• Митральная регургитация: патофизиология, причины, симптомы, лечение

    Февраль 05, 2019 Нет комментариев

    Митральная регургитация (МР) определяется как аномальное изменение кровотока из левого желудочка в левое предсердие. Она вызвана нарушением в любой части аппарата митрального клапана. Наиболее распространенные этиологии МР включают пролапс митрального клапана, ревматическое заболевание сердца, инфекционный эндокардит, кольцевую кальцификацию, кардиомиопатию и ишемическую болезнь сердца.

    Митральная регургитация (МР), наиболее частое заболевание сердца, определяется как аномальное изменение кровотока из левого желудочка в левое предсердие. Это вызвано нарушением в любой части аппарата митрального клапана, который включает в себя митральное кольцо, листочки (большая передняя [аортальная] створка и небольшая задняя [настенная] створка), хордовые сухожилия и папиллярные мышцы (переднемедиальные и задне-боковые).


    Наиболее распространенные этиологии МР включают пролапс митрального клапана, ревматическая болезнь сердца, инфекционный эндокардит, кольцевидная кальцификация, кардиомиопатия и ишемическая болезнь сердца. Патофизиология, клинические проявления и ведение МР различаются в зависимости от хронического заболевания и этиологии.

    Признаки и симптомы

    При ассоциированном заболевании коронарной артерии (ИБС) и остром инфаркте миокарда (ИМ) значительная острая МР сопровождается следующими симптомами:

    • Одышка

    • Усталость

    • ортопноэ

    • Отек легких (часто начальное проявление)

    С хронической МР можно отметить следующее:

    • Некоторые пациенты могут оставаться бессимптомными в течение многих лет

    • Пациенты могут иметь нормальную толерантность к физической нагрузке до развития систолической дисфункции ЛЖ, после чего они могут испытывать симптомы пониженного прямого сердечного выброса

    • Пациенты могут чувствовать учащенное сердцебиение, если ФП развивается в результате хронической дилатации предсердий.

    • Пациенты с увеличением ЛЖ и более тяжелым заболеванием в конечном итоге прогрессируют до симптоматической застойной сердечной недостаточности (ЗСН) с застоем в легких и отеком

    Пальпация может выявить следующее:

    • Резкий подъем сонной артерии и гипердинамический импульс сердца

    • Видная волна наполнения левого желудочка

    Аускультация может выявить следующее:

    • Снижение S 1 при острой МР и хронической тяжелой МР с дефектными створками клапана

    • Широкое расщепление S 2 в результате раннего закрытия аортального клапана

    • 3 в результате дисфункции ЛЖ или увеличения кровотока через МВ

    • Подчеркнутый P 2, если легочная гипертензия присутствует

    • Характерный голосистолический шум (или срединно-систолический, если этиология МР – пролапс митрального клапана)

    Патофизиология

    Митральная регургитация (МР) может быть вызвана органическим заболеванием (например, ревматической лихорадкой, разрывом хорды, миксоматозной дегенерацией, перфорацией листочка) или функциональной аномалией (то есть нормальный клапан может регургитировать [утечка] из-за дилатации митрального кольца, очагового миокарда дисфункция или оба).

    Врожденная МР редко встречается, но обычно связана с миксоматозной болезнью митрального клапана. Альтернативно, это может быть связано с расщелиной митрального клапана, как это происходит у людей с синдромом Дауна, или дефектом межпредсердной перегородки ostium primum.

    Острая митральная регургитация

    Острая МР характеризуется увеличением преднагрузки и снижением постнагрузки, что вызывает увеличение конечного диастолического объема  и уменьшение конечного систолического объема. Это приводит к увеличению общего ударного объема до супранормальных уровней. Тем не менее, объем прямого хода уменьшается, потому что большая часть извергается как регургитивный объем хода. Это, в свою очередь, приводит к увеличению давления в левом предсердии. Согласно принципу Лапласа, согласно которому напряжение желудочковой стенки пропорционально как желудочковому давлению, так и радиусу, напряжение стенки левого желудочка в острой фазе заметно снижается, поскольку оба эти параметра снижаются.

