• Инфекционный эндокардит: понятие, формы, признаки, диагностика, лечение

    Сентябрь 25, 2017 Нет комментариев

    Содержание

    Инфекционный эндокардит: понятие, формы, признаки, диагностика, лечениеЧто такое инфекционный эндокардит?

    Это заболевание до сих пор характеризуется высокой смертностью (15-20%), несмотря на появление современных антибиотиков. Инфицирование зеленящим стрептококком (Streptococcus viridans) без серьезных осложнений может иметь благоприятный прогноз, но стафилококковые эндокардиты и эндокардиты искусственного клапана сопряжены с высокой смертностью. Потенциальные причины высокой смертности: старение населения, случаев эндокардита после протезирования клапана, продолжительности жизни пациентов с врожденными заболеваниями сердца, стафилококковых и грибковых инфекций, эндокардит трехстворчатого клапана из-за употребления внутривенных наркотиков и устойчивость к антибиотикам.

    Наиболее вероятно, что инфекционный эндокардит развивается на фоне определенных структурных дефектов сердца, и их наличие говорит о необходимости профилактики заболевания у предрасположенных людей. Эндокардитом поражаются и здоровые клапаны под воздействием высоковирулентных микроорганизмов, особенно золотистого стафилококка (Staphylococcus aureus). Другие факторы риска: устойчивости к инфекции (пожилой возраст, хронический алкоголизм, гемодиализ, диабет, иммунодефицит) и повторная бактериемия (воспаления внутренних органов, рак толстой кишки, внутривенное употребление наркотиков).


    Основные формы инфекционного эндокардита

    Может быть острым, подострым и иногда острейшим.

    • Подострый – неожиданный приступ 1 раз в несколько месяцев.

    • Острый – проявляется 1 раз в 1-4 недели.

    • Острейший – ухудшение состояния за часы/дни, обычно из-за острой клапанной регургитации.

    Классическими считаются подострые проявления, характеризующиеся недомоганием на протяжении месяцев, но в настоящее время увеличивается тенденция к развитию острых форм, которая может быть следствием появления более вирулентных микроорганизмов, например Staphylococcus aureus и группы НАСЕК.

    Как правило, неспецифическая симптоматика ИЭ сходна с проявлениями других системных заболеваний. Поэтому важна повышенная настороженность. Иногда за эндокардит принимают опухоли сердца (особенно миксому предсердия), об этом тоже следует помнить.

    Клинические признаки инфекционного эндокардита

    Их можно разделить на 4 группы, перечисленные ниже. Следует также выявлять возможные потенциальные пути инфекции (например, стоматологические процедуры, повреждение кожи).

    Симптомы инфекции:

    • Лихорадка.
    • Ночная потливость.
    • Общее недомогание.
    • Потеря веса.
    • При длительном течении анемия, «барабанные палочки», спленомегалия.
    Кардиальные
    • Новый/изменившийся шум (см. Блок 9.1).
    • Признаки тяжелой клапанной регургитации.
    • Недостаточность ЛЖ из-за повреждения клапана или поражения эндотелия миокарда.
    • Удлиненный интервал PR при абсцессе корня аорты.

    Проявления системной эмболии

    • Обычно: церебральных, коронарных, селезеночных, брыжеечных, почечных артерий, артерий сетчатки.
    • ЭЛА при эндокардите трехстворчатого клапана.
    • Могут развиваться абсцессы или микотическая аневризма.

    Иммунологические феномены

    Иммунологические феномены обычно не наблюдаются при острой форме, т. к. инфекция протекает слишком быстро для их развития. Кроме того, они не возникают при повреждениях правых отделов сердца.

    • Петехии, геморрагии в ногтевом ложе, узелки Ослера (болезненные узелки на подушечках пальцев/ладонях/подошвах), пятна Джейнуэй (безболезненные эритематозные пятна на ладонях/подошвах).

    • Микрогематурия, гломерулонефрит, системный васкулит, артралгия.

