• Коронарное шунтирование: показания, противопоказания, результаты

    Январь 15, 2019 Нет комментариев

    Операция по аортокоронарному шунтированию (АКШ) проводится в отношении больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) для улучшения качества жизни и снижения смертности в результате сердечной недостаточности.

    Коронарное шунтирование


    В 1953 году Уильям Мустард выполнил первый прямой хирургический доступ к коронарному кровообращению: шунтирование сонной артерии у пациента в Торонто. В 1962 году была проведена первая хирургическая процедура реваскуляризации миокарда, метод лоскутного трансплантата, для устранения обструкции коронарной артерии левого главного ствола. Впоследствии, трансплантация подкожной вены стала доминирующим подходом.

    Вскоре после этого шунтирование коронарной артерии стало наиболее часто проводимой хирургической процедурой. Впоследствии были продемонстрированы преимущества использования левой внутренней грудной артерии. Лучшие показатели долгосрочной проходимости и улучшенная поздняя выживаемость были достигнуты при использовании левой внутренней грудной артерии, чем при использовании трансплантации подкожной вены.

    С 1986 года левая внутренняя грудная артерия используется в более чем в 90% процедур коронарного шунтирования. Реже используется правая внутренняя грудная артерия. Трансплантаты лучевой артерии имеют примерно такую ​​же 1-летнюю степень проходимости, что и трансплантация подкожной вены.

    Использование этих методов как вызывает обеспокоенность по поводу возможного нарушения заживления стернотомии и инфекции, но это может быть рассмотрено, если риск не использования обоих сосудов превышает риск инфицирования 2,5% (например, если у пациента нет хороших венозных каналов) и  не достаточно для необходимого количества обходных участков приземления). Большинство операций коронарного шунтирования заключаются в размещении одного или нескольких трансплантатов подкожной вены в дополнение к использованию левой внутренней грудной артерии.

    Показания

    Показания к назначению делятся на три класса.

    Показания класса I следующие:

    • Болезнь левой основной коронарной артерии с сужением на 50% или более
    • Анатомически эквивалентный болезни левой основной коронарной артерии с 70% или более сужением как в проксимальной левой передней нисходящей коронарной артерии, так и в левой периферической артерии
    • Ишемическая болезнь трех сосудов (ИБС), особенно в условиях нарушения фракции выброса левого желудочка

    Показания класса II следующие:

    • Проксимальный стеноз коронарной артерии
    • Однососудистая или двухсосудистая ишемическая болезнь сердца, которая не затрагивает проксимальную коронарную артерию, если существует риск умеренной зоны жизнеспособного миокарда

    Показания класса III следующие:

    • Ишемическая болезнь сердца с одним или двумя сосудами, которая не включает проксимальную коронарную артерию
    • Однососудистая или двухсосудистая ИБС, в которой не задействована проксимальная коронарная артерия только с небольшой областью жизнеспособного миокарда

    Ожидаемая польза от операции должна быть сопоставлена ​​с осложнениями и смертностью. Совершенствование оперативных методов и технологий позволило хирургическое лечение более сложных случаев.

    Ранние исследования, сравнивающие АКШ с коронарным вмешательством при многососудистом заболевании, показали, что две стратегии имели одинаковую смертность, но существует повышенная потребность в повторных процедурах в ангиопластике и голых металлических стентах. Отдельные исследования продемонстрировали улучшение смертности в диабетических подгруппах, которые подвергаются хирургической реваскуляризации, несмотря на то, что эти результаты не были универсальными.

    До широкого использования стентов с лекарственным покрытием основные преимущества коронарного вмешательства по сравнению с чрескожным коронарным вмешательством включали более низкую частоту повторных процедур, больший успех при хронически закупоренных коронарных артериях и защиту всего сосуда, ближайшего к дистальному анастомозу. трансплантат молочной железы. Основным недостатком коронарного шунтирования является более высокий уровень авансовых рисков и осложнений.

    Стенты с лекарственным покрытием имеют улучшенные результаты ЧКВ, особенно в отношении повторной реваскуляризации, и есть надежда, что уменьшение рестеноза с помощью стентов с лекарственным покрытием уменьшит необходимость повторных процедур у пациентов с многососудистым заболеванием, которое лечилось ЧКВ.

    Минимально инвазивное шунтирование коронарной артерии

    Достижения в коронарном шунтировании позволили хирургам избежать необходимости выполнять срединную стернотомию, тем самым уменьшая боль и респираторные осложнения и предотвращая большой рубец, связанный с этим разрезом. Минимально инвазивная АКШ включает в себя хирургические методы, которые позволяют получить доступ к сердцу через небольшие торакотомические разрезы с помощью эндоскопической роботизированной хирургии с использованием компьютерной системы телеманипуляции.

