• Фармакологический стресс-тест: показания, противопоказания, результаты

    Январь 22, 2019 Нет комментариев

    Стресс-тест – это тестирование сердечно-сосудистой системы с использованием упражнений на беговой дорожке для велосипеда с ЭКГ и контролем артериального давления. Фармакологический стресс-тест, установленный после теста с физической нагрузкой, является диагностической процедурой, при которой сердечно-сосудистый стресс, вызванный фармакологическими агентами, демонстрируется у больных со сниженными функциональными способностями или у лиц, которые не могут выполнять физические упражнения. Фармакологический стресс-тест используется в сочетании с такими методами диагностики, как радионуклидная визуализация и эхокардиография.

    Поглощение радионуклидов и изображения ЭКГ изображены ниже:


    Нормальное поглощение радионуклидов (дипиридамол-кардиолит).

    Нормальное поглощение радионуклидов (дипиридамол-кардиолит).

    Фармакологические препараты для стресс-теста

    Аденозин, дипиридамол (персантин) и добутамин являются наиболее широко доступными фармакологическими средствами для стресс-тестирования. Регаденозон, аналог аденозина, имеет более длительный период полураспада, чем аденозин, и, следовательно, болюс против непрерывного введения.

    Аденозин, дипиридамол и регаденозин являются вазодилататорами сердца. Они расширяют коронарные сосуды, что приводит к повышению скорости кровотока в нормальных сосудах и меньшую реакцию в стенозированных сосудах. Данное различие в реакции приводит к краже кровотока, и дефекты перфузии появляются при ядерном сканировании сердца или изменениях сегмента ST.

    Добутамин – это сердечный инотроп и хронотроп. Сердце реагирует на добутамин так же, как оно реагирует на физические нагрузки.

    Аденозин

    Аденозин – это вещество, встречающееся в природе и встречающееся в организме в различных тканях. Он функционирует для регулирования кровотока во многих сосудистых руслах, включая миокард. Механизмы, с помощью которых аденозин продуцируется внутриклеточно, представляют собой S- аденозил-гомоцистеин и аденозинтрифосфатные пути; последний играет роль при ишемии.

    После переноса через клеточные мембраны аденозин взаимодействует и активирует рецепторы клеточной поверхности A 1 и A 2 . В гладких мышцах сосудов аденозин в первую очередь действует путем активации рецептора A 2 , который стимулирует аденилатциклазу, что приводит к увеличению продукции циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Повышенные уровни цАМФ ингибируют поглощение кальция сарколеммой, вызывая расслабление гладких мышц и расширение сосудов. Также происходит активация сосудистого рецептора A 1 , который стимулирует гуанилатциклазу, индуцируя выработку циклического гуанозинмонофосфата, что приводит к расширению сосудов.

    Эта прямая вазодилатация коронарной артерии, вызванная аденозином, ослабляется в пораженных коронарных артериях, которые имеют уменьшенный резерв коронарного кровотока и не могут в дальнейшем расширяться в ответ на аденозин. Это не относится к здоровым или менее больным коронарным артериям у одного и того же больного, что вызывает относительную гетерогенность потока по коронарным артериям, что приводит к относительно большему коронарному кровотоку в здоровых или менее больных коронарных артериях по сравнению с более больными коронарными артериями. Коронарная артерия. В большинстве случаев коронарный кровоток в пораженных коронарных артериях не уменьшается.

    В случаях тяжелого стеноза сосудов или тотальных окклюзий с компенсаторным коллатеральным кровообращением в пораженной коронарной артерии может происходить уменьшение коронарного кровотока, что вызывает ишемию через явление коронарного воровства. Данное региональное нарушение  потока также вызывает дефект перфузии во время радионуклидной визуализации.

    Дипиридамол (персантин)

    Дипиридамол является непрямым коронарным вазодилататором, который работает путем увеличения внутрисосудистого уровня аденозина. Это происходит путем ингибирования внутриклеточного обратного захвата и дезаминирования аденозина. Тем не менее, увеличение коронарного кровотока, вызванное дипиридамолом, менее предсказуемо, чем у аденозина.

    В одном сравнительном клиническм исследовании приема дипиридамола и аденозина, у 66% пациентов (10 из 15), получавших дипиридамол, по сравнению с 80% пациентов (12 из 15), получавших аденозин, был максимальный гиперемический ответ. Однако это различие не может быть очевидным клинически. Механизм индукции перфузионного нарушения аналогичен таковому у аденозина (см. Обсуждение аденозина выше), за исключением того, что истинный коронарный краж происходит чаще.

    Добутамин

    Добутамин является синтетическим катехоламином, который непосредственно стимулирует как бета-1, так и бета-2 рецепторы. Происходит связанное с дозой увеличение частоты сердечных сокращений, артериального давления и сократимости миокарда.

