• Пейсмейкерная тахикардия: что такое, диагностика, терапия

    Август 10, 2018 Нет комментариев

    Пейсмейкерную тахикардию (ПМТ), можно определить как любое расстройство, при котором кардиостимулятор стимулирует желудочки с неправильной скоростью. Это может быть связано с тем, что (1) слишком чувствительная настройка скорости реакции (2) отслеживание шумов предсердий (например, что может возникать при электромагнитных помехах), (3) неправильное манипулирование кардиостимулятором при включенной реакции скорости, или (4) отслеживание тахиаритмии предсердий, связанной с настройками верхней скорости.

     

    Традиционно, однако, термин тахикардия, опосредованная кардиостимулятором, также называемая тахикардией с бесконечной петлей, используется для обозначения формы повторной тахикардии и может возникать у больных, у которых установлены двухкамерные кардиостимуляторы. Кардиостимулятор образует антероградную (атриум к желудочку [A → V]) конечную цепь, а атриовентрикулярный (АВ) узел – это ретроградная конечная цепь (желудочек в атриум [V → A]) схемы.


    Смотрите электрокардиограммы (ЭКГ) ниже.

    Телеметрическая ЭКГ-трассировка с поверхностным отведением II (сверху) и внутрисердечными электрограммами (предсердная электрограмма [центр] и желудочковая электрограмма [нижняя]) и канал маркера (внизу), показывающий опосредованную кардиостимуляцией тахикардию. Интракардиальные маркеры показывают, что ретроградные Р-волны, помеченные как AS для предсердного события, происходят через 280 миллисекунд после ритмов в желудочках, обозначенных VP.

    Телеметрическая ЭКГ-трассировка с поверхностным отведением II (сверху) и внутрисердечными электрограммами (предсердная электрограмма [центр] и желудочковая электрограмма [нижняя]) и канал маркера (внизу), показывающий опосредованную кардиостимуляцией тахикардию. Интракардиальные маркеры показывают, что ретроградные Р-волны, помеченные как AS для предсердного события, происходят через 280 миллисекунд после ритмов в желудочках, обозначенных VP.

    Телеметрическая ЭКГ-трассировка, показывающая ритм атриовентрикулярного -порядка при 60 / мин после прекращения опосредованной пейсмекерной тахикардии (ПМТ). Трассировка сверху вниз показывает свинец II, предсердную электрограмму, желудочковый электрограмм и маркерные каналы. Внутрисердечные маркеры показывают, что ритм предсердный (AP) и желудочковый ритм (VP). Обратите внимание, что удары VP представляют собой биения псевдодуги желудочков.

    Телеметрическая ЭКГ-трассировка, показывающая ритм атриовентрикулярного -порядка при 60 / мин после прекращения опосредованной пейсмекерной тахикардии (ПМТ). Трассировка сверху вниз показывает свинец II, предсердную электрограмму, желудочковый электрограмм и маркерные каналы. Внутрисердечные маркеры показывают, что ритм предсердный (AP) и желудочковый ритм (VP). Обратите внимание, что удары VP представляют собой биения псевдодуги желудочков.

    Это типичный пример ПМТ с желудочковой стимуляцией при максимальной скорости слежения (VP-MT), а затем прекращение тахикардии, поскольку предсердное зондирование находится в запрограммированном периоде рефрактерного предвентрикулярного предсердия. Это связано с расширением запрограммированного периода рефрактерного предвентрикулярного предсердия, которое является особенностью этого конкретного кардиостимулятора. Сплошная линия указывает, где обнаружена ПМТ, и это точка, в которой происходит расширение запрограммированного периода рефрактерного предвентрикулярного предсердия. Поскольку этот электрограмм был обнаружен, но не ощущался, чтобы его можно было воздействовать, слежение за желудочком прекратилось и тахикардия прекратилась.

    Это типичный пример ПМТ с желудочковой стимуляцией при максимальной скорости слежения (VP-MT), а затем прекращение тахикардии, поскольку предсердное зондирование находится в запрограммированном периоде рефрактерного предвентрикулярного предсердия. Это связано с расширением запрограммированного периода рефрактерного предвентрикулярного предсердия, которое является особенностью этого конкретного кардиостимулятора. Сплошная линия указывает, где обнаружена ПМТ, и это точка, в которой происходит расширение запрограммированного периода рефрактерного предвентрикулярного предсердия. Поскольку этот электрограмм был обнаружен, но не ощущался, чтобы его можно было воздействовать, слежение за желудочком прекратилось и тахикардия прекратилась.

