    Точная этиология синдрома постперикардиотомии не известна. Постперикардиотомический синдром постулируется как аутоиммунный ответ с участием аутоантител, которые нацелены на антигены, экспонируемые после повреждения перкардиальной ткани.

    В исследовании пациентов, у которых развился синдром постперикардиотомии после трансплантации, было обнаружено увеличение доли активированных хелперных Т-клеток (CD4 + / 25 +) и цитотоксических Т-клеток (Leu-7 + / CD8 +). Это привело исследователей к выводу, что в этой популяции синдром постперикардиотомии, возможно, был вторичным по отношению к клеточному иммунитету.

    Симптомы

    Симптомы синдрома постперикардиотомии (ППС) обычно развиваются в течение 1-6 недель после операции, включающей перикардиотомию. Температура после первой послеоперационной недели обычно достигает 38-39 ° C перорально, но может достигать 40 ° C. Несмотря на высокую температуру, пациент может не выглядеть больным. Температура обычно спадает в течение 2-3 недель.

    Недомогание, боль в груди, раздражительность и снижение аппетита являются типичными симптомами. Пациенты также могут сообщать о одышке и артралгии. Дети могут сообщать о боли в груди, которая усиливается при вдохе и в положении лежа на спине, но усиливается при сидении в вертикальном положении и наклоне вперед. О рвоте также сообщалось как о главном симптоме у детей с надвигающейся тампонадой сердца, вторичной по отношению к синдрому постперикардиотомии.

    У больных часто наблюдается тахикардия и трение перикарда. Перикардиальное трение исчезает либо с улучшением, либо с дальнейшим накоплением перикардиальной жидкости. Системная задержка жидкости и гепатомегалия также могут возникать в условиях низкого сердечного выброса из-за нарушения желудочкового наполнения. Импульсный парадоксус также может быть очевидным и представлен снижением системного артериального давления более 10 мм рт. ст. Во время вдоха и уменьшением амплитуды пульсовой волны при пальпации лучевой артерии. Трения плевральной трения распространены. Также могут присутствовать признаки пневмонита, включая кашель, лихорадку и снижение насыщения кислородом.

    Диагностика

    Ожидаемые результаты подсчета полных клеток крови у пациентов с синдромом постперикардиотомии  включают лейкоцитоз со сдвигом влево.

    Как и у других пациентов с подозрением на воспалительные и инфекционные заболевания, забирайте посевы крови на ранних стадиях обследования. Результаты посевов крови должны быть отрицательными.

    Реагенты с острой фазой, такие как скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и уровни С-реактивного белка (СРБ), повышены.

    Антитела к сердцу обычно присутствуют в высоких титрах (обычно не получаются).

    Тестирование сердечного фермента обычно не помогает, потому что результаты варьируются. Кроме того, исследования не выявили различий в уровнях ферментов по сравнению с пациентами, перенесшими сердечно-легочное шунтирование, у которых нет клинических признаков синдрома постперикардиотомии.

    Если установлен перикардиальный дренаж, необходимо получить жидкость для подсчета клеток, дифференцировки, цитологии, культивирования, окрашивания по Граму, уровня триглицеридов и общего уровня белка.

    Лечение

    Оценка пациентов с подозрением на постперикардиотомного синдрома обычно проводится в амбулаторных условиях. Обследование и лечение могут продолжаться амбулаторно, если пациент не страдает гемодинамическим заболеванием, хотя это требует тщательного наблюдения.

    Медикаментозное лечение включает использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) таких как аспирин, который назначается в течение 4-6 недель и уменьшается по мере уменьшения жидкости. Для пациентов, не чувствительных к аспирину, ибупрофену или напроксену, кортикостероиды, такие как преднизон, могут назначаться в течение 1 недели с последующим сужением в течение 4 недель. Существуют очень ограниченные данные, если таковые имеются, относительно эффективности колхицина для лечения  в педиатрической популяции.

    К счастью, успешное лечение рецидивирующего перикардиального выпота было описано с использованием одной высокой дозы внутривенного иммуноглобулина у одного пациента и низкой еженедельной дозы метотрексата у одного другого. Совсем недавно двое детей с рефрактерным рецидивирующим перикардитом после кардиохирургических вмешательств успешно получали 3 и 5 месячные высокие дозы (2 г / кг) внутривенного иммуноглобулина до разрешения выпота в перикарде.

    Стационарное лечение пациентов с ППС показано в более тяжелых случаях, таких как пациенты с симптомами и признаками, указывающими на тампонаду. Пациенты с тампонадой должны быть госпитализированы для перикардиального дренажа.

     После дренирования перикардиального выпота и улучшения клинических симптомов большинство пациентов могут лечиться амбулаторно.

    Хирургическая терапия

    Немедленный перикардоцентез необходим для облегчения угрожающей жизни тампонады сердца.

    Хирургическое перикардиальное окно может быть необходимо у пациентов с рецидивами рецидивов после медицинской и катетерной терапии. Это может быть достигнуто с помощью открытой торакотомии или с помощью видео-ассистированной торакоскопической техники.

    Чрескожная баллонная перикардиотомия может быть другой альтернативой для этих пациентов. Это менее инвазивная процедура, при которой в лаборатории катетеризации создается перикардиальное окно с использованием баллонного катетера под флюороскопическим контролем. Процедура эффективно приводит к тому, что перикардиальная жидкость стекает в брюшную полость через перфорацию диафрагмы.

    Профилактика

    В настоящее время не существует известной профилактической терапии для синдрома постперикардиотомии.

    Рандомизированное контролируемое исследование по оценке использования колхицина для предотвращения синдрома постперикардиотомии у пациентов, перенесших сердечно-легочное шунтирование, не обнаружило статистически значимого различия от плацебо. Тем не менее, авторы отметили тенденцию к значению, которая может быть более очевидной при более широком исследовании.

     Предварительные результаты исследования колхицина для профилактики синдрома постперикардиотомии и послеоперационной фибрилляции предсердий у взрослых показали, что по сравнению с плацебо периоперационное применение колхицина снижало частоту возникновения ППС, но не послеоперационной фибрилляции предсердий или послеоперационного перикардиального / плеврального выпота. Однако при применении колхицина также увеличивался риск возникновения желудочно-кишечных побочных эффектов, что сводило на нет потенциальные выгоды.

    Медикаментозная терапия

    Основой медикаментозной терапии является использование противовоспалительных средств. Различные лекарства доступны; все имеют одинаковую эффективность. Кортикостероиды часто используются в более тяжелых или рефрактерных случаях. Кортикостероиды привели к быстрому улучшению клинических симптомов и снижению количества антител к сердцу.

    Нет данных, свидетельствующих о том, что стероиды, вводимые до и после сердечно-легочного шунтирования, снижают риск развития синдрома постперикардиотомии. Сообщалось об одном случае применения метотрексата в низких дозах при синдроме постперикардиотомии, резистентном к стандартной терапии; но, это не было далее поддержано.

    12345 (No Ratings Yet)
    Загрузка...

    Комментарии

    *