Синдром каротидного синуса: гиперчувствительность

Гиперчувствительность каротидного синуса (ГКС) является синдромом повышенной ответной реакции на стимуляцию барорецепторов сонной артерии. Это приводит к головокружению или обморокам в результате уменьшенной мозговой перфузии.

Хотя функция барорецепторов как правило понижается с возрастом, у отдельных людей возникают гиперчувствительные рефлексы каротидного синуса. У таких людей даже незначительная стимуляция шеи приводит к выраженной брадикардии и понижению артериального давления.

 

Гиперчувствительность каротидного синуса преимущественно возникает у мужчин пожилого возраста. Это один из главных факторов и потенциально поддающаяся лечению причина необъяснимых падений и нейрокардиогенных эпизодов обмороков у пожилых людей. Тем не менее, синдром часто упускается из виду при проведении дифференциальной диагностике пресинкопальных и синкопальных состояний.

 

Синдром гиперчувствительности каротидного синуса, ортостатическая гипотония и вазовагальный обморок являются сопутствующими состояниями, которые могут иметься у лиц, у которых происходят обмороки и падения.

 

Причины

Каротидный синусовый рефлекс играет основную роль при гомеостазе артериального давления. Изменения растяжения сосудов и трансмурального давления обнаруживаются барорецепторами, находящимися в сердце, сонной артерии, дуге аорты и другими крупными сосудами. Афферентные импульсы передаются каротидным синусом, языкоглоточным и блуждающим нервами в ядро одиночного пути и абдоминальное ядро в стволе головного мозга. Эфферентные импульсы переносятся через симпатические и блуждающие нервы в сердце и кровеносные сосуды, контролируя частоту сердечных сокращений и вазомоторный тон.

 

Механическая деформация каротидного синуса (расположенная при бифуркации общей сонной артерии) приводит к повышенной ответной реакции, связанной с брадикардией или расширением сосудов, что приводит к гипотонии, пресинкопическому состоянию или обморокам.

 

Гемодинамические изменения в результате стимуляции сонной артерии не зависят от положения тела. Данные изменения имеют четкую временную картину с первоначальным снижением сердечного выброса, обусловленным сердечным ритмом, с последующим падением общего периферического сосудистого сопротивления.

 

Гиперчувствительность каротидного синуса может быть частью общего вегетативного расстройства, связанного с дисрегуляцией вегетативной нервной системы. Сообщалось о дегенерации нейронов с накоплением гиперфосфорилированного тау или альфа-синуклеина в нейронах в головном мозге, что приводит к нарушению центральной регуляции барорефлекторных реакций и предрасполагает пожилых пациентов к ГКС.

 

Однако точный механизм возникновения аномальной чувствительности неизвестны. Повышенная ответная реакция может быть вызвана изменениями в любой части рефлекторной нервной дуги или частей тела. Потенциальный механизм симптоматики  синдрома каротидного синуса (к примеру, обморок, артериальное давление/изменения сердечного ритма) может быть нарушен ауторегуляцией мозгового кровообращения.

Симптомы

Клинически и исторически описано 3 типа ГКС:

 

1. Кардиоингибирующий тип – включает 70-75% случаев синдрома. Преобладающим проявлением является снижение частоты сердечных сокращений, что приводит к синусовой брадикардии, атриовентрикулярной блокаде или асистолии вследствие действия блуждающего нерва на синусовый и атриовентрикулярный узлы. Эту реакцию можно контролировать приемом атропина.
2. Вазомоторный тип – составляет 5-10% случаев. Преобладающим проявлением является снижение тонуса вазомоторных центров без изменения частоты сердечных сокращений. Значительное снижение кровяного давления связано с изменением баланса парасимпатических и симпатических эффектов на периферических кровеносных сосудах. Эта реакция не отменяется атропином.
3. Смешанный тип составляет 20-25% случаев. Снижается сердечный ритм и вазомоторный тонус.

 

В предложении группы международных экспертов предлагается пересмотреть классификацию ГКС на 3 типа, как указано выше. Было высказано предположение о том, что все случаи синдрома каротидного синуса следует классифицировать как «смешанные» между вазомоторным и кардиоингибированным типами.

 

Термины спонтанного синдрома сонной артерии и синдрома индуцированного каротидного синуса также были введены для систематизации случаев синдрома каротидного синуса, а именно:

 

Термин спонтанный синдром сонной артерии относится к клинической ситуации, при которой симптомы могут объясняться историей случайного механического воздействия на сонную артерию (например, во время бритья), а ГКС воспроизводится с помощью массажа сонных артерий. Спонтанный синдром сонной артерии редко встречается и составляет около 1% причин обмороков.

 

Термин индуцированный синдром каротидного синуса относится к клинической ситуации, при которой нет четкой истории случайного механического воздействия на сонную. Индуцированный синдром сонной артерии более распространен, чем спонтанный синдром сонной артерии, и на него приходится основная масса больных с аномальной реакцией на массаж сонных артерий, наблюдаемый в клинических условиях.

Диагностика

Первоначальная диагностика при гиперчувствительности каротидного синуса должна исключить следующие состояния:

• Вазовагальный обморок
• Ортостатическая гипотензия
• Ситуационный обморок
• Синдром слабости синусового узла
• Кардиогенный обморок
• Другие причины синкопе (например, нейрогенные, метаболические, психогенные)

 

Каждому больному, у которого наблюдаются обморочные потери сознания, следует проводить тщательное изучение истории болезни, физиологический осмотр и ЭКГ.