    Препроцедурное обследование

    Перед выполнением коронарного шунтирования клинические врачи должны тщательно изучить историю болезни пациента на наличие факторов, которые могут привести к осложнениям, в том числе следующие:

    • Недавно перенесенный инфаркт миокарда

    • Предшествующая кардиохирургическая операция

    • Условия, которые могу привести к кровотечению

    • Почечная дисфункция

    • Цереброваскулярное заболевание, в том числе шумы над сонной артерией и транзиторная ишемическая атака

    • Нарушения электролитного обмена, которые могут предрасполагать больного к дисритмии

    • Инфекционные процессы, в том числе инфекцию мочевыводящих путей и др.

    • Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) или инфекции.

    Стандартные предоперационные исследования могут включать в себя:

    • Общий анализ крови

    • Исследование уровня креатинина и электролитов (аномалии обсуждаются и корректируются с анестезиологом)

    • Функциональные пробы печени

    • Тест на метициллинрезистентный золотистый стафилококк

    • Рентгенография грудной клетки

    • Электрокардиография (ЭКГ)

    • Эхокардиография или вентрикулография (для оценки функции левого желудочка)

    • Коронарная ангиография (для определения степени и местоположения ИБС)

    Оценка риска

    Модели риска для прогнозирования 30-дневной смертности после изолированного коронарного шунтирования является активной областью исследования. Модели риска являются наиболее часто используемыми предикторами в кардиохирургии.

    Общие переменные в моделях учитывают возраст пациента, перенесенный инфаркт миокарда, заболевание периферических сосудов, почечную недостаточность, гемодинамическое состояние. Дисперсии объясняется восемью наиболее важными переменными, которые включают возраст, степень хирургического вмешательства, состояние после операции, уровень креатинина, диализ, шок, хроническое заболевание легких.

    Премедикация перед операцией

    Целью премедикации является минимизация потребности кислорода в миокарде за счет снижения частоты сердечных сокращений и системного артериального давления, а также улучшения кровотока в миокарде с помощью применения вазодилататоров.

    Лекарственные препараты, которые следует принимать до момента операции, следующие:

    • Бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов и нитраты

    • Аспирин

    Перед операцией используются препараты:

    • Темазепам сразу перед операцией

    • Мидазолам (внутривенно)

    Транексамовая кислота (1 г болюса до хирургического разреза с последующей инфузией 400 мг / час во время операции) может использоваться для уменьшения количества послеоперационных кровотечений из средостения и количества используемых продуктов крови (т.е. эритроциты и свежезамороженная плазма).

    Обезболивание

    Кардиохирургическая операция обычно выполняется под общим эндотрахеальным наркозом.

    В редких случаях используются следующие два вида нейроаксиальной блокады (действует на спинной мозг):

    • Интратекальная инфузия опиоидов

    • Торакальная эпидуральная анестезия (как правило низкодозированное местное введение анестетика / инфузия опиоидов)

    Мониторинг

    В дополнение к обычному анестезиологическому мониторингу (ЭКГ, пульсоксиметрия, температура носоглотки, мочеиспускание, газовый анализ), особые требования к мониторингу при кардиохирургии включают в себя следующее:

    • Инвазивное измерение кровяного давления

    • Центральный венозный доступ

    • Чреспищеводная эхокардиография

    • Неврологический мониторинг

    • Мониторинг оксигенации головного мозга

    • Мониторинг давления в легочной артерии

    Участки, в которых проводится коронарное шунтирование, включают в себя следующие:

    • Подкожная вена

    • Левая внутренняя грудная артерия

    • Радиальная артерия

    • Правая внутренняя грудная артерия

    • Правая желудочно-сальниковая артерия

    • Нижняя эпигастральная артерия

    • Короткая подкожная вена

    • Вены верхних конечностей

    Противопоказания

    Шунтирование коронарной артерии сопряжено с риском осложнений и смертности и, следовательно, не считается целесообразным к назначению для лиц, не имеющих симптомов, у которых имеется низкий риск инфаркта миокарда. Больные, которым коронарное шунтирование принесет незначительную пользу от также исключаются.

    АКШ выполняется у пожилых больных для облегчения симптомов. Несмотря на то, что пожилой возраст не является противопоказанием, АКШ следует с осторожностью назначать у пожилых людей, в особенности старше 85 лет. Такие лица также чаще испытывают осложнения во время и после операции после АКШ. Междисциплинарный подход в работе врачей, который делает акцент на совместном принятии решений для больных со сложным заболеванием коронарной артерии, необходим для того, чтобы предложить больному наилучшие шансы на успешную стратегию реваскуляризации.

    Результаты

    У больных с многососудистой коронарной болезнью коронарное шунтирование, по сравнению с чрескожным коронарным вмешательством, приводит к уменьшению смертности в долгосрочной перспективе и случаев инфаркта миокарда, а также к снижению необходимости повторных реваскуляризаций (вне зависимости от того, имеются ли у пациентов диабет).

    В мета-анализе из 8-ми рандомизированных исследований, включавших в общей сложности 3612 взрослых больных, страдающих диабетом и ишемической болезнью сердца, лечение с помощью АКШ значительно понизило риск смертности от всех причин на 33% в течение 5 лет по сравнению с ЧКВ.

    12345 (No Ratings Yet)
    Загрузка...

    Комментарии

    *