• Чрескожное коронарное вмешательство: показания, противопоказания, результаты

    Январь 21, 2019 Нет комментариев

    Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), также называемое коронарной ангиопластикой, представляет собой нехирургический метод лечения обструктивного заболевания коронарной артерии, включая нестабильную стенокардию, острый инфаркт миокарда (ИМ) и многососудистое заболевание коронарной артерии (ИБС).

    Коронарная ангиопластика, первоначально использовавшаяся для лечения пациентов со стабильной стенокардией и дискретными поражениями в одной коронарной артерии, в настоящее время имеет несколько показаний, включая нестабильную стенокардию, острый инфаркт миокарда (ОИМ) и мультисосудистую ИБС. Благодаря сочетанию современного оборудования, опытных операторов и современной лекарственной терапии, чрескожное коронарное вмешательство превратилась в эффективный нехирургический метод лечения пациентов с ИБС. Непрерывные технические достижения позволяют большему количеству больных с хронической общей окклюзией успешно лечить путем чрескожного вмешательства.


    Пример изображения внутрисосудистой ультрасонографии при чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластике

    Пример изображения внутрисосудистой ультрасонографии при чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластике

    Совершенствование катетерной техники и разработка новых устройств и лекарственных препаратов сопровождают растущее понимание физиологии сердечно-сосудистой системы, патогенеза атеросклероза и реакции на повреждение сосудов. Интракоронарные стенты и устройства для атерэктомии были разработаны для увеличения эффективности и уменьшения осложнений стандартной баллонной дилатации, а также для расширения показаний к реваскуляризации. В настоящее время интервенционисты могут безопасно лечить более сложные коронарные поражения и рестеноз.

    Разработка стентов с лекарственным покрытием значительно понизила проблему рестеноза, наблюдаемого у голометаллических стентов. В то же время достижения в области внутрисосудистой ультрасонографии, оптической когерентной томографии и исследования фракционного резерва кровотока повысили понимание морфологии коронарных бляшек, уязвимости бляшек и физиологии коронарных артерий.

    Помимо этого, многие из этих технологий позволяют выявить больных, которые получат больше всего пользы в результате проведения ЧКВ, шунтирования коронарной артерии или медикаментозной терапии. Адъюнктивные фармакологические методы лечения, которые направлены на предотвращение острой реокклюзии, также повысили безопасность и эффективность ЧКВ.

    Показания к применению

    Клинические показания для чрескожного коронарного вмешательства включают в себя следующее:

    • Острый ST-элевация при инфаркте миокарда
    • Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST
    • Стабильная стенокардия
    • Ангинальный эквивалент (к примеру, одышка, аритмия или головокружение или обморок)
    • Отсутствие симптомов или слабо симптоматический больной с объективными признаками жизнеспособного миокарда средней или большой площади или ишемией от умеренной до тяжелой степени при неинвазивном тестировании

    Ангиографические показания включают гемодинамически значимые поражения в сосудах, обслуживающих жизнеспособный миокард (диаметр сосуда более 1,5 мм).

    Для лиц без симптомов или слабо симптоматических больных объективное свидетельство жизнеспособного миокарда с умеренной или большой площадью или от умеренной до тяжелой ишемии при неинвазивном тестировании является показанием для проведения ЧКВ. К ангиографическим показаниям относятся гемодинамически значимые поражения в сосудах, которые обслуживают жизнеспособный миокард (диаметр сосуда более 1,5 мм).

    Противопоказания

    Клинические противопоказания для проведения чрескожного коронарного вмешательства включают в сеюя непереносимость длительной антиагрегантной терапии или наличие каких-либо значительных сопутствующих состояний, которые серьезно ограничивают продолжительность жизни пациента (это относительное противопоказание). Подход с участием интервенционных кардиологов и кардиохирургов следует использовать для лиц с диабетом и многососудистым заболеванием коронарной артерии, а также для лиц с тяжелым левосторонним основным заболеванием и высоким показателем синтаксиса.

    Относительные ангиографические противопоказания включают следующее:

    • Артерии менее 1,5 мм в диаметре
    • Диффузно нарушенные трансплантаты подкожной вены
    • Другая коронарная анатомия, не поддающаяся ЧКВ

    У больных со стабильной стенокардией медикаментозная терапия рекомендуется в качестве терапии первой линии, если нет одного или нескольких из следующих показаний для катетеризации сердца и ЧКВ или коронарного шунтирования:

    • Тяжелые симптомы
    • Изменение тяжести симптомов
    • Неудачная медицинская терапия
    • Коронарная анатомия высокого риска
    • Ухудшение дисфункции левого желудочка

    Для больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST рекомендуется немедленная коронарография с ЧКВ (первичная ЧКВ).

