Содержание
Расслоение аорты является наиболее распространенной катастрофой аорты, в 2-3 раза чаще, чем разрыв брюшной аорты. При отсутствии лечения около 33% пациентов умирают в течение первых 24 часов, а 50% умирают в течение 48 часов. Двухнедельная смертность приближается к 75% у пациентов с недиагностированным расслоением восходящей аорты.
Создание в 1996 году Международного регистра острого расслоения аорты, который собирает информацию из 24 центров в 11 странах, помогло понять сложность расслоения аорты.
Расслоения грудной аорты были классифицированы анатомически двумя различными методами. Наиболее часто используемой системой является классификация Стэнфорда, которая основана на вовлечении восходящей аорты и упрощает классификацию Дебейки.
Стэнфордская классификация делит расслоения на 2 типа: тип А и тип В. Тип А включает восходящую аорту (типы Дебейки I и II); типа B нет (тип Дебейки III).
Эта система помогает разграничить лечение. Как правило, вскрытие типа А требует хирургического вмешательства, тогда как вскрытие типа В может проводиться с медицинской точки зрения в большинстве случаев.
Классификация Дебейки
Классификация Дебейки делит разрезы на 3 типа следующим образом:
Тип I включает восходящую аорту, дугу аорты и нисходящую аорту
Тип II ограничен восходящей аортой
Тип III ограничен нисходящей аортой дистальнее левой подключичной артерии
Расслоения типа III далее делятся на IIIa и IIIb. Тип IIIa относится к расслоениям, которые происходят дистально от левой подключичной артерии, но проксимально и дистально распространяются, в основном над диафрагмой.
Тип IIIb относится к расслоениям, которые возникают дистально от левой подключичной артерии, распространяются только дистально и могут распространяться ниже диафрагмы.
Расслоения грудной аорты следует отличать от аневризм (то есть локализованного аномального расширения аорты) и разрезов, которые чаще всего вызваны травмой высокой энергии.
Расслоение аорты по существу показывает разрыв в интимном слое с последующим образованием и распространением субинтимальной гематомы. Рассекающая гематома обычно занимает до 50%, а иногда и 100% окружности аорты, что приводит к развитию ложного просвета или двуствольной аорты. Это может уменьшить приток крови к любой из основных артерий, возникающих из аорты. Если диссекция затрагивает перикардиальное пространство, может возникнуть тампонада сердца.
Любое заболевание, которое ослабляет силу стенки аорты, предрасполагает к расслоению аорты. Срезающие силы приводят к разделению слоев в средах аорты. Интимальный разрыв происходит в точках фиксации вдоль аорты, где гидравлическое напряжение является максимальным. Наиболее распространенным местом является первые несколько сантиметров восходящей аорты, причем 90% находится в пределах 10 см от аортального клапана. Второе наиболее распространенное место – только дистальная от левой подключичной артерии.
Факторы риска расслоения аорты включают в себя следующее:
Старение: Приблизительно 75% расслоений приходится на людей в возрасте 40-70 лет с максимальным возрастом 50-65 лет.
Аортопатия: Аортопатия может присутствовать при наследственных заболеваниях, таких как Марфан, Элерс-Данлос, анулоаортальная эктазия, расслоение семейной аорты, поликистоз почек у взрослых, синдром Тернера, синдром Нунана, несовершенный остеогенез, двустворчатый аортальный клапан и коарктация аорты. Это также наблюдается при нарушениях обмена веществ, таких как гомоцистинурия и семейная гиперхолестеринемия.
Атеросклероз: образование атеросклеротических поражений может ослабить и вызвать разрывы в слое интимы, служа фактором риска расслоения аорты.
Двустворчатый аортальный клапан. В одном исследовании вероятность расслоения типа А постепенно увеличивалась при диаметре синуса 5,0 см (с 4,1% до 13% при 7,2 см), а затем резко возрастала при диаметре восходящей аорты 5,3 см (с 3,8%). до 35% при 8,4 см). [ 1 ] Таким образом, ранняя профилактическая замена восходящей аорты рекомендуется у пациентов с двустворчатым аортальным клапаном с аортами, превышающими приблизительно 5,0 см.
Тупая травма: Проксимальная нисходящая аорта является областью, наиболее часто участвующей в тупой травме, из-за ее относительной подвижности над фиксированной брюшной аортой, которая удерживается на месте связочным артерием. [ 2 ] При внезапном замедлении происходит разрыв или сдвиг, что приводит к травматическому расслоению аорты.
Коарктация аорты – это область внутри аорты, которая очагово сужена. Наиболее распространенный сайт врожденной коарктации аорты находится в месте артериального протока. У пострадавших пациентов обычно более длинный аортальный сегмент или отдел, который недоразвит, необычно мал и гипоплазирован. Это влияет на слои аорты и, следовательно, увеличивает риск расслоения.
Наркотические стимулирующие средства: они влияет на соединительную ткань и обладают способностью вызывать резкую и тяжелую гипертонию.