    • Пятна Рота (ладьевидные кровоизлияния в сетчатку с белой точкой в центре).

    Диагностика инфекционного эндокардита

    ► Основой диагностики являются микробиологические подтверждения наличия инфекции. Поэтому важнейшим при постановке диагноза является определение культуры крови.

    Эхокардиография (и даже ЧПЭ) – хороший метод диагностики, но она не позволяет исключить эндокардит и может давать ложноположительные результаты. Очень важно поэтому получить полную клиническую картину (в том числе чтобы исключить другие источники заражения), основные усилия должны быть направлены на выявление всех инфекционных агентов, для чего выполняют посев крови.

    Основным диагностическим критерием является бактериемия в сочетании с признаками поражения сердца (например, регургитация или вегетация на клапане). Исследования нацелены на выявление возбудителей, а кроме того, на оценку степени тяжести и/или наличие осложнений. Однако в некоторых случаях установить правильный диагноз помогают другие признаки, включающие широко распространенные критерии Дюка для диагностики инфекционного эндокардита.

    Шумы в сердце при инфекционном эндокардите

    Новый шум у тяжелобольного пациента – очень важный признак, и в определенной степени верна старая формула: «лихорадка + новый шум = эндокардит, пока не доказано обратное». Однако на практике сложно определить, является шум новым или впервые обнаруженным старым шумом. Эндокардит обычно поражает клапаны с уже существующими повреждениями (т. е. шумами), и подозрения вызывают изменения в характере уже существующих шумов. Кроме того, следует помнить, что при любой инфекции существует тенденция к увеличению сердечного выброса, которая может таким образом привести к возникновению функционального шума или небольшому изменению уже существующего шума.

    Поэтому все шумы, отличающиеся от функционального, требуют дополнительного исследования, хотя сами по себе они не являются диагностическим признаком эндокардита (также см. ниже показания к эхокардиографии). В частности, сочетание лихорадки и шума (нового, или старого) недостаточно для постановки диагноза, так как эндокардит часто развивается на клапанах с предсуществующими повреждениями (т. е. шумами).

    Диагноз считается достоверным при наличии любого из:

    • Патогистологических критериев. Возбудители или гистологические подтверждения активного эндокардита в вегетации (с эмболией или без) или внутрисердечном абсцессе.
    • Клинических критериев. 2 больших критерия, или 1 большой и 3 малых критерия, или 5 малых критериев.

    Большие критерии

    Выявление микроорганизмов

    • Типичные микроорганизмы для эндокардита в двух независимых гемокультурах (зеленящий стрептококк; Streptococous bovis; группа НАСЕК*; внебольничные штаммы S. aureus/энтерококки при отсутствии основных групп).

    • Выделение микроорганизмов в пробах крови, взятых с интервалом > 12 ч, или положительный результат в трех пробах крови, взятых с промежутком времени между первой и последней > 1 ч.

    • Положительные серологические тесты или молекулярно-биологические пробы на лихорадку Q, Coxiella burnettii или других возбудителей абактериальных эндокардитов.

    Признаки поражения эндокарда

    • Вегетации.

    • Абсцесс.

    • Дисфункция протеза клапана.

    • Появление регургитации (выявленной клинически или эхокардиографически).

    Малые критерии

    • Предрасполагающие факторы со стороны сердца или употребление внутривенных наркотиков.

    • Лихорадка > 38 °С.

    • Сосудистые проявления (артериальные эмболии, септический инфаркт легкого, микотическая аневризма, внутричерепное кровоизлияние или кровоизлияние в конъюнктиву, пятна Джейнуэй, кровоизлияние в ногтевое ложе, сплено-мегалия, недавно диагностированные «барабанные палочки»).

    • Иммунологические феномены (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, положительный ревматоидный фактор, СОЭ в 1,5 раза выше нормы, СРБ > 100 мг/л).