    Для больных с коронарным синдромом с без подъема сегмента ST рекомендуется ранняя инвазивная стратегия в большинстве случаев, причем следующим образом:

    • Немедленно (в течение 2 часов) – Лица с рефрактерной стенокардией, рецидивирующей стенокардией после начального лечения, признаками / симптомами сердечной недостаточности, новой / ухудшающейся митральной регургитации, гемодинамической нестабильностью, устойчивой желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков
    • Раннее (в течение 24 часов) – ни одна из непосредственных характеристик, кроме новой депрессии сегмента ST, показателя риска GRACE> 140 или временного изменения тропонина
    • Задержка инвазивного (в течение 25-72 часов) – Ни одна из непосредственных или ранних характеристик, но почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации [СКФ] <60 мл / мин / 1,73 м 2 ), фракция выброса левого желудочка<40%, рано постинфарктная стенокардия, анамнез ЧКВ в течение предшествующих 6 месяцев, до коронарного шунтирования, оценка риска GRACE 109-140

    Подход, ориентированный на ишемию, рекомендуется для пациентов с низким показателем риска (TIMI 0 или 1, GRACE <109).

    Оборудование

    Баллонные катетеры для ЧКВ имеют следующие особенности:

    • Управляемый проводник направляет баллон в артерию и позволяет перемещаться по коронарному дереву.
    • Инфляция баллона сжимает и аксиально перераспределяет атероматозный налет и растягивает стенку сосуда
    • Баллонный катетер также служит вспомогательным устройством для многих других интервенционных методов лечения.

    Устройства для атерэктомии имеют следующие особенности:

    • Эти устройства предназначены для физического удаления коронарной атеромы, кальция и избытка клеточного материала.
    • Ротационная или орбитальная атерэктомия, которая основывается на истирании и пульверизации бляшек, используется главным образом для фиброзных или сильно кальцинированных поражений, которые могут быть связаны, но не пересечены или расширены баллонным катетером
    • Устройства для атерэктомии могут использоваться для облегчения доставки стента при сложных поражениях
    • Направленная коронарная атерэктомия была использована для удаления коронарных бляшек
    • Лазерная атерэктомия в настоящее время широко не используется
    • Атерэктомия обычно сопровождается расширением баллона и стентированием

    Внутрикоронарные стенты имеют следующие особенности:

    • Стенты различаются в зависимости от состава (например, хрома кобальта или хрома платины), конструкции, системы доставки и доставляемого лекарственного препарата.
    • Стенты с лекарственным покрытием продемонстрировали значительное снижение частоты рестеноза и реваскуляризации поражений мишеней, с дальнейшим снижением с помощью стентов с лекарственным покрытием второго поколения (по сравнению с первым поколением или голометаллическими стентами)
    • Стенты с лекарственным покрытием представляют собой модели второго поколения, которые элюируют эверолимус и зотаролимус
    • Как стенты с биоабсорбируемым полимером, так и полностью биоразрушаемые каркасы были одобрены для лечения.
    • Стенты обычно помещают после баллонной предилатации, но в отдельных поражениях коронарных артерий прямое стентирование может привести к лучшим результатам.

    Другие устройства, используемые для чрескожного коронарного вмешательства, включают в себя следующее:

    • Аспирация с тромбом больше не рекомендуется в качестве обычной практики у пациентов, перенесших первичную ЧКВ; два больших рандомизированных исследования не показали снижения уровня смертности от какой-либо причины или совокупности смертей от любой причины, повторной госпитализации при инфаркте миокарда или тромбозе стента.
    • Дистальная эмболическая защита во время вмешательства трансплантата подкожной вены может рассматриваться, когда это технически осуществимо.

    Результаты

    В сфокусированном обновлении по критериям надлежащего использования, опубликованном в 2012 году,  использование коронарной реваскуляризации у пациентов с ОКС и сочетанием значимых симптомов или ишемии обычно рассматривалось положительно. Тем не менее, использование реваскуляризации для бессимптомных пациентов или пациентов с низким уровнем риска при неинвазивном тестировании и минимальной медикаментозной терапии, вероятно, было сочтено ненужным.

    Выписка в тот же день после ЧКВ

    В клиническом исследовании изучалась безопасность выписки в тот же день у 107 018 пациентов с низким риском 65 лет и старше, которым была проведена плановая ЧКВ в 903 местах. Только 1,25% пациентов были выписаны в тот же день, и были значительные различия между учреждениями. Пациенты, которые были выписаны в тот же день, имели более короткие процедуры с меньшим вмешательством. Примечательно, что не было никаких существенных различий между выпиской в ​​тот же день и пациентами с ночевкой в ​​отношении смертности или степени повторной госпитализации ни через 2 дня, ни через 30 дней.

    Два метаанализа, в которых сравнивались выписки в тот же день после планового ЧКВ с приемом в течение ночи, включая радиальный и бедренный доступы, не выявили доказательств вреда. Выписка в тот же день кажется разумной у тщательно отобранных пациентов, перенесших в основном плановое ЧКВ.

    ЧКВ против медикаментозной терапии: стабильная стенокардия

    Ранние испытания продемонстрировали преимущества ЧКВ по сравнению с медикаментозной терапией по поводу симптоматической стенокардии при ИБС с одной и несколькими сосудами, с уменьшением симптомов, уменьшением необходимости принимать антиангинальные препараты, улучшением продолжительности физических упражнений и поддержанием показателей выживаемости, сопоставимых с показателями медицинской терапия.

     

    12345 (No Ratings Yet)
    Загрузка...

    Комментарии

    *