• Стеноз (сужение) почечной артерии: причины, патофизиология, диагностика, лечение

    Декабрь 17, 2018 Нет комментариев

    Стеноз почечной артерии (СПА) является основной причиной реноваскулярной гипертензии и может составлять 1-10% из 50 миллионов случаев гипертонии.

    Стеноз почечной артерии / реноваскулярная гипертензия. Вторичная аортограмма у 32-летнего мужчины с семейной гиперхолестеринемией и трудно контролируемой гипертензией. Рентгенограмма показывает полную окклюзию правой почечной артерии и выраженный стеноз левой почечной артерии (стрелка).

    Стеноз почечной артерии / реноваскулярная гипертензия. Вторичная аортограмма у 32-летнего мужчины с семейной гиперхолестеринемией и трудно контролируемой гипертензией. Рентгенограмма показывает полную окклюзию правой почечной артерии и выраженный стеноз левой почечной артерии (стрелка).

     

    Помимо своей роли в патогенезе гипертонии, стеноз почечной артерии также все чаще является важной причиной хронической почечной недостаточности и терминальной стадии почечного заболевания. У пожилых людей атеросклероз является наиболее распространенной причиной стеноза почечной артерии. По мере постепенного сужения просвета почечной артерии уменьшается почечный кровоток. В конце концов, снижение перфузии нарушает функцию и структуру почек.


    У лиц, имеющих стеноз почечной артерии, могут наблюдаться одно или несколько из следующих состояний:

    • Брюшной шум

    • Азотемия

    • Внезапное ухудшение гипертонии или почечной функции

    • Острое повреждение почек или снижение почечной функции после начала антигипертензивной терапии, в особенности при приеме ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина

    • Необъяснимая почечная недостаточность, у пожилых пациентов.

    • Застойная сердечная недостаточность с неконтролируемой гипертонией и почечной недостаточностью при отсутствии значительного уменьшения фракции выброса (так называемый внезапный отек легких).

       

    Патофизиология

    У лиц, страдающих атеросклерозом, неизвестно, что выступает инициатором эндотелиального повреждения. Но дислипидемия, гипертония , курение сигарет, сахарный диабет, вирусные инфекции, иммунное повреждение и повышенный уровень гомоцистеина могут способствовать повреждению эндотелия.

    Формирование атеросклеротических поражений заключается в повышенной проницаемости эндотелия для макромолекул плазмы (например, липопротеинов низкой плотности [ЛПНП]), увеличение обмена эндотелиальных клеток и клеток гладких мышц, а также увеличение числа макрофагов. Если атерогенные липопротеины превышают определенные критические уровни, механические силы могут повышать проникновение липопротеинов в данные участки, что приводит к ранним атероматозным поражениям.

    Почечный кровоток в 3–5 раз сильнее перфузии в других органах, потому что он стимулирует клубочковую капиллярную фильтрацию. Гидростатическое давление клубочковых капилляров, а также почечный кровоток являются важными факторами, определяющими скорость клубочковой фильтрации (СКФ).

    У больных со стенозом почечной артерии хроническая ишемия, являющаяся причиной обструкции почечного кровотока, приводит к адаптивным изменениям в почках, которые более выражены в трубчатой ​​ткани. Такие изменения заключаются в атрофии:

    • Уменьшенный размер трубчатых клеток
    • Пятнистое воспаление и фиброз
    • Трубчатый склероз
    • Атрофия клубочкового капиллярного пучка
    • Утолщение и размножение капсулы Боумена
    • Интраренальное артериальное медиальное утолщение

    У больных со стенозом почечной артерии СКФ зависит от ангиотензина II и других модуляторов, поддерживающих систему ауторегуляции между афферентной и эфферентной артериями, но могут не поддерживать СКФ, если почечное перфузионное давление падает менее 70-85 мм рт. ст.  Существенное функциональное нарушение ауторегуляции, приводящее к снижению СКФ, вряд ли будет наблюдаться до тех пор, пока сужение просвета артерии не превысит 50%.

    Степень стеноза почечной артерии, которая оправдывала бы любую попытку хирургического или радиологического вмешательства, не известна.

    Обследование больного с возможным диагнозом стеноза почечной артерии заключается в проведении лабораторных исследований функции почек и визуализационных исследований почек и почечного кровообращения. Лечение представляет собой контроль гипертонии и уровня холестерина в сыворотке с помощью фармакологических препаратов, также рассматривается необходимость хирургической или чрескожной реваскуляризацией в отдельных случаях.

     

    Причины

    Факторы риска, связанные с ишемической нефропатией почек, являются следующими:

    • Гипертония

    • Пожилой возраст: многочисленные случаи наблюдаются у лиц в возрасте 60-69 лет; заболеваемость увеличивается у людей старше 70 лет

    • Почечная недостаточность

    • Экстраренальный атеросклероз

    • Сахарный диабет

    • Курение

       

    Диагностика

    Определяется уровень креатинина сыворотки для анализа степени почечной дисфункции. Уровни сыворотки можно использовать для расчета предполагаемого клиренса креатинина на основе уравнения Кокрофта-Голтаили формулы модификации диеты при почечной недостаточности.

    Для более точной оценки уровня почечной дисфункции и измерения степени протеинурии производится анализ мочи, а также определяется соотношение белок-креатинин в произвольном образце мочи. Сосудистое заболевание почек, как правило, ассоциируется с протеинурией от легкой до умеренной степени. Анализ мочи производится для того, чтобы определить, что эритроциты или эритроциты (признак гломерулонефрита) отсутствуют.

    Производятся серологическая диагностика на системную красную волчанку или васкулит (антиядерные антитела, C3, C4, антиядерные цитоплазматические антитела).

    Диагностические исследования, направленные на оценку ренин-ангиотензиновой системы, малоэффективны для диагностики у лиц с атеросклеротическим реноваскулярным заболеванием.

    Периферическая активность ренина отражает объемное состояние у здоров0ых людей. Он может быть повышен у пациентов с реноваскулярными причинами гипертонии и у пациентов с эссенциальной гипертонией.

    Ультразвуковая эхография

    УЗИ почек часто выполняется в отношении лиц с почечной дисфункцией. Ультразвуковое сканирование является анатомическим, а не функциональным тестом. Единственной целью исследования при стенозе почечной артерии является установление значительной асимметрии размера почки (то есть несоответствие размера> 1,5 см). Кроме того, ультразвуковое исследование может быть полезным для выявления присутствия одиночной почки, и в этом случае стеноз почечной артерии этой отдельной почки приобретает более важное прогностическое и терапевтическое значение.

    Дуплексное ультразвуковое сканирование объединяет ультразвуковое изображение в B-режиме с импульсным доплеровским блоком для получения данных о скорости потока. Техника неинвазивна, и может применяться для больных с любой степенью почечной функции. Тест очень чувствительный и специфичный (98%); однако, является довольно трудоемким и требует сложного оборудования.

    Индекс почечной резистентности, рассчитанный с помощью цветного допплеровского УЗИ, может быть использован для прогнозирования результатов инвазивной терапии при стенозе почечной артерии. Больные с индексом резистентности (рассчитывается как [1 – конечная диастолическая скорость, разделенная на по максимальной систолической скорости] х 100) более 80, что указывает на заболевание малого сосуда и большого сосуда, вероятно, имеют слабые показатели эффективности при ангиопластике или хирургическом вмешательстве в отношении улучшения гипертонии, функции почек.

    Радионуклидное сканирование

    Использование радионуклидного сканирования, особенно после однократного приема каптоприла, более эффектино для лиц с нормальной функцией почек с подозрением на фибромышечную болезнь.

    Спиральная КТ ангиография

    Этот метод диагностики предполагает использование внутривенной инъекции относительно большой дозы йодсодержащего контрастного материала и позволяет трехмерно реконструировать изображения почечных артерий.

    Спиральная КТ ангиография является полезным методом, который позволяет избежать катетеризации артерий и позволяет получать точные изображения анатомии почечной артерии. Данный метод требует йодированного контрастного материала и продолжительного времени для выполнения компьютерной реконструкции. Исследование позволяет избежать артериальной пункции и, следовательно, риска развития атероэмболии, но он может быть связан с контрастно-ассоциированной нефропатией, в особенности у больных с ранее имевшимся хроническим заболеванием почек.

    Магнитно-резонансная томография

    Магнитно-резонансная ангиография (МРТ) – это неинвазивный метод диагностики, позволяющий показать анатомию почечных сосудов и получить физиологическую информацию о функции почек. Эта методика используется для прямой визуализации поражений почечной артерии без йодированного контрастного материала и обеспечивает измерение абсолютной скорости кровотока, СКФ и скорости почечной перфузии. Кроме того, МРТ может измерять точный последовательный размер почек и их объем. Ограничениями МРТ являются его дорогая стоимость и противопоказание лицам, имеющим металлические импланты, кардиостимуляторы, внутриглазные металлические устройства или другими импланты.

    Обычная артериография

    Этот диагностический метод остается стандартным для подтверждения и идентификации окклюзии почечной артерии у лиц с ишемической нефропатией. Специалисты могут выполнить почечную артериографию с помощью обычной аортографии, внутривенной вычитающей ангиографии, внутриартериальной вычитающей ангиографии или ангиографии углекислым газом.

    Смертность / Заболеваемость

    Последствиями стеноза почечной артерии являются артериальная гипертензия, которая может быть особенно трудно поддаваться лечению или может потребовать приема нескольких антигипертензивных препаратов (что также увеличивает их побочные эффекты), и прогрессирующая потеря почечной функции (ишемическая нефропатия).

    Помимо этого, обнаружение атеросклеротического заболевания почечных сосудов зачастую происходит в условиях генерализованного сосудистого заболевания (т.е. церебрального, сердечного, периферического) с сопутствующей болезненностью, связанной с заболеванием в этих сосудах. Таким образом, любое терапевтическое вмешательство при стенозе почечной артерии должно логически учитывать исходный прогноз, связанный с этими сопутствующими заболеваниями.

     

    12345 (No Ratings Yet)
    Загрузка...

    Комментарии

    *