Острый перикардит: анатомия, патофизиология, причины, симптомы, лечение

Основная причина перикардита может быть заразной или неинфекционной.

Острый перикардит

Серозный перикардит обычно вызывается неинфекционным воспалением, таким как ревматоидный артрит (РА) и системная красная волчанка (СКВ). Волокнистые спайки встречаются редко.

Хронический перикардит

Адгезивный медиастиноперикардит – это реакция, которая обычно следует за гнойным или казеозным перикардитом, операцией на сердце или облучением. Это состояние редко вызывается простым фибринозным экссудатом. Перикардиальное потенциальное пространство стирается, и происходит прилипание наружной поверхности париетального слоя к окружающим структурам. Клинически может наблюдаться систолическое сокращение грудной клетки и диафрагмы, а также парадокс пульса. Увеличенная рабочая нагрузка может вызвать массивную гипертрофию и дилатацию сердца, которые могут имитировать идиопатическую кардиомиопатию.

Констриктивный перикардит обычно вызывается гнойным, казеозным или геморрагическим перикардитом. Сердце может покрыться слоем рубца или кальцификации (concretio cordis) толщиной от 0,5 см до 1 см, напоминающим гипсовую форму. Вопреки клиническим данным при адгезивном медиастиноперикардите, сердце не может стать гипертрофированным или расширяться из-за недостатка места.

Сужающийся перикардит является редким осложнением острого вирусного или идиопатического перикардита (<0,5%). Однако, это, кажется, сравнительно часто для определенных этиологий, особенно бактериальных.

Тампонада сердца

Тампонада чаще встречается у пациентов со злокачественным перикардитом. Высыпания, вызванные опухолями, часто переходят в тампонаду, вызывая кровотечение в перикарде. Кровь накапливается быстрее, чем транссудат или экссудат, и чаще вызывает тампонаду.

Потенциальные источники ятрогенной перфорации сердца включают расположение центральной линии, введение кардиостимулятора, катетеризацию сердца, биопсию грудного мозга и перикардиоцентез. Правое предсердие является наиболее распространенным местом перфорации от размещения катетера. Перфорация, а также прямое введение жидкости в катетер может вызвать тампонаду. Фактически, задержка тампонады от нескольких часов до нескольких дней произошла из-за неправильного размещения катетера.

В одном из случаев заболевания тампонаду описывали как первое проявление дерматополимиозита.

Конкретные причины перикардита включают следующие и кратко рассматриваются ниже:

• Идиопатические причины

• Инфекционные заболевания, такие как вирусные, бактериальные и туберкулезные инфекции.

• Воспалительные заболевания, такие как РА, СКВ, склеродермия и ревматизм

• Метаболические нарушения, такие как почечная недостаточность, гипотиреоз и гиперхолестеринемия

• Сердечно-сосудистые нарушения, такие как острый инфаркт миокарда, синдром Дресслера и расслоение аорты

• Разные причины, такие как ятрогенные, новообразования, лекарства, облучение, саркоидоз, сердечно-сосудистые процедуры и травмы.

Идиопатические причины

От 26% до 86% случаев острого перикардита носят идиопатический характер. Клинические особенности не отличают идиопатические случаи от вирусного перикардита. Вполне вероятно, что большинство идиопатических случаев – это не диагностированные вирусные инфекции. Сезонные пики случаются весной и осенью.

Хронический идиопатический перикардит определяется как выпот перикарда, который сохраняется более 3 месяцев без какой-либо явной этиологии. Перикардиоцентез один приводит к разрешению крупных выпотов; Однако повторение является распространенным явлением.

Вирусная инфекция

Вирусная инфекция является наиболее частой причиной острого перикардита и составляет 1-10% случаев. Заболевание обычно представляет собой короткое самоограниченное заболевание, которое длится 1-3 недели и может проявляться в виде сезонных эпидемий, особенно вируса Коксаки В и гриппа.

Бактериальная инфекция

Бактериальные инфекции составляют 1-8% случаев перикардита и являются следствием прямого легочного расширения, гематогенного распространения, абсцесса миокарда или эндокардита, проникающего повреждения стенки грудной клетки в результате травмы или операции или субдиафрагмального гнойного поражения. Гнойный перикардит может возникнуть в результате предыдущего асептического перикардита, и у большого процента пациентов развивается констриктивный перикардит.

Менее распространенные организмы включают Legionella, Nocardia , Actinobacillus, Rickettsia , Borrelia burgdorferi (Lyme borreliosis), Listeria , Leptospira , Chlamydophila psittaci и Treponema pallidum (сифилис).

Туберкулезная инфекция

Туберкулез составляет 4% случаев и должен рассматриваться во всех случаях перикардита без быстрого течения, особенно в группах высокого риска, таких как пожилые пациенты в домах престарелых и лица с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД). Примерно у 50% больных развивается констриктивный перикардит.

