Содержание
Два основных способа реваскуляризации – аортокоронарное шунтирование (АКШ) и чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). В этой статье кратко обсуждается история, показания, применения и текущее состояние этих процедур реваскуляризации. Успехи достигнуты как впроведении процедуры ЧКВ, так и в хирургической реваскуляризации, и такие успехи, вероятно, продолжатся в ближайшие годы.
Разрабатываются полностью биоабсорбируемые стенты. Исследуются биоабсорбируемые стенты из магния. Преимущества биоразлагаемых полимеров заключаются в высокой способности к загрузке лекарственного средства, контролируемое длительное высвобождение лекарственного средства и полное разложение полимера в течение определенного срока, что приводит к полному высвобождению лекарственного средства в течение хорошо контролируемого временного интервала.
Испытания проходят тромборезистентные полимерные покрытия на основе биологических веществ, таких как фибрин, коллаген, гиалуроновая кислота и биологические масла. Данные полимеры служат резервуарами доставки лекарств для лекарств, ингибирующими неоинтимальную гиперплазию путем подавления активации тромбоцитов и воспалительного ответа, а также посредством ингибирования миграции и пролиферации клеток гладких мышц.
Влияние переменной дозы и кинетики высвобождения лекарств на неоинтимальную гиперплазию также исследуется. Несколько препаратов могут доставляться через определенные промежутки времени через новые стенты.
Гены-элюирующие стенты проходят экспериментальные и клинические испытания; они могут применяться отдельно или совместно с другими лекарственными элюирующими стентами и могут дополнительно уменьшать рестеноз в стенте.
Одно клиническое исследование показало, что у больных с острыми коронарными синдромами с плановой ЧКВ терапия прасугрелом была связана со значительно сниженной частотой ишемических событий, включая тромбоз стента, однако с повышенным риском сильного кровотечения, в том числесмертельное кровотечение. Общая смертность существенно не различалась между группами лечения. Другие антитромботические средства находятся на стадии разработки.
Наиболее острые коронарные синдромы вызваны разрывом нестабильных бляшек стеноза от легкой до умеренной степени (менее 50%). Стентирование таких уязвимых повреждений может привести к стабилизации и предотвращению разрыва бляшки. Аналогичным образом были достигнуты быстрые успехи в различных хирургических методах. В будущем чрескожное коронарное вмешательство и коронарное шунтирование могут стать дополнительными методами реваскуляризации миокарда.
В 1953 году Уильям Мустард выполнил первый прямой хирургический доступ к коронарному кровообращению: шунтирование сонной артерии у пациента в Торонто. В 1962 году была проведена первая хирургическая процедура реваскуляризации миокарда, метод лоскутного трансплантата, для устранения обструкции коронарной артерии левого главного ствола. Впоследствии, трансплантация подкожной вены стала доминирующим подходом.
Вскоре после этого шунтирование коронарной артерии стало наиболее часто проводимой хирургической процедурой. Впоследствии были продемонстрированы преимущества использования левой внутренней грудной артерии. Лучшие показатели долгосрочной проходимости и улучшенная поздняя выживаемость были достигнуты при использовании левой внутренней грудной артерии, чем при использовании трансплантации подкожной вены.
С 1986 года левой внутренней грудной артерии используется в более чем в 90% процедур коронарного шунтирования. Реже используется правая внутренняя грудная артерия. Трансплантаты лучевой артерии имеют примерно такую же 1-летнюю степень проходимости, что и трансплантация подкожной вены.
Использование этих методов как вызывает обеспокоенность по поводу возможного нарушения заживления стернотомии и инфекции, но это может быть рассмотрено, если риск не использования обоих сосудов превышает риск инфицирования 2,5% (например, если у пациента нет хороших венозных каналов) и не достаточно для необходимого количества обходных участков приземления). Большинство операций коронарного шунтирования заключаются в размещении одного или нескольких трансплантатов подкожной вены в дополнение к использованию левой внутренней грудной артерии.
Показания к назначению делятся на три класса.
Показания класса I следующие:
Показания класса II следующие:
Показания класса III следующие:
Ожидаемая польза от операции должна быть сопоставлена с осложнениями и смертностью. Совершенствование оперативных методов и технологий позволило хирургическое лечение более сложных случаев.
Ранние исследования, сравнивающие АКШ с коронарным вмешательством при многососудистом заболевании, показали, что две стратегии имели одинаковую смертность, но существует повышенная потребность в повторных процедурах в ангиопластике и голых металлических стентах. Отдельные исследования продемонстрировали улучшение смертности в диабетических подгруппах, которые подвергаются хирургической реваскуляризации, несмотря на то, что эти результаты не были универсальными.