    • Микробиологические проявления – положительные результаты бактериологического исследования, не соответствующие большим критериям,** или серологические признаки активной инфекции, вызванной потенциальным возбудителем инфекционного эндокардита.

    • Результаты эхокардиографии, не исключающие инфекционный эндокардит, но не соответствующие большим критериям.

    Методы исследования

    Посев крови

    ► Как уже было упомянуто, это необходимо для постановки диагноза.

    Надо выполнить 3-6 посевов крови: 3 – если состояние пациента тяжелое и диагноз «эндокардит» вероятен и необходима срочная антибиотикотерапия; 6 – если состояние пациента хорошее и диагноз не очевиден. Пробы следует брать с разных участков и в идеале с интервалом 1 ч между первой и последней.

    Эхокардиография

    Эхокардиографию следует проводить, если по клиническим признакам вероятность эндокардита очень велика. Она очень важна для диагностики и выявления каких-либо осложнений. Однако надо помнить, что размер бактерий меньше, чем разрешающая способность эхокардиографии (!), и обычная эхокардиограмма не позволяет исключить эндокардит. Поэтому важны веские клинические и микробиологические доказательства, вне зависимости от результатов эхокардиографии.

    Трансторакальная эхокардиография (ТТЭ) имеет высокую специфичность (98%) выявления вегетаций, но низкую чувствительность (60%), ЧПЭ – более чувствительный метод. Результаты ТТЭ и ЧПЭ имеют отрицательную прогностическую ценность (95%), в связи с чем требуются дополнительные клинические и микробиологические подтверждения.

    Искусственные клапаны: для получения хорошего изображения почти всегда требуется ЧПЭ, но важную информацию можно получить и с ТТЭ, т. е. следует выполнить ее перед ЧПЭ.

    Основные признаки эндокардита:

    • Характерные вегетации на клапанах.

    • Абсцессы.

    • Неполное смыкание створок искусственного клапана.

    • Появление регургитации.

    Другие исследования

    Кровь:

    о ОАК – анемия, нейтрофилия;

    о СОЭ, СРБ – неспецифические показатели, но в 90% случаев инфекционного эндокардита они повышены;

    ° мочевина и электролиты – характеризуют функцию почек (нужно регулярно повторять анализ);

    ° сыворотка на антитела к типичным возбудителям.

    Анализ мочи:

    о микрогематурия ± протеинурия;

    о эритроцитарные цилиндры и тяжелая протеинурия при гломерулонефрите.

    ЭКГ: удлинение интервала PR (? абсцесс корня аорты).

    Показания для эхокардиографии при подозрении на эндокардит

    Когда вероятность диагноза высока:

    • Новое поражение клапана (обычно шум регургитации).

    • Системная эмболия неизвестной природы.

    • Сепсис (т. е. бактериемия плюс системные признаки) неизвестной природы.

    • Гематурия, гломерулонефрит и подозрение на инфаркт почки.

    • Лихорадка плюс:

    • положительные посевы крови на выявление типичных возбудителей эндокардита;
    • факторы риска эндокардита, например искусственный клапан; о впервые возникшие симптомы сердечной недостаточности; о впервые возникшие нарушения проводимости или желудочковые аритмии; о типичные иммунные проявления эндокардита;
    • множественные/быстро изменяющиеся («летучие») легочные инфильтраты; о периферический абсцесс неизвестной природы (например, почечный, селезеночный, спинномозговой);
    • предрасполагающие факторы плюс недавно проведенное диагностическое/ терапевтическое вмешательство, которое могло привести к бактериемии. Замечание: лихорадка без других признаков эндокардита не является показанием для эхокардиографии.

    Дифференцирование опухоли и эндокардита

    Дифференциальный диагноз между опухолью и бактериальной вегетацией может быть в ряде случаев затруднителен, если образование видно при эхокардиографии. Опухоли также могут быть инфицированы, что будет еще больше затруднять диагностику.

    Не существует строгих правил для постановки диагноза, однако нижеизложенные признаки более типичны для эндокардита.