Грибковая и паразитарная инфекция

Грибковые организмы, которые могут вызывать острый перикардит, включают гистоплазму, Blastomyces, Coccidioides, Aspergillus и Candida . Паразитические организмы включают Entamoeba, Echinococcus и Toxoplasma.

Уремия

Считается, что уремический перикардит является следствием воспаления висцерального и париетального слоев перикарда метаболическими токсинами, которые накапливаются в организме вследствие почечной недостаточности. Однако могут быть и другие факторы, потому что перикардит также может возникать у пациентов с хронической почечной недостаточностью, которые уже получают диализную терапию.

Некоторые авторы различают 2 типа перикардита у пациентов с почечной недостаточностью. Одним из типов является уремический перикардит, который встречается у пациентов с уремией, которые никогда не получали диализ. Другим типом является перикардит, связанный с диализом, который встречается у пациентов, которые уже получают диализ. В последнем случае, как правило, может быть неадекватный диализ, потому что агрессивный диализ часто приводит к разрешению. Другие причины перикардита, связанного с диализом, могут включать перегрузку объемом и  бактериальные или вирусные инфекции.

В обсервационном исследовании, в котором использовались данные 88 пациентов с поддерживающим гемодиализом, исследователи обнаружили, что интенсивный диализ является наиболее эффективным методом лечения перикардита, связанного с диализом, у пациентов, находящихся на диализе и страдающих диабетом. После усиления гемодиализа перикардит улучшился у 85,1% пациентов с диабетом и у 82,9% пациентов без диабета. Среди пациентов с диабетом 85,1% выжили без рецидива перикардита, 4,3% выжили, но перенесли рецидив, и 10,6% умерли, с аналогичными результатами, зарегистрированными в группе без диабета (87,8%, 4,9% и 7,3% соответственно).

Ревматоидный артрит

Перикардит встречается преимущественно у мужчин с сильно деструктивным и узелковым РА. Перикардиальное вовлечение обычно клинически не проявляется, с диагнозом, поставленным только у 2% взрослых и 6% подростков с РА. Редко перикардит предшествует возникновению РА. Исследования вскрытия показывают распространенность перикардита 11-50%.

Системная красная волчанка, склеродермия, саркоидоз

Клинически очевидный перикардит был зарегистрирован у 25% пациентов с СКВ и обычно возникает при вспышках волчанки, но это может быть проявлением проявления. Вскрытие показало вовлечение перикарда у 62% больных волчанкой.

Ревматическая лихорадка

Перикардит у пациентов с ревматизмом чаще встречается в низших социально-экономических группах и у детей, часто сопровождая эндокардит и миокардит, с худшим прогнозом. Рассматривайте ревматизм как этиологию у любого ребенка с перикардитом. Тем не менее, это заболевание не является очевидной причиной сужения перикардита.

У взрослых перикардит может не возникать при поражении миокарда или клапанов, и это связано с лучшим прогнозом. Перикардит обычно появляется через 7-10 дней после начала лихорадки и артрита. Часто результаты электрокардиографии (ЭКГ) 1-й стадии отсутствуют.

Другие воспалительные состояния

Следующие состояния могут также вызвать острый перикардит:

• Синдром Шегрена

• Смешанная болезнь соединительной ткани

• Синдром Рейтера

• Анкилозирующий спондилоартрит

• Воспалительное заболевание кишечника

• Вегенер гранулематоз

• Васкулит (например, гигантоклеточный артериит, полиартериит)

• полимиозит

• Синдром Бехчета

• Болезнь Уиппла

• Семейная средиземноморская лихорадка

• Сывороточная болезнь

Почечная недостаточность

Ричард Брайт описал уремический перикардит в 1836 году. После этого классического описания это частое осложнение хронической почечной недостаточности превратилось из зловещего события, предвещающего терминальные стадии заболевания, в событие, которое при раннем лечении, вероятно, будет иметь хороший результат. Кроме того, достижения в технологии диализа с ранним и своевременным лечением хронической почечной недостаточности значительно сократили распространенность уремического перикардита. Уремический перикардит встречается у 6-10% пациентов с острой или хронической почечной недостаточностью, и он по-прежнему связан со значительной заболеваемостью и случайной смертностью.

Почечная недостаточность составляет примерно 12% случаев перикардита. В эпоху преддиализа перикардит развился у 35-50% пациентов с уремией, у которых была хроническая почечная недостаточность, и реже у пациентов с острой почечной недостаточностью. Смерть часто сопровождалась через несколько недель. При диализе частота заболеваемости перикардитом составляет менее 10%; однако это состояние возникает после начала диализа в 8-12% случаев.