    В некоторых случаях у кардиостимуляторов есть программа удлинения периода после обнаружения пейсмекерной тахикардии для возможности остановки тахикардии. Альтернативно, предотвращение одного желудочкового ритма может также остановить тахикардию. Некоторые кардиостимуляторы используют этот алгоритм.

    Повторяющаяся нерентерентная вентрикулоатриальная синхронность представляет собой аритмию, опосредованную кардиостимуляцией в вентрикулоартриальной синхронной ритмике, которая возникает только при наличии ретроградной VA-проводящей и двухкамерной или кардиальной ресинхронизирующих устройств с отслеживанием (например, DDD, DDDR) или нерегулярных режимов стимуляции, которые позволяют AV- последовательная стимуляция (например, DDI, DDIR).

     

    Причины и патофизиология

    Ниже приведен наиболее распространенный сценарий, вызывающий опосредованную пейсмекерную тахикардию (ПМТ). Имплантируется двухкамерный кардиостимулятор DDD или НДС, но не DDI. Необходимо иметь ретроградную (V → A) проводимость с временем активации предсердия, которое больше, чем запрограммированный период рефрактерного предвентрикулярного предсердия.

    Вентрикулярный ритм или должным образом назначенное преждевременное сокращение желудочка (ПВХ) проводит ретроградную передачу через -узел (или дополнительный путь, если он присутствует) в атриум. Если деполяризация предсердий происходит после установленного запрограммированного периода, но до следующего временного ритма предсердного ритма, желудочковая стимуляция будет запускаться с запрограммированным атриовентрикулярным интервалом.

     

    Пейсмекерная тахикардия имеет тенденцию возникать на уровне или выше запрограммированного верхнего предела скорости и зависит от запрограммированной атриовентрикулярной задержки и запрограммированного периода рефрактерного предвентрикулярного предсердия. Это создает непрерывную реентераторную схему аритмии, которая сохраняется до тех пор, пока существует непрерывная VA-проводимость с активацией предсердий вне запрограммированного периода рефрактерного предвентрикулярного предсердия. Кардиостимулятор образует антеградную конечность контура, а проводимость ВА формирует ретроградную конечность как важнейшие критические компоненты.

    Во многих случаях запрограммированный период рефрактерного предвентрикулярного предсердия изменяется так, что он сокращается со скоростью. Это может сделать ПМТ более вероятным. Атриовентрикулярный интервал может быть запрограммирован на изменение скорости. Это, как правило, снижает риск ПМТ.

    В зависимости от программирования кардиостимулятора и проводимости ВА скорость пейсмекерной тахикардии может меняться, но она ограничена (и обычно происходит вблизи или ниже) запрограммированным верхним пределом скорости.

     

    Хотя ПМТ обычно инициируется изолированным желудочковым эктопическим ритмом, его также можно инициировать с помощью неспособности захватить атриум с темпом ритма, сопровождаемым ритмом желудочкового ритма. Если это произойдет, атриум затем поддается деполяризации импульсом, проводимым ретроградным из желудочка. Тахикардия продолжается до тех пор, пока не закончится ретроградная кондукция или атриум не станет рефрактерным.

    Специфические алгоритмы кардиостимулятора также могут прерывать пейсмекерную тахикардию, если отслеживаемые ставки сохраняются при верхнем пределе скорости.

    Кардиостимулятор может быть запрограммирован на удлинение рефрактерного периода после ПВХ или с непрекращающейся тахикардией при верхнем пределе скорости или предотвращение отслеживания одного из предсердных событий. До одной трети пациентов с антеградной полной АВ-блокадой имеют неповрежденную (или прерывистую) ретроградную (V → A) проводимость.

     

    Другие ситуации, которые могут привести к тахикардии, включают прерывистую предсердную стимуляцию. Преждевременный ритм предсердия с длинным интервалом темпа A-V (из-за длительного запрограммированного АВ-интервала) у больных с блокадой сердца также может инициировать ПМТ, поскольку любая антеградная скрытая деполяризация в противном случае не может препятствовать ВА-проводимости в этом случае.