Заболевания соединительной ткани: как отмечалось ранее, некоторые заболевания, такие как Марфан и Элерс-Данлос, влияют на носитель аорты и делают ее склонной к рассечению. Пульсирующий поток и высокое кровяное давление способствуют распространению диссекции.
Инфекционные или воспалительные состояния. Инфекционные состояния могут привести к васкулиту, который поражает vaso vasorum или мелкие артерии, которые снабжают кровью слои стенки аорты. Если эти артерии становятся скомпрометированными, недостаток кровотока может вызвать ишемическое повреждение аорты и предрасполагать ее к расслоению. Воспалительное вовлечение третичного сифилиса начинается с адвентиции дуги аорты, которая прогрессивно вызывает облитерирующий эндартериит vasa vasorum. Это приводит к сужению просвета vasa vasorum в просвете, вызывая ишемическое повреждение дуги средней аорты и, наконец, потерю упругой поддержки и расширение сосуда.
Предыдущая операция на сердце, включая операцию по замене аортального клапана: в некоторых случаях предшествующие хирургические вмешательства на аорте ослабляют стенку кровеносного сосуда, что приводит к аномальной дилатации аорты с риском расслоения. Эти условия обычно рассматриваются на стадии дилатации, чтобы предотвратить развитие расслоения аорты. Расширение аорты решается хирургическим путем с помощью различных процедур, которые помогают укрепить стенку кровеносного сосуда и предотвратить прогрессирование процесса расширения. В большинстве случаев эти процедуры выполняются без необходимости удаления или разрушения аортального клапана.
Беременность. Расслоение аорты при беременности чаще всего встречается в третьем триместре из-за гипердинамического состояния и гормонального воздействия на сосудистую сеть.
Обеспечивается адекватная поддержка дыхания, поддержание оксигенации, выполняется контроль кардиогенного шока. Изучение истории болезни.
Установление диагноза в полевых условиях обычно затруднено или невозможно, но могут наблюдаться определенные характерные признаки расслоения аорты. Состояние опасно для жизни, если быстро не распознается и не лечится.
В редких случаях, когда диагноз может быть поставлен на основании догоспитальной информации, врач, направляющий догоспитальную помощь, должен запросить транспортировку в учреждение, способное к оперативному лечению расслоения аорты.
Смертность пациентов с расслоением аорты составляет 1-2% в час в течение первых 24-48 часов. Начальная терапия должна начаться, когда диагноз подозревается. Это включает в себя 2 внутривенных линии большого диаметра, кислород, мониторинг дыхания и мониторинг сердечного ритма, артериального давления и мочи.
Клинически пациент должен диагностироваться на предмет нарушения гемодинамики, изменений психического статуса, неврологических или периферических сосудистых изменений, а также развития или прогрессирования сонных, плечевых и бедренных ушибов.
Обращается внимание на следующее:
Перфузия конечного органа должна быть исследована. Балансирование рисков dP / dt на стенке аорты и преимуществ приемлемой перфузии конечного органа может быть трудным клиническим решением.
Расслоение аорты, связанное с приемом внутрь кокаина, является сложной задачей. Утверждалось, что использование одних только бета-блокаторов без каких-либо одновременных альфа-адреноблокаторов может привести к необъявленной альфа-адренергической вазоконстрикции, потенциально усиливающей ишемию миокарда. Поэтому рекомендуется использовать лабеталол, так как он обладает альфа- и бета-блокирующими свойствами.
Ретроградная церебральная перфузия может усилить защиту центральной нервной системы во время периода остановки.
До трети пациентов с острым расслоением аорты могут пропустить диагноз. Факторы, которые способствуют первоначальному пропущенному диагнозу расслоения аорты, включают женский пол, отсутствие боли в спине и / или наличие экстракардиального атеросклероза. Больные, чье расслоение аорты было первоначально пропущено, также имеют тенденцию к большему количеству исследований и более длительному времени на операцию; однако, похоже, что они не влияют на скорректированную долгосрочную смертность от всех причин.
Магнитно-резонансная ангиография может помочь в оценке и управлении подозрением на острое расслоение аорты у пациентов с противопоказаниями к компьютерной томографической ангиографии в отделении неотложной помощи.
Смертность от расслоений дуги аорты составляет около 10-15%, при этом значительные неврологические осложнения встречаются еще у 10% пациентов. На уровень смертности влияет клиническое состояние пациента.
Срочное хирургическое вмешательство требуется при расслоении типа А. Область аорты с разрывом интимы обычно иссекают и заменяют дакроновым трансплантатом. Уровень оперативной смертности обычно составляет менее 10%, а серьезные осложнения редки при расслоении восходящей аорты.
Разработка более непроницаемых трансплантатов, таких как тканые дакроны, пропитанный коллагеном, трансплантаты аорты и покрытые гелем протезы восходящей аорты, значительно улучшилась. хирургическое лечение расслоений грудного отдела аорты.
С введением глубокой гипотермической остановки кровообращения и ретроградной церебральной перфузии показатели заболеваемости и смертности, связанные с этой высокоинвазивной хирургией, снизились.