    Как и при физической нагрузке, добутамин увеличивает регионарный кровоток миокарда, основываясь на физиологических принципах резерва коронарного кровотока. Подобное дозозависимое увеличение субэпикардиального и субэндокардиального кровотока происходит в сосудистых руслах, снабженных значительно стенозированными артериями, причем большая часть увеличения происходит в пределах субэпикарда, а не субэндокарда. Таким образом, нарушения перфузии индуцируются развитием регионарной ишемии миокарда.

    Гиперемическая импедансная эхокардиография может потенциально обнаружить индуцибельную ишемию миокарда у пациентов, которым противопоказаны физические нагрузки или фармакологический стресс-тест или они не допускаются.

    Регаденозон (лексискан)

    Регаденозон – это фармакологический стрессовый агент, одобренный в 2008 году в качестве дополнительного фармакологического агента для использования в стресс-тестах для больных, не способных выполнить стандартный тест физической нагрузки.

    Регаденозон быстро вызывает максимальную гиперемию и поддерживает ее в течение оптимального периода времени, что целесообразно для радионуклидной визуализации перфузии миокарда. Простое быстрое болюсное введение регаденозона и короткая продолжительность гиперемического эффекта указывают на преимущество улучшенного контроля для клинициста.

    Регаденозон является агонистом с низким сродством (Ki ≈ 1,3 мкМ) к аденозиновому рецептору A 2A и по меньшей мере в 10 раз более низким сродством к аденозиновому рецептору A 1 (Ki> 16,5 мкМ). Кроме того, он имеет относительно слабое сродство к аденозиновым рецепторам A 2B и A 3 .

    Коронарная вазодилатация и увеличение коронарного кровотока являются результатом активации рецептора аденозина A 2A регаденозоном.

    Стресс-эхокардиография

    Стресс-эхокардиография с добутамином часто используется для оценки жизнеспособности миокарда; Однако у пациентов, получающих бета-блокатор, может быть уменьшен инотропный ответ на адренергическую стимуляцию. Помимо этого, добутамин может в отдельных случаях вызывать ишемию у больных с критическим коронарным стенозом, который может маскировать спячку, предотвращая улучшение движения стенки.

    Другим подходом является использование ингибитора имидазолфосфодиэстеразы, такого как эноксимон или милринон, лекарств, которые относительно не подвержены одновременному применению бета-блокатора и используются для инотропной поддержки при застойной сердечной недостаточности.

    Стресс-эхокардиография с применением эноксимона в качестве дополнительного метода стресс-тестирования была оценена в одном клиническом исследовании из 45 лиц с хронической ишемической болезнью сердца и дисфункцией левого желудочка, которым была проведена эхокардиография с использованием как добутамина, так и эноксимона.

    Показания к применению

    Критерии использования адекватности содержат рекомендации по проведению соответствующего тестирования. Фармакологическое стресс-тестирование, как правило,  проводится, когда существуют противопоказания к повседневной физической нагрузке или когда больной не в состоянии выполнять упражнения из-за изнурительных состояний в различных формах. К ним относятся следующие общие указания:

    • Пациенты пожилого возраста со сниженной функциональной способностью и возможной ИБС

    • Больные с хронической истощением и возможной ИБС

    • Пациенты молодого возраста с функциональными нарушениями из-за травмы, артрита, ортопедических проблем, периферической невропатии, миопатий или заболеваний периферических сосудов, у которых максимальная частота сердечных сокращений нелегко достигается при обычном тестировании с физической нагрузкой, обычно из-за раннего наступления усталости из-за скелетно-мышечные, неврологические или сосудистые проблемы, а не сердечная ишемия

    • Другие случаи, включая лиц, принимающих бета-адреноблокаторы или другие отрицательные хронотропные средства, которые могут препятствовать достижению адекватного сердечного ответа на физические упражнения

       

    Противопоказания

    Текущие рекомендации врачей не рекомендуют плановое тестирование в течение 2-х лет для лиц, которые перенесли процедуры коронарной реваскуляризации. Однако одно исследование показало, что 12% из этих пациентов, которые посещают своего врача по крайней мере через 3 месяца после процедуры, проходят стресс-эхокардиографическое тестирование в течение 30 дней после посещения.

    Конкретные фармакологические препараты имеют специфические противопоказания, а именно:

    Аденозин

    Абсолютные противопоказания включают в себя следующее:

    • Больным с активным бронхоспазмом или больным, проходящим лечение от реактивного заболевания дыхательных путей, не следует назначать аденозин, поскольку это может привести к длительному бронхоспазму, который может быть сложным для лечения или может оставаться рефрактерным.

    • Больным с более чем первой степенью блокады сердца (без кардиостимулятора с желудочковой нагрузкой) не следует проходить инфузию аденозина, поскольку это может привести к ухудшению блокады сердца. Хотя это обычно является преходящим, из-за чрезвычайно короткого периода полураспада аденозина (приблизительно 6 с), сообщалось о случаях длительной блокады сердца (и асистолии).

    • Больные с САД менее 90 мм рт. ст. не должны проходить стресс-тестирование с аденозино из-за возможного дальнейшего снижения артериального давления.