     

    Диагностика

    Любой быстрый ритм предсердия, например предсердная тахикардия, трепетание предсердий или фибрилляция предсердий, обнаруженные на ЭКГ, могут затем отслеживаться кардиостимулятором до верхнего предела скорости. Это подтверждается при исследовании внутрисердечных электрограмм или оценке основного ритма.

    В однополярных кардиостимуляторах миопотенциалы от мышц грудной клетки или электромеханические сигналы от электрокаутерного устройства могут быть перегружены, а также могут привести кардиостимулятор к верхнему пределу скорости.

     

    Чрезвычайно редка, но вызывающая беспокойство, у более старых кардиостимуляторов схема кардиостимулятора может нарушить работу, в результате чего кардиостимулятор стимулирует сердце очень быстро, и это невозможно запрограммировать. Все вышеперечисленные проблемы требуют активного участия кардиостимулятора для поддержания тахикардии, но не являются реентерабельными по своей природе и поэтому не считаются классической формой опосредованной кардиостимуляром тахикардией.

    Медицинская помощь

    Лечение, профилактика и прекращение пейсмекерной тахикардии (ПМТ) обычно включают в себя изменение программирования кардиостимулятора для предотвращения появления ретроградной волны Р. Это проще всего сделать, продлевая запрограммированный период рефрактерного предвентрикулярного предсердия. Во время периода рефрактерного предвентрикулярного предсердия желудочковая стимуляция не срабатывает. Продление этого периода может повлиять на верхнюю скорость слежения кардиостимулятора, которая определяется общим рефрактерным периодом предсердий, т.е. Общий рефрактерный период = АВ задержка  + запрограммированный период рефрактерного предвентрикулярного предсердия.

    Например, если атриовентрикулярная задержка составляет 180 миллисекунд (мс), а запрограммированный период увеличивается с 320 до 420 мс, общий рефрактерный период затем изменяется от 500 мс (120 уд / мин) до 600 мс, что соответствует верхней скорости 100 уд / мин (скорость = 60 000 / длина цикла [мс]). Это означает, что кардиостимулятор не будет отслеживать частоты предсердий выше 100 уд / мин и может привести к 2: 1 блокаде со скоростью ≥100 ударов в минуту у пациентов с блокадой сердца. У некоторых кардиостимуляторов, верхняя скорость отслеживания может быть запрограммирована независимо от верхней скорости, основанной на реакции скорости.

     

    В острых ситуациях, когда пациент очень симптоматичен, независимо от модели кардиостимулятора или когда программист недоступен, наложение магнита на кардиостимулятор препятствует восприятию и делает асинхронно асинхронно в атриуме и желудочке кардиостимулятора, тем самым заканчивая ПМТ, блокируя антеградная конечность цепи (путем предотвращения слежения предсердий). Каротидный синусовый массаж или лекарственные средства, блокирующие АВ узел, такие как аденозин, верапамил или бета-блокаторы, могут напрямую блокировать проводимость ВА (т. е. ретроградную проводимость) и могут прекращать ПМТ.

    Прогноз

    Прогноз не изменяется непосредственно эпизодом опосредованной кардиостимуляцией тахикардии и определяется основным сердечным или медицинским состоянием пациента.

    Косвенно, в редких случаях, таких как обморок, вызванный ФЭУ, пациент может получить травму в результате обморока.

    Стойкая ПМТ может вызывать симптомы гипотонии и сердечной недостаточности.

     

    Заболеваемость / смертность

    Пациенты могут испытывать учащенное сердцебиение, быстрый сердечный ритм, головокружение, обморок или дискомфорт в груди.

     

    Осложнения

    Пейсмекерная тахикардия редко связана с какими-либо серьезными осложнениями, такими как предобморочное состояние или синкопе (обмороки).

     

    У многих пациентов состояние может быть бессимптомным и отмечено только при мониторинге ЭКГ или Холтера.

     

    С помощью соответствующих программных вмешательств, описанных выше, проблема обычно устраняется, и при использовании большинства современных кардиостимуляторов ее можно обнаружить и контролировать самим устройством.

     

    У людей, у которых возникает боль в грудной клетке (стенокардия), связанная с быстрой скоростью стимуляции, необходимо пройти исследование (стресс-тест) для оценки болезни коронарной артерии.

    12345 (No Ratings Yet)
    Загрузка...

    Комментарии

    *