    • Образование прежде всего крепится к клапану, а не к миокарду.

    • Небольшой размер образования (< 3 см).
    • Длинная волокнистая форма.

    • Типичная клиническая картина.

    • Типичные микроорганизмы в культуре крови.

    • Рассасывание при успешной антибактериальной терапии.

    Лечение инфекционного эндокардита

    Основные положения

    ► Проконсультируйтесь у опытного кардиолога и микробиолога – эндокардит является серьезным состоянием, требующим лечения специалистов, особенно для выявления и коррекции осложнений. Общая схема такова:

    • Сердечную недостаточность и шок лечить в соответствии со стандартом.

    • Убедиться, что гемокультуры были получены до начала терапии антибиотиками.

    • Назначить внутривенную антибактеральную терапию в соответствующих дозах в течение 4-6 недель.

    • Наблюдать за ответом на терапию и по клиническим, и по лабораторным показателям.

    • Принять решение об операции, если развиваются тяжелые осложнения.

    Противомикробная терапия

    Выбор антибактериальной терапии может быть очень сложен, требует знания особенностей чувствительности микроорганизмов.

    Зависит от возбудителя (поэтому важна его идентификация), но во всех случаях как можно раньше следует получить консультацию клинического фармаколога. Представленные в табл. 9.2 режимы служат только общим руководством.

    Продолжительность лечения: обычно требуется длительная внутривенная терапия в соответствующих дозах (4-6 недель). В некоторых случаях только для самых чувствительных стрептококков может подойти укороченный курс. Для более эффективной внутривенной терапии и снижения риска инфекции и других осложнений при многократном использовании периферического катетера устанавливают центральный венозный катетер или проводят катетеризацию центральной вены через периферическую.

    Случаи ИЭ без осложнений: не начинать прием антибиотиков до получения твердых подтверждений диагноза. Лечение можно отсрочить на 48-72 ч, что позволит получить результаты первичных посевов крови. Если пациент принимал антибиотики на предыдущей неделе, перед забором крови на посев целесообразно подождать по крайней мере 48 ч.

    Больные в крайне тяжелом состоянии: при подозрении на эндокардит и тяжелом состоянии (сепсис, выраженная дисфункция клапана, нарушения проводимости, системная эмболия) рекомендована эмпирическая терапия антибиотиками после забора трех проб крови. После того как будут готовы результаты посева, лечение можно скорректировать.

    Операция по замене клапана при эндокардите

    • Требуется у 30% пациентов в остром периоде. Операция показана, если дисфункция клапана вызывает сердечную недостаточность, инфекция остается неконтролируемой, несмотря на соответствующую терапию, или развиваются серьезные осложнения.

    • Хотя операция по замене клапана при активном эндокардите несет риск повторного инфицирования протеза, этот риск невелик в сравнении с риском смерти или необратимой дисфункции ЛЖ при отказе от операции при наличии показаний (~5%).

    • При возникновении церебральной эмболии/кровоизлияния операцию, если это возможно, следует отложить на 10-20 дней. Это дает время для восстановления перед применением аппарата искусственного кровообращения, которое сопряжено с риском тромбоза и церебральной гипоперфузии.

    Антибактериальная терапия

    ► Во всех случаях – консультация клинического фармаколога. Ниже дана только общая схема режимов антибиотикотерапии.

    Зеленящий стрептококк и Strep. bovis

    • Бензилпенициллин 4-6 недель + гентамицин 2 недели или цефтриаксон 4 недели. Энтерококки

    • Бензилпенициллин или амоксициллин 4-6 недель + гентамицин 4-6 недель.

    Группа НАСЕК

    • Бензилпенициллин или амоксициллин или циклофлоксацин 4 недели.

    Стафилококки

    • Чувствительные к метициллину: клоксациллин 4 недели + гентамицин 3-5 дней

    • Устойчивые к метициллину: ванкомицин 4 недели + гентамицин 3-5 дней

    Искусственные клапаны

    • Продолжить бензилпенициллин/цефтриаксон 6 недель и гентамицин в течение 2-6 недель и добавить рифампицин 6 недель при наличии стафилококков.