    Хроническая компенсированная митральная регургитация

    При хронической компенсированной МР левого предсердия и желудочка достаточно времени, чтобы расширить и приспособить регургитантный объем. Таким образом, давление левого предсердия часто нормальное или только минимально повышенное. Из-за дилатации левого желудочка через процесс эксцентрической гипертрофии, общий ударный объем и объем прямого хода сохраняются. Стеновое напряжение может быть нормальным или слегка увеличенным, так как радиус полости ЛЖ увеличивается, но конечное диастолическое давление ЛЖ остается нормальным. По мере постепенного увеличения ЛЖ митральное кольцо может растягиваться и препятствовать правильному слипанию створок митрального клапана во время систолы, что ухудшает расширение МР и ЛЖ.

    Хроническая декомпенсированная митральная регургитация

    В хронической декомпенсированной фазе развилась сердечная дисфункция, нарушающая как общего ударного объема, так и объем прямого хода (хотя фракция выброса все еще может быть нормальной). В свою очередь, это вызывает повышение давления в левого желудочка и левого предсердия, что в конечном итоге приводит к отеку легких и, если их не лечить, к кардиогенному шоку.

    Причины

    Острая митральная регургитация

    Причины острой митральной регургитации (МР) включают заболевание коронарной артерии, инфекционный эндокардит, разрыв хординых сухожилий (как при заболевании миксоматозного клапана), клапанную хирургию и другие состояния.

    Ишемическая болезнь сердца  (ишемия или острый инфаркт миокарда) может привести к дисфункции или разрыву папиллярной мышцы; это не вызывает дисфункцию хордовых сухожилий или разрыв, так как они не васкуляризованы. Заднемедиальная папиллярная мышца снабжается концевой ветвью задней нисходящей артерии и более уязвима для ишемического повреждения, чем переднелатеральная папиллярная мышца, которая обычно снабжается как левой передней нисходящей, так и периферической артериями. Временная ишемия может привести к переходной МР, связанной со стенокардией. Инфаркт миокарда или тяжелая длительная ишемия приводят к необратимой дисфункции папиллярных мышц и образованию рубцов.

    Особенности инфекционного эндокардита включают следующее:

    • Образование абсцесса

    • Вегетации

    • Разрыв хордовых сухожилий

    • Листовка с перфорацией

    После  операции на клапане острая МР может возникнуть в результате травмы, чрескожной вальвулопластики или прерывания шва.

    Другие причины  острого МР включают следующее:

    • Опухоли (чаще всего миксома предсердия)

    • Миксоматозная дегенерация (пролапс митрального клапана, синдром Элерса-Данлоса, синдром Марфана)

    • Разорванные хорды сухожилия (травма, пролапс митрального клапана, эндокардит, спонтанный)

    • Системная красная волчанка (поражение Либмана-Сакса)

    • Острая ревматическая лихорадка (шум Кэри Кумбса)

    • Острая глобальная дисфункция левого желудочка

    • Протезирование митрального клапана

    Хроническая митральная регургитация

    Причины хронической МР включают следующее:

    • Ревмокардит

    • Системная красная волчанка

    • склеродермия

    • Миксоматозная дегенерация (пролапс митрального клапана, синдром Элерса-Данлоса, синдром Марфана)

    • Кальцификация кольца митрального клапана

    • Инфекционный эндокардит (может поражать нормальные, патологические или протезные митральные клапаны)

    • Разорванные хорды сухожилия (травма, пролапс митрального клапана, эндокардит, спонтанный)

    • Функциональная МР (расширение кольца митрального клапана, анормальное прикрепление листочков за счет увеличения полости ЛЖ и растяжения папиллярных мышц и хорд [дилатационные кардиомиопатии, аневризматическая дилатация левого желудочка])

    • Гипертрофическая кардиомиопатия

    • Систолическое переднее движение митрального клапана

    • Perivalvular протез утечки

    • Врожденные (расщелины митрального клапана, фенестрации митрального клапана, аномалия митрального парашюта)

