Torsade de pointes: патофизиология, причины, лечение, ЭКГ

Torsade de pointes – необычная и отличительная форма полиморфной желудочковой тахикардии, характеризующаяся постепенным изменением амплитуды и скручивания комплексов QRS вокруг изоэлектрической линии (см. Изображение ниже). Torsade de pointes или torsade, связана с длительным интервалом QT, который может иметь врожденный или приобретенный характер. Torsade de pointes обычно заканчивается спонтанно, но часто повторяется и может дегенерировать в фибрилляцию желудочков.

При Torsade de pointes морфология комплексов QRS варьируется от биений до ритма. Скорость желудочков может составлять от 150 ударов в минуту (уд ​​/ мин) до 250 уд / мин.

 

В первоначальном отчете описывается регулярное изменение морфологии вектора QRS от положительного к чистому отрицательному и обратно. Что было символически названо torsade de pointes или «скручивание точки» относительно изоэлектрической оси, поскольку оно напомнило авторам движения torsade de pointes в балете. Большинство случаев проявляют полиморфизм, но изменения оси могут не иметь регулярности.

 

Для определения также требуется, чтобы интервал QT был заметно увеличен (часто до ≥600 мс). Случаи полиморфной желудочковой тахикардии, при которой интервал QT не пролонгирован, рассматриваются как общая желудочковая тахикардия. Torsade de pointes, как правило, встречается во время всплесков, которые не выдержаны; таким образом, отведение ЭКГ обычно показывает удлинение QT интервала.

 

Причины и контроль Torsade, в общем, сильно отличаются от других форм желудочковой тахикардии. В частности, использование антиаритмических препаратов группы IA, которые имеют тенденцию продлевать интервал QT, может иметь плохие последствия при торсаде. Поэтому дифференциация между этими заболеваниями является критически важной.

 

Для получения дополнительной информации смотрите статью о желудочковой тахикардии.

 

Патофизиология

Связь между Torsade и длительным интервалом QT давно известна, но механизмы, связанные с клеточным и ионным уровнями, стали более ясными примерно в последнее десятилетие. Аномалия, лежащая в основе как приобретенных, так и врожденных длительных синдромов QT, находится в ионном потоке тока при реполяризации, что оказывает влияние на интервал QT.

 

Различные изменения ионного тока могут привести к общему эффекту уменьшения реполяризованного тока, отраженного в длинном QT, и эти изменения могут в свою очередь привести к последующим деполяризующим токам, а иногда и к потенциалам действия, которые называются постдеполяризационными. Это приводит к дальнейшей задержке реполяризации и вызывает раннюю последеполяризацию, инициируют torsade de pointes.

 

Реполяризация имеет 3 фазы. Во время начального восходящего потенциала действия в клетке сердца в нормальном состоянии происходит быстрый чистый приток положительных ионов (Na + и Ca ++), что приводит к деполяризации клеточной мембраны. За этим следует быстрый переходный поток калия (Ito), а скорость поступления положительных ионов (Na +, Ca ++) снижается. Это является начальной точкой реполяризации или фазу 1.

 

Фаза 2 характеризуется плато. Положительные токи, текущие внутрь и наружу, на этой стадии становятся почти равными.

 

Фаза 3 реполяризации опосредуется активацией выпадающего тока калия (IK) выпрямителя, движущегося наружу, в то время как внутренний положительный ток распадается. Если происходит медленная инактивация токов Ca ++ и Na +, этот внутренний «оконный» ток может приводить к одиночной или повторяющейся деполяризации во время фаз 2 и 3. Они возникают как патологические U-волны на электрокардиограмме, и, когда они достигают порога, они могут приводить к желудочковой тахиаритмии.

 

Эти изменения в реполяризации встречаются не во всех клетках миокарда. Глубокая эндокардиальная область и средний миокардиальный слой (состоящий из М-клеток) желудочка более склонны к продолжению реполяризации и ранней последеполяризации, потому что они имеют менее быстрый задержанный прямой поток калия, тогда как другие области могут иметь короткие или нормальные циклы. Эта гетерогенность реполяризации в клетках миокарда способствует распространению активности, которая инициируется ранней последеполяризацией с помощью реентеративного механизма и в настоящее время считается связанной с torsade de pointes.

 

В настоящее время выявлено шесть генетических вариантов, лежащих в основе torsade. У генотипов LQT1 и LQT2 имеют медленные калиевые каналы, тогда как у LQT3 проявляются нарушения в натриевых каналах. В скором будущем методы лечения могут быть основаны на генотипе индивидуума.

 

Причины torsade de pointes

Пролонгация интервала QT может быть врожденной, например как при синдроме Джервелла и Ланге-Нильсена (т. е. врожденного длинного QT-интервала, связанного с врожденной глухотой) и синдрома Романо Уорда (т. е. изолированного удлинения QT интервала). Оба этих синдрома связаны с внезапной смертью из-за фибрилляции желудочка или torsade, которая дегенерирует в фибрилляцию желудочков.

 

Синдром Бругада характеризуется осевым сегментом ST в правильных предсердных отведениях. Синдром может приводить к внезапной смерти из-за полиморфной желудочковой тахикардии, напоминающей торсаду.

 

Кардиомиопатия Такоцубо (стресс-индуцированная кардиомиопатия) вызывает предрасположенность к торсаде.

 

Приобретенные условия, которые предрасполагают одного к torsade, либо уменьшают ток наружного калия, либо мешают внутренним натриевым и кальциевым течениям.