До широкого использования стентов с лекарственным покрытием основные преимущества коронарного вмешательства по сравнению с чрескожным коронарным вмешательством включали более низкую частоту повторных процедур, больший успех при хронически закупоренных коронарных артериях и защиту всего сосуда, ближайшего к дистальному анастомозу. трансплантат молочной железы. Основным недостатком коронарного шунтирования является более высокий уровень авансовых рисков и осложнений.
Стенты с лекарственным покрытием имеют улучшенные результаты ЧКВ, особенно в отношении повторной реваскуляризации, и есть надежда, что уменьшение рестеноза с помощью стентов с лекарственным покрытием уменьшит необходимость повторных процедур у пациентов с многососудистым заболеванием, которое лечилось ЧКВ.
Достижения в коронарном шунтировании позволили хирургам избежать необходимости выполнять срединную стернотомию, тем самым уменьшая боль и респираторные осложнения и предотвращая большой рубец, связанный с этим разрезом. Минимально инвазивная АКШ включает в себя хирургические методы, которые позволяют получить доступ к сердцу через небольшие торакотомические разрезы с помощью эндоскопической роботизированной хирургии с использованием компьютерной системы телеманипуляции.
В 1977 году Андреас Грюнциг выполнил первую коронарную ангиопластику как нехирургический метод реваскуляризации коронарной артерии. Первоначально ангиопластика проводилась только у стабильных пациентов с единственным дискретным, некальцифицированным, проксимальным, концентрическим поражением в одном сосуде; В настоящее время такие больные составляют меньшинство пациентов, перенесших ЧКВ.
Баллонная ангиопластика и коронарное стентирование являются опорой ЧКВ. Другие технологии включают устройства, которые удаляют зубной налет (атерэктомия), устройства, которые удаляют сгустки из сосудов (тромбэктомия), и устройства, которые захватывают и удаляют эмболический мусор (защита от эмболии).
Показания класса I для проведения ЧКВ следующие:
Показания класса II для ЧКВ следующие:
Показания класса III для ЧКВ следующие:
Большое многоцентровое групповое исследование, оценивающее данные пациентов в возрасте 65 лет и старше, перенесших плановые процедуры ЧКВ, позволяет предположить, что выписка в тот же день может быть возможна для отдельных пациентов с клиническими признаками низкого риска заболеваемости, успешными процедурами без длительного постпроцедурного применения парентеральных антитромботических агентов, и адекватная социальная поддержка.
Первоначальная методика баллонной ангиопластики заключалась в продвижении катетера с баллонным наконечником в зону коронарного сужения, надувании баллона и последующем удалении катетера после дефляции. Баллонная ангиопластика может понизить тяжесть коронарного стеноза, улучшить коронарный кровоток и уменьшить или устранить объективные и субъективные проявления ишемии. Для усовершенствования методик ЧКВ продолжают разрабатываться лекарства и устройства, которые заменяют баллонный катетер или служат в качестве дополнения к нему.
Механизм действия баллонной ангиопластики включает три этапа: перелом бляшки, сжатие бляшки и растяжение стенки сосуда. Это приводит к расширению внешнего просвета сосуда и перераспределению осевого налета по всей длине сосуда.
Коронарные стенты представляют собой металлические каркасы, которые развернуты в пределах пораженного сегмента коронарной артерии для поддержания широкой просветной проходимости. Они были разработаны как постоянные эндолюминальные протезы, которые могли бы герметизировать диссекции, создавать предсказуемо большой начальный просвет и предотвращать раннюю отдачу и позднее ремоделирование сосудов, чтобы улучшить как ранние, так и поздние результаты баллонной ангиопластики.
Дисфункция трикуспидального клапана может быть результатом морфологических изменений в клапане или функциональных аберраций миокарда. Трикуспидальный стеноз почти всегда имеет ревматическое происхождение…
Трикуспидальная регургитация может быть результатом структурных изменений любого или всех компонентов аппарата трикуспидального клапана. Поражение может быть классифицировано как первичное, когда…
Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) - это аутоиммунный воспалительный процесс, который развивается как последствия стрептококковой инфекции. ОРЛ имеет чрезвычайно вариабельные проявления и остается…
Стеноз клапана легочной артерии описывается как поражения, которые в совокупности связаны с обструкцией правого желудочкового тракта. Стеноз может быть клапанным, подклапанным…
Пульмональный стеноз (ПС) относится к динамической или фиксированной анатомической обструкции, протекающей от правого желудочка к легочной артериальной сосудистой сети. Хотя чаще…
Легочная регургитация (ЛР) определяется как аномальное изменение кровотока из легочной артерии в правый желудочек. Чаще всего ЛР является не первичным процессом,…