Массаж каротидного синуса

Массаж каротидного синуса – это диагностическая процедура для обнаружения синдрома каротидного синуса. Техника массажа не стандартизирована. Контрольных исследований по этому вопросу не проводилось.

Общепринятый метод массажа включает следующие 4 этапа:

 

• Помещение больного в положение лежа на спине, слегка вытянув шею. Больной должен спокойно лежать на спине по меньшей мере на 5 минут до начала массажа сонной артерии.

 

• Массаж в точке максимального каротидного импульса, с медиальной стороны на верхнем пограничном уровне хряща щитовидной железы.

 

• Массаж на протяжении 5-10 секунд на каждом каротидном синусе последовательно, с 1-минутным интервалом.

 

• Массаж каротидного синуса предпочтительно выполняют сначала на правой сонной артерии пазуху, поскольку ГКС более распространен справа, чем на левой стороне.

 

Необходимо постоянно контролировать поверхностную ЭКГ и артериальное давление. Контроль ритма артериального давления лучше всего использовать с помощью тонометра.

 

Считается, что диагноз подтверждается, если выполняется один из следующих 3 критериев:

 

• Асистолия, превышает 3 секунды (указывает на кардиоингибирующий тип синдрома каротидного синуса)

 

• Снижение систолического артериального давления более 50 мм рт. ст., не зависящее от замедления сердечного ритма (указывает на вазомоторный тип синдрома)

 

• Сочетание вышеуказанного (указывает на смешанный тип)

 

Реже массаж каротидного синуса выполняется в течение 5 секунд с каждой стороны в положении лежа на спине и под углом наклона 60º. Существующие доказательства показывают, что чувствительность и диагностическая точность массажа сонных артерий могут быть усилены путем проведения теста с пациентом в вертикальном положении.

 

Важно: Не выполняйте массаж сонной артерии, если у больного произошла транзиторная ишемическая атака, инсульт или инфаркт миокарда в течение предыдущих 3 месяцев. Желудочковая тахикардия, фибрилляции желудочков или сонной артерии являются относительными противопоказаниями к каротидному синусовому массажу.

 

Лечение

Синдром кардиоидного синуса часто остается недиагностированной причиной обморока у пожилых людей. Своевременная диагностика и лечение гиперчувствительности сонных артерий может предотвратить осложнения.

 

Терапия гиперчувствительности каротидного синуса основана на анализе частоты, тяжести и последствиях симптомов у каждого больного. Необходимо постоянное наблюдение, в некоторых случаях изменения образа жизни.

 

Некоторым людям, у которых имеются рецидивирующие симптомы, могут потребоваться следующие виды лечения:

 

Медикаментозное лечение

Фармакотерапия используется для лечения рецидивирующих, симптоматических состояний. Однако ни один лекарственный препарат не доказал, что он обеспечивает долгосрочную эффективность в масштабных рандомизированных контролируемых исследованиях.

В некоторых случаях успешно использовались ингибиторы обратного захвата серотонина сертралин и флуоксетин в отношении больных, которые не реагировали на двухкамерную стимуляцию.

Рандомизированное контролируемое предварительное исследование показало, что лечение мидодрином, агонистом альфа-1, может значительно снизить скорость симптомов и степень гипотонии в вазомоторном типе гиперчувствительности каротидного синуса. Лечение мидодрином также связано с повышением среднего 24-часового амбулаторного уровня артериального давления. Мидодрин вызывает артериальное и венозное сужение сосудов и имеет минимальные побочные эффекты. Он показан для лечения симптоматической ортостатической гипотензии.

 

Флудрокортизон – это еще один лекарственный препарат, который можно использовать в этой ситуации.

Однако, ни одно из указанных лекарственных средств еще не одобрено РКИ.

 

Кардиостимуляция

Перманентная имплантация кардиостимулятора обычно считается эффективным методом лечения кардиоингибирующих типов синдрома каротидного синуса и смешанных форм ГКС.

 

Существует общее согласие ученых в том, что терапия эффективна и полезна для больных с рецидивирующим обмороком, вызванным стимуляцией каротидного синуса без приема каких-либо лекарственных средств, которые подавляют синусовый узел или атриовентрикулярную проводимость. Постоянная стимуляция не рекомендуется для больных с гиперчувствительной кардиоингибирующей ответной реакцией на стимуляцию каротидного синуса при отсутствии симптомов.

 

Сердечная стимуляция оказывает незначительное влияние на вазодепрессорный тип синдрома или вообще не влияет на него, и может не снижать частоту падений у больных . Постоянная стимуляция может уменьшать, но не полностью устранять симптомы ГКС.

 

Больным, не имеющим других сердечно-сосудистых заболеваниий, рекомендуется увеличить потребление соли и пить больше жидкостей, содержащих электролиты.

 

Хирургическая терапия

Хирургическая денервация и радиологическая денервация каротидного синусового нерва были методиками терапии, которые использовались ранее, но они были в значительной степени прекращены из-за высоких показателей осложнений.

 

Хирургия остается вариантом лечения для больных с опухолью шеи, которая сдавливает каротидный синус.

 

Общие рекомендации

Рекомендовано обращение к электрофизиологу или кардиологу для исключения аритмию сердца и проанализировать вопрос о возможности имплантации кардиостимулятора.

Необходимо установить у хирурга, имеется ли у больного опухоль шеи, которая сжимает сонную артерию.

Никаких общих ограничений деятельности не требуется.

Больные должны быть проконсультированы знать о первоначальных симптомах обморока и способах их предотвращения.

Следует избегать ношения жестких шейных воротников, а также избегать резких вращений шеей.