 

Нарушения уровня электролитов, приводящие к развитию torsade de pointes, включают гипокалиемию и гипомагниемию. Эти нарушения вызывают задержку в фазе III и образуют овнову  для возникновения дисритмии. Требуется тщательное наблюдение у предрасположенных к расстройству лиц, имеющих цирроз или гипотиреоз.

 

Антиаритмические препараты, которые могут быть причиной нарушения, включают в себя фармакологические агенты класса IA ​​(например, хинидин, прокаинамид, дисопирамид), агенты класса IC (например, encainide, flecainide) и агенты класса III (например, соталол, амиодарон).

 

Антигистаминные лекарственные препараты Астемизол (astemizole) и Терфенадин (terfenadine) может ускорять torsade; эти препараты никогда не должны использоваться с агентами класса IA, IC или III. Исследованиями установлено, что астемизол и терфенадин в высоких дозах или при использовании в сочетании с противогрибковыми препаратами азола или макролидными антибиотиками ускоряют torsade de pointes и внезапную смерть.

 

Было установлено, что сок грейпфрута замедляет метаболизм печени указанных антигистаминов, а также других лекарственных средств и продлевает QT интервал у пациентов, принимающих астемизол или терфенадин. Клинические последствия этого взаимодействия неясны.

 

Другие лекарственные препараты, которые продлевают интервал QT и участвуют в случаях torsade, включают фенотиазины, трициклические антидепрессанты, карбонат лития, зипразидон цизаприд, высокоактивные антиретровирусные препараты, высокодозированные метадоны, антрациклиновые химиотерапевтические агенты (например, доксорубицин, дауномицин ), некоторые фторхинолоны.

Ранолазин (Ranolazine), антиангинальный препарат, также продлевает QT интервал, но torsade является редким осложнением при этом лечении. Часто несколько препаратов действуют синергетически. Поскольку удлинение QT сильно различается среди разных людей, специфический «причинный» препарат часто является спекулятивным. Соответственно, списки лекарственных средсвта, подозреваемых в увеличении интервала QT, могут включать в себя некоторые препараты, которые не обладают этим конкретным эффектом.

 

Факторы риска

Факторы риска для torsade de pointes включают следующее:

• Врожденный синдром удлиненного QT-интервала
• Женский пол
• Приобретенный длительный синдром QT (причиной которого являются медикаменты и нарушения баланса электролитов, такие как гипокалиемия и гипомагниемия)
• Брадикардия
• Исходные электрокардиографические нарушения
• Почечная или печеночная недостаточность

 

Врожденные синдромы удлиненного QT (адренергически-зависимые)

Следующие врожденные синдромы связаны с torsade:

 

• Йервелла и Ланге-Нильсена
• Синдром Романо-Уорда

 

Приобретенные длинные синдромы QT

Лекарственные препараты некоторых классов были связаны с torsade.

 

Антиаритмические препараты, включают в себя следующие:

 

• Класс IA – хинидин, дисопирамид, прокаинамид
• Класс III – Соталол, амиодарон (редкий), ибутилид, дофетилид, алмокалант

 

Другие классы лекарственных препаратов, связанные с torsade de pointes, включают следующие:

 

Антибиотики – эритромицин, кларитромицин, азитромицин, левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин, триметоприм-сульфаметоксазол, клиндамицин, пентамидин, хлорохин

• Противогрибковые средства – Кетоконазол, итраконазол
• Противовирусные препараты – Амантадин
• Антипсихотики – галоперидол, фенотиазины, тиоридазин, трифторперазин, сертиндол, зимелдин, зипразидон
• Трициклические и тетрациклические антидепрессанты
• Антигистамины (антагонисты гистаминовых рецепторов) – Терфенадин, астемизол, дифенгидрамин, гидроксизин
• Холинергические антагонисты – цисаприд, органофосфаты (пестициды)
• Диуретики – индапамид, гидрохлоротиазид, фуросемид
• Антигипертензивные средства – Бепридил, лидофлазин, прениламин, кетансерин
• Препараты лития
• Противосудорожные препараты – фенитоин, карбамазепин (возможно)
• Пероральный гипогликемический
• Цитрат (массовые переливания крови)
• Вазопрессин (возможно)
• Флуоксетин (возможно)
• Анестетики – дексмедетомидин, пропофол
• Лоперамид. Этот антидиарейный препарат ассоциируется с torsade de pointes даже у лиц без предрасположенности к генетическим или сердечным нарушениям, как правило, в результате злоупотребления.

 

Некоторые лекарственные препараты (например, амиодарон) обычно удлиняют интервал QT, но менее часто связаны с клиническими последствиями удлиненного QT.

 

Условия, являющиеся причиной torsade de pointes, включают в себя следующие:

• нарушения баланса электролитов – Гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия
• Эндокринные расстройства – Гипотиреоз, гиперпаратиреоз, феохромоцитома, гиперальдостеронизм, гипогликемия
• Сердечные состояния – Ишемия, инфаркт миокарда, миокардит, брадиаритмия, полная атриовентрикулярная блокада, такоцубо кардиомиопатия
• Внутричерепные расстройства – субарахноидальное кровоизлияние, таламическая гематома, цереброваскулярная авария, энцефалит, травма головы
• расстройства питания- нервная анорексия, голодание, диеты с жидким белком, гастропластика и илеоджунальный шунт, целиакия