Рассечение с участием арки более сложное, чем с использованием только восходящей аорты, потому что от арки разветвляются сосуды без имени, сонные и подключичные. Обычно требуется глубокий гипотермический арест. Если время остановки менее 45 минут, частота осложнений центральной нервной системы составляет менее 10%.
Трансплантация аортального стента является сложной техникой. Это может оказаться возможным и дает хорошие результаты у небольшой группы пациентов. Это может быть разумной альтернативой для пациентов с высоким риском в ближайшем будущем.
Окончательный подход к расслоению типа В менее ясен. Неосложненные дистальные расслоения можно лечить с медицинской точки зрения для контроля артериального давления. Дистальные расслоения, которые лечатся с медицинской точки зрения, имеют уровень смертности, равный или меньший, чем уровень смертности у больных, которых лечат хирургическим путем.
Хирургия предназначена для дистальных диссекций, которые протекают, разрываются или нарушают кровоток в жизненно важном органе.
Острые дистальные расслоения у пациентов с синдромом Марфана обычно лечат хирургическим путем.
Неспособность контролировать гипертонию с помощью лекарств также является показанием к операции у пациентов с расслоением дистального отдела грудной аорты.
Долгосрочная медикаментозная терапия включает бета-адренергический блокатор в сочетании с другими гипотензивными препаратами. Избегайте гипотензивных средств (например, гидралазина, миноксидила), которые вызывают гипердинамический ответ, который увеличит dP / dt (т. Е. Изменит продолжительность волн P или T).
Ряд пациентов с расслоениями типа B продемонстрировали, что агрессивное использование дистальной перфузии, дренирования CSF и гипотермии с остановкой кровообращения улучшает раннюю смертность и долгосрочную выживаемость.
Эндоваскулярное стентирование остается вариантом лечения некоторых расслоений типа В. В некоторых исследованиях рекомендуется, чтобы пациенты с осложненными острыми расслоениями типа В проходили эндоваскулярное стентирование с целью покрытия первичной интимной слезы. Более поздние исследования показывают, что комбинированная медикаментозная терапия с эндоваскулярным восстановлением аорты может привести к результатам при острых и хронических неосложненных расслоениях типа B.
Последующие осмотры с диагностическими исследованиями рекомендуются с 3-месячными интервалами в течение первого года и каждые 6 месяцев в течение следующих 2 лет после операции. После этого наблюдение пациента должно происходить ежегодно.
Первоначальные терапевтические цели включают устранение боли и снижение систолического артериального давления до 100-120 мм рт. ст. Или до самого низкого уровня, соответствующего адекватной перфузии жизненно важных органов (то есть сердечной, церебральной, почечной).
При наличии систолической гипертонии или боли бета-блокаторы используются для снижения артериального давления.
Эти агенты используются для снижения артериального dP / dt. Для острого снижения артериального давления эффективен сосудорасширяющий нитропруссид натрия . Чтобы резко снизить dP / dt, вводите бета-блокатор внутривенно в инкрементальных дозах, пока частота сердечных сокращений не достигнет 60-80 ударов в минуту.
Когда бета-блокаторы противопоказаны, например, при атриовентрикулярной блокаде второй или третьей степени, рассмотрите возможность использования блокаторов кальциевых каналов. Сублингвальный нифедипин успешно лечит рефрактерную гипертензию, связанную с расслоением аорты.
Контроль боли важен для качественного ухода за пациентом. Это обеспечивает комфорт пациента, способствует легкому туалету и предотвращает обострения тахикардии и гипертонии.
Проверка на вскрытие перед введением тромболитика пациенту с болью в груди и изменениями ЭКГ
Многочисленные случаи заболевания описывают пациентов, которые получили тромболитики и позже обнаружили вскрытие. Диагноз расслоения аорты может быть тонким.
Диагноз зависит от клинических подозрений, с дополнительными данными об истории, физикальном обследовании и исследованиях изображений.
Получение рентгенограммы грудной клетки до введения тромболитиков считается разумным.
Проверка артериального давления в обеих руках и прослушивание сонных артерий также может помочь в диагностике расслоения аорты до введения тромболитиков. Вся клиническая картина должна быть принята во внимание.
Дисфункция трикуспидального клапана может быть результатом морфологических изменений в клапане или функциональных аберраций миокарда. Трикуспидальный стеноз почти всегда имеет ревматическое происхождение…
Трикуспидальная регургитация может быть результатом структурных изменений любого или всех компонентов аппарата трикуспидального клапана. Поражение может быть классифицировано как первичное, когда…
Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) - это аутоиммунный воспалительный процесс, который развивается как последствия стрептококковой инфекции. ОРЛ имеет чрезвычайно вариабельные проявления и остается…
Стеноз клапана легочной артерии описывается как поражения, которые в совокупности связаны с обструкцией правого желудочкового тракта. Стеноз может быть клапанным, подклапанным…
Пульмональный стеноз (ПС) относится к динамической или фиксированной анатомической обструкции, протекающей от правого желудочка к легочной артериальной сосудистой сети. Хотя чаще…
Легочная регургитация (ЛР) определяется как аномальное изменение кровотока из легочной артерии в правый желудочек. Чаще всего ЛР является не первичным процессом,…