    Пациентам с аллергией на пенициллин: Ванкомицин вместо пенициллина.

    ДОЗЫ

    Бензилпенициллин в зависимости от чувствительности к пенициллину внутривенно 7,2-14 г/сут. за 4-6 введений
    Цефтриаксон 2 г внутривенно ежедневно в 1 прием
    Гентамицин 3-5 мг/кг/сут. внутривенно в 2-3 приема (максимальная суммарная доза 240 мг/сут. в 3 приема; требует контроля за уровнем в крови; при почечной недостаточности интервал увеличивают
    Клоксациллин 8-12 г/сут. внутривенно в 4 приема
    Амоксициллин 12 г/сут. внутривенно в 4-6 приемов
    Ванкомицин 30 мг/кг/сут. внутривенно за 2 введения (инфузии через 2 ч)
    Рифампицин 300 мг 3 раза/сут. перорально

     

    Эмпирическое лечение эндокардита

    Регулируется клиническими проявлениями:

    1. Развивались в течение недель: бензилпенициллин/амоксицилин + гентамицин

    2. Острое развитие (за несколько дней) или предшествующее поражение кожи (особенно осложненное стафилококком) в анамнезе: ванкомицин + гентамицин

    3. Недавно проведенное протезирование клапана (< 1 года): ванкомицин + гентамицин + рифампицин

    4. Давно проведенное протезирование клапана (> 1 года): как в (1) пункте + рифампицин

    Сокращенный курс лечения (около 2 недель)

    Возможен, если имеется все нижеперечисленное, только после консультации с клиническим фармакологом:

    • Инфекция стрептококками с высокой чувствительностью на нативном клапане.

    • Быстрый ответ на лечение в течение первых 7 дней.

    • Вегетации на эхокардиограмме <10 мм.
    • Нет сердечно-сосудистых осложнений.

    • Стабильная семейная обстановка.

    ЭНДОКАРДИТ ИСКУССТВЕННОГО КЛАПАНА

    • При эндокардите искусственных (металлических) клапанов обычно требуется репротезирование, хотя даже в этом случае риск повторного инфицирования высок (9-20%). Это вызвано трудностью обеззараживания металлического протеза. При инфицировании биопротезов можно ограничиться только антибиотиками, но необходимость хирургического вмешательства возникает чаще, чем при ИЭ нативных клапанов.

    • Даже при удачной ТТЭ требуется проведение ЧПЭ, чтобы изучить структуру клапанов, скрытую из-за выраженной акустической тени от металла.

    • Требуется длительная терапия антибиотиками (6 недель).

    • Варфарин обычно заменяют гепарином, чтобы лучше контролировать гипокоагуляцию и быть готовым к ситуациям, потенциально требующим хирургического вмешательства.

    ЭНДОКАРДИТ С ОТРИЦАТЕЛЬНЫМ ПОСЕВОМ КРОВИ

    (5% всех случаев)

    Причины

    • Предшествующая терапия антибиотиками (наиболее частая причина).

    • Необычный возбудитель – группа НАСЕК, бруцеллы, хламидии, коксиеллы (Q-лихорадка), легионеллы, бартонеллы, микобактерии, нокардии, грибы (кандиды, аспер-гиллы, гистоплазмы).

    Тактика

    • Рассмотреть другие (некардиальные) причины лихорадки.

    • Если остаются клинические признаки эндокардита, необходимо проконсультироваться с микробиологом в отношении:

    о более длительных и специально подготовленных посевов; серологических анализов на необычные возбудители; о рекомендованной антимикробной терапии.

    • После операции по замене клапана удаленный клапан следует послать на посев и широкий спектр полимеразных цепных реакций (ПЦР) для определения ДНК возбудителей.

    12345 (No Ratings Yet)
    Загрузка...

    Комментарии

    *