    • Связанные с сильнодействующими препаратами (эрготамин, метизергид, перголид, анорексигенные препараты)

     Симптомы

    Симптомы митральной регургитации (МР) могут быть незаметными, поскольку ее прогрессирование может быть коварным, и пациенты могут самостоятельно ограничивать свою физическую активность.
    При ассоциировании с заболеванием коронарной артерии и острым инфарктом миокарда (как правило, нижним инфарктом миокарда, который может привести к дисфункции папиллярных мышц), значительная острая МР сопровождается симптомами нарушения функции ЛЖ, такими как одышка, усталость и ортопноэ. В этих случаях отек легких часто является начальным проявлением из-за быстрой перегрузки объемом левого предсердия и легочной венозной системы.
    Хроническая МР часто возникает в результате первичного дефекта аппарата митрального клапана с последующим прогрессивным расширением левого предсердия и желудочка. В этом состоянии пациенты могут оставаться бессимптомными в течение многих лет. Пациенты могут иметь нормальную толерантность к физической нагрузке до развития систолической дисфункции ЛЖ, после чего у них могут наблюдаться симптомы снижения прямого сердечного выброса (то есть усталость, одышка при физической нагрузке или одышка). Со временем пациенты могут чувствовать учащенное сердцебиение, если фибрилляция предсердий развивается в результате хронической дилатации предсердий.

    Пациенты с увеличением ЛЖ и более тяжелым заболеванием в конечном итоге прогрессируют до симптоматической застойной сердечной недостаточности с застоем в легких и отеком. На этой стадии дилатации ЛЖ дисфункция миокарда часто становится необратимой.

    При пальпации может отмечаться резкий подъем сонной артерии и гипердинамический сердечный импульс, а также может присутствовать заметная волна наполнения левого желудочка (ЛЖ).

    При аускультации S1  может быть уменьшен при острой митральной регургитации и хронической тяжелой MR с дефектными створками клапана, и  может произойти широкое расщепление S2 из-за раннего закрытия аортального клапана. S3  может присутствовать из-за дисфункции ЛЖ или в результате увеличения кровотока через митральный клапан. P2 может быть усилен, если присутствует легочная гипертензия.

    Лечение

    Основные соображения относительно лечения, полученные в результате согласованного решения экспертов  2017 года по поводу лечения митральной регургитации (МР), включают следующее:

    • Решения относительно оптимального лечения хронической МР основаны на множестве переменных, включая тип МР, тяжесть МР, гемодинамические последствия, стадию заболевания, сопутствующие заболевания пациента и опыт команды сердечных клапанов и ее членов.

    • Основным вмешательством для первичной МР является хирургия; однако транскатетерный ремонт митрального клапана с использованием зажима «от края до края» играет очень ограниченную роль. Когда это возможно, восстановление митрального клапана настоятельно предпочтительнее замены митрального клапана для первичной МР.

    • Хирургическое лечение вторичного МР следует рассматривать только после того, как были назначены соответствующие медицинские и аппаратные методы лечения.

    • Обычные методы восстановления митрального клапана при первичной МР включают техники нерезекции с использованием искусственных связок или ипсилатерального переноса хорды, треугольную резекцию с кольцом аннулопластики и вальвулопластику с подвижной створкой с кольцом аннулопластики.

    • Общие методы восстановления митрального клапана для вторичного МР включают ограничительное ремоделирование с жестким кольцом аннулопластики и замену хордосохраняющего митрального клапана.

    • Основным фактором успешного восстановления является опыт хирурга. Пациентам с бессимптомным заболеванием (стадия С1), пациентам со сложной митральной патоанатомией и пациентам, желающим использовать минимально инвазивный или роботизированный подход к восстановлению митрального клапана, рекомендуется обратиться к опытному митральному хирургу в обширном клапанном центре.

    • Долгосрочное наблюдение пациентов после хирургического или транскатетерного митрального вмешательства имеет важное значение для оценки долговечности, функциональных результатов и выживаемости.

     

     

    12345 (No Ratings Yet)
    Загрузка...

    Комментарии

    *