    • Больные, использующие дипиридамол или метилксантины (например, кофеин и аминофиллин), не должны проходить стресс-тест аденозина, потому что эти вещества действуют как конкурентные ингибиторы аденозина на уровне рецепторов, потенциально уменьшая или полностью ослабляя сосудорасширяющее действие аденозина. Обычно следует должны воздерживаться от приема кофеина в течение по крайней мере 24 часов до введения аденозина.

    Относительные противопоказания включают в себя следующее:

    • Пациенты с отдаленной историей реактивного заболевания дыхательных путей (ХОБЛ / астма), которые долгое время находились в состоянии покоя (приблизительно 1 год), могут быть кандидатами на аденозин. Однако, если существует вопрос о состоянии заболевания дыхательных путей у пациентов, стресс-тест на добутамин может быть более безопасным.

    • Пациенты с синдромом слабости синусового узла в анамнезе (без кардиостимулятора желудочкового спроса) должны с осторожностью пройти стресс-тестирование аденозина. Эти пациенты склонны к значительной брадикардии с аденозином; Поэтому они подвергаются стресс-тесту в аденозином с осторожностью. Аналогичным образом, пациенты с тяжелой брадикардией (частота сердечных сокращений 40 ударов в минуту) должны подвергаться аденозиновому стресс-тесту с осторожностью.

    Дипиридамол (персантин)

    Абсолютные противопоказания включают в себя следующее:

    • Больным с активным бронхоспазмом или пациентам, проходящим лечение от реактивного заболевания дыхательных путей, не следует назначать дипиридамол, потому что это может привести к длительному бронхоспазму, который может быть трудным для лечения или может оставаться рефрактерным.

    • Больным с более чем первой степенью блокады сердца (без кардиостимулятора желудочковой нагрузки) не следует проходить инфузию дипиридамола, поскольку это может привести к ухудшению блокады сердца.

    • Больным с САД менее 90 мм рт. ст. не следует проходить стресс-тестирование дипиридамолом из-за возможности дальнейшего снижения артериального давления.

    • Больным, использующим метилксантины (например, кофеин, аминофиллин), не должны проходить стресс-тестирование дипиридамола, потому что эти вещества действуют как конкурентные ингибиторы дипиридамола на уровне рецепторов, потенциально снижая или полностью ослабляя сосудорасширяющее действие дипиридамола. В целом, пациенты должны воздерживаться от приема кофеина в течение не менее 24 часов до приема дипиридамола. Больным следует избегать продуктов без кофеина, которые обычно содержат некоторое количество кофеина.

    Относительные противопоказания включают в себя следующее:

    • Больным с отдаленной историей реактивного заболевания дыхательных путей (ХОБЛ / астма), которые долгое время находились в состоянии покоя (приблизительно 1 год), могут быть кандидатами на дипиридамол. Но если существует вопрос о состоянии заболевания дыхательных путей у пациентов, стресс-тестирование с добутамином может быть более безопасной возможной процеурой.

    • Больным с синдромом слабости синусового узла в анамнезе (без кардиостимулятора желудочковой нагрузки) следует с осторожностью проходить стресс-тестирование дипиридамола. Эти пациенты склонны к значительной брадикардии с дипиридамолом; Поэтому они подвергаются стресс-тесту в дипиридамолом с большой осторожностью. Аналогичным образом, лица с тяжелой брадикардией (частота сердечных сокращений 40 ударов в минуту) должны подвергаться стресс-тестированию дипиридамола с осторожностью.

    Добутамин

    Лица с недавним (1 неделя) инфарктом миокарда; нестабильная стенокардия; значительный аортальный стеноз или обструктивная кардиомиопатия; предсердные тахиаритмии с неконтролируемым желудочковым ответом; в анамнезе желудочковая тахикардия, неконтролируемая гипертензия или аневризма грудного отдела аорты; или блокада левой ветки пучка не должен подвергаться стресс-тестированию с добутамином.

    Регаденозон (лексискан)

    Регаденозон не следует назначать больным с атриовентрикулярной блокадой второй степени или дисфункцией синусового узла, если только у этих пациентов не устновлен искусственный кардиостимулятор.

    В связи с повышенным риском смертельного инфаркта миокарда имеется предупреждение о том, что средства для диагностической визуализации регаденозон (лексискан) и аденозин (аденоскан) не должны использоваться при сердечных ядерных стресс-тестов у больных с признаками или симптомами нестабильной стенокардии или сердечно-сосудистой нестабильности.

    Результаты

    Стресс-тестирование не позволяет идентифицировать всех пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний.

    В таблице ниже приведены результаты и результаты стресс-тестирования.

    Таблица. Результаты и вероятные связанные результаты

    Результаты Остальное стресс Заключение
    Выводы Нормальный Нормальный Состояние кровотока в коронарной артерии, скорее всего, нормальное
    Выводы Нормальный Обратимый дефект перфузии Может присутствовать артериальная блокада какой-либо степени
    Выводы ненормальный ненормальный У сердца имелась предшествующая травма, например, предыдущий сердечный приступ
    12345 (No Ratings Yet)
    Загрузка...

    Комментарии

    *