Бессимптомные перикардиальные выпоты могут возникать у 36-62% пациентов с уремией, которым требуется диализ; Эти выпоты часто бывают небольшими или умеренными по размеру и могут возникать вследствие перегрузки объемом. Перикардитные выпоты могут привести к значительным гемодинамическим осложнениям во время рутинного диализа. Кроме того, наличие большого выпота в перикарде, который сохраняется более 10 дней после интенсивного диализа, имеет высокую вероятность возникновения тампонады.

Гипотиреоз

Гипотиреоз составляет до 4% случаев перикардита. На самом деле, поражение миокарда является распространенным явлением, а поражение перикарда обычно происходит при тяжелом гипотиреозе. У пациентов могут развиться крупные перикардиальные выпоты, но у них редко развивается тампонада.

Холестериновый перикардит

Перикардит холестерина, также называемый перикардитом золотистой краски, является осложнением хронического перикардиального выпота, усугубляемого кристаллами холестерина. Это обычно приводит к большим выпотам, которые не являются гемодинамически важными, и развитие сужения редко. Гранулематозный перикардит был вовлечен в некоторых случаях.

Инфаркт миокарда

После трансмурального инфаркта фибринозный перикардиальный экссудат появляется в течение 24 часов, начинает организовываться через 4-8 дней и завершается через 4 недели. Перикардиальная боль возникает реже, чем трение при трении, которое часто выявляется на второй или третий день после острого ИМ, но может быть слышно в течение 24 часов и даже в течение 10 дней.

До тромболитической терапии инфаркт-ассоциированный перикардит колеблется от 7% до 23% случаев. При вскрытии в одном исследовании было отмечено, что почти все пациенты имели локализованный фибринозный перикардит, перекрывающий область инфаркта. При тромболитической терапии и прямой инфарктной ангиопластике частота развития пост-ИМ-ассоциированного перикардита снизилась до 5-8%.

В целом, поражение перикарда указывает на больший инфаркт, большую частоту дисфункции левого желудочка и большую смертность. Перикардит обычно заживает без последствий; могут произойти выпоты, но они редко приводят к тампонаде.

Синдром дресслера

Синдром Дресслера в настоящее время считается редким. Когда возникает перикардит, связанный с синдромом Дреслера, он обычно наблюдается через 2-3 недели после инфаркта миокарда. Первоначально синдром был описан у 4% пациентов с острым инфарктом миокарда. Более поздние исследования показали гораздо меньшую заболеваемость. Синдром Дресслера редко описывается с легочной эмболией.

Этот синдром может быть уникальным аутоиммунно-опосредованным явлением для антигенов миокарда или просто нераспознанным перикардитом после ИМ. У пациентов могут развиться легочные инфильтраты и большие перикардиальные выпоты.

Из-за риска развития геморрагического перикардита антикоагулянтная терапия должна быть прекращена у пациентов с синдромом Дресслера.

Расслоение аорты и кардиомиопатия Такоцубо

Расслоение аорты составляет 1% случаев острого перикардита, особенно в случаях с кровоизлиянием в перикард.

Такоцубо кардиомиопатия – это преходящий сердечный синдром, который включает в себя апикальный ацидоз левого желудочка и имитирует острый коронарный синдром.

Новообразование

Злокачественные новообразования составляют 5-17% случаев перикардита; у пациентов с острым перикардитом или выпотом перикарда у 4-7% имеется неожиданное злокачественное новообразование. Первичное новообразование сердца и перикарда встречается редко; большинство случаев новообразований, связанных с перикардитом, являются результатом метастатической болезни. Исследования вскрытия отмечают, что примерно у 10% пациентов с раком развивается поражение сердца, и это часто клинически бесшумно. Неопластические клетки достигают перикарда через кровоток, через лимфатическую систему или через локальный рост.

Неопластическая болезнь, особенно распространенная болезнь, является наиболее частой причиной тампонады в больнице. Иногда опухоль охватывает сердце и вызывает констриктивный перикардит, а не тампонаду.

Перикардиальная мезотелиома и ангиосаркома представляют собой смертельные злокачественные новообразования с агрессивным локальным распространением, которые плохо поддаются лечению. Младенцы и дети могут присутствовать с тератомой в перикардиальном пространстве. Они часто могут быть успешно удалены.

Рак легких, включая аденокарциному, плоскоклеточный и мелкоклеточный рак, составляет приблизительно 33% случаев; рак молочной железы составляет 25%; лейкемия и лимфома, в том числе ходжкинская и неходжкинская, составляют 15% случаев; и злокачественная меланома составляет еще 5%. Почти все другие злокачественные новообразования, кроме первичного мозга, составляют остальную часть случаев. Саркома Капоши также стала более заметной причиной опухолевых заболеваний в связи с эпидемией СПИДа.