Острый перикардит: анатомия, патофизиология, причины, симптомы, лечение
Содержание
- Анатомия
- Патофизиология
- Признаки и симптомы
- Причины
- Острый перикардит
- Хронический перикардит
- Тампонада сердца
- Идиопатические причины
- Вирусная инфекция
- Бактериальная инфекция
- Туберкулезная инфекция
- Грибковая и паразитарная инфекция
- Уремия
- Ревматоидный артрит
- Системная красная волчанка, склеродермия, саркоидоз
- Ревматическая лихорадка
- Другие воспалительные состояния
- Почечная недостаточность
- Гипотиреоз
- Холестериновый перикардит
- Инфаркт миокарда
- Синдром дресслера
- Расслоение аорты и кардиомиопатия Такоцубо
- Новообразование
- Лечение
Острый перикардит – это воспаление перикарда, характеризующееся болью в груди, трением в перикарде и серийными изменениями ЭКГ. Перикардит и тампонады сердца включают потенциальное пространство, окружающее сердце или перикард;
Перикардит является одной из причин накопления жидкости в этом потенциальном пространстве, а тампонада сердца является гемодинамическим результатом накопления жидкости. Первый и последний этап изменений ЭКГ виден на изображениях ниже.

Стадия 1 электрокардиографических изменений у больного с острым перикардитом.
Анатомия
Перикард (перикардиальный комплекс) служит защитным барьером от распространения инфекции или воспаления от соседних структур. Он состоит из париетального перикарда (наружный фиброзный слой) и висцерального перикарда (внутренняя серозная мембрана, состоящая из одного слоя мезотелиальных клеток).
Волокнистый перикард представляет собой жесткий наружный мешочек в форме колбы с прикреплениями к диафрагме, грудине и реберному хрящу. Висцеральный перикард тонкий, прилегающий к поверхности сердца и прикрепленный к эпикардиальному жиру; это отражается на себе, чтобы сформировать париетальный перикард.
Перикард обычно содержит до 20-50 мл ультрафильтрата плазмы. Приблизительно 90-120 мл дополнительной перикардиальной жидкости может быстро накапливаться в перикарде без повышения давления. Способность предсердий и желудочков заполняться механически нарушается при дальнейшем накоплении жидкости, что может привести к значительному увеличению давления в перикарде, вызывая уменьшение ударного объема, снижение сердечного выброса и гипотонию (физиология тампонады сердца).
Скорость накопления жидкости влияет на гемодинамический эффект. При медленном накоплении жидкости перикард успевает растянуться и приспособиться к увеличению жидкости, так что гемодинамический компромисс не наступает. Дренирование перикарда происходит через грудной проток и правый лимфатический проток в правое плевральное пространство.
Патофизиология
Перикардиальная физиология включает в себя 3 основные функции.
Во-первых, благодаря своей механической функции перикард повышает сердечную эффективность, ограничивая острое расширение сердца, поддерживая согласованность желудочков с сохранением кривой Старлинга и распределяя гидростатические силы.
Перикард также создает закрытую камеру с давлением ниже атмосферного, что способствует заполнению предсердий и понижает трансмуральное давление сердца.
Во-вторых, благодаря своей мембранной функции перикард защищает сердце, уменьшая внешнее трение и действуя как барьер против распространения инфекции и злокачественных новообразований.
В-третьих, благодаря своей связочной функции перикард анатомически фиксирует сердце.
В большинстве случаев острого перикардита перикард остро воспален и имеет инфильтрацию полиморфно-ядерных лейкоцитов и перикардиальную васкуляризацию. Часто перикард проявляет фибринозную реакцию с экссудатами и спаками. В перикарде может развиться серозный или геморрагический выпот. Гранулематозный перикардит возникает при туберкулезе, грибковых инфекциях, ревматоидном артрите и саркоидозе.
Признаки и симптомы
Боль в груди является основным симптомом перикардита, обычно прекардиального или загрудинного, с обращением к трапециевидному гребню, шее, левому плечу или руке. Общие сопутствующие признаки и симптомы включают низкую степень перемежающейся лихорадки, одышку / тахипноэ (частая жалоба и может быть серьезной, с миокардитом, перикардитом и тампонадой сердца), кашлем и дисфагией. При туберкулезном перикардите обычно отмечаются лихорадка, ночные поты и потеря веса (80%).
Конкретные причины перикардита включают следующее:
-
Идиопатические причины
-
Инфекционные заболевания, такие как вирусные, бактериальные и туберкулезные инфекции.
-
Воспалительные заболевания, такие как РА, СКВ, склеродермия и ревматизм
-
Метаболические нарушения, такие как почечная недостаточность и гипотиреоз
-
Сердечно-сосудистые нарушения, такие как острый инфаркт миокарда, синдром Дресслера и расслоение аорты
-
Разные причины, такие как ятрогенные, новообразования, лекарства, облучение, саркоидоз, сердечно-сосудистые процедуры и травмы.
Причины
Основная причина перикардита может быть заразной или неинфекционной.
Острый перикардит
Серозный перикардит обычно вызывается неинфекционным воспалением, таким как ревматоидный артрит (РА) и системная красная волчанка (СКВ). Волокнистые спайки встречаются редко.
Хронический перикардит
Адгезивный медиастиноперикардит – это реакция, которая обычно следует за гнойным или казеозным перикардитом, операцией на сердце или облучением. Это состояние редко вызывается простым фибринозным экссудатом. Перикардиальное потенциальное пространство стирается, и происходит прилипание наружной поверхности париетального слоя к окружающим структурам. Клинически может наблюдаться систолическое сокращение грудной клетки и диафрагмы, а также парадокс пульса. Увеличенная рабочая нагрузка может вызвать массивную гипертрофию и дилатацию сердца, которые могут имитировать идиопатическую кардиомиопатию.
Констриктивный перикардит обычно вызывается гнойным, казеозным или геморрагическим перикардитом. Сердце может покрыться слоем рубца или кальцификации (concretio cordis) толщиной от 0,5 см до 1 см, напоминающим гипсовую форму. Вопреки клиническим данным при адгезивном медиастиноперикардите, сердце не может стать гипертрофированным или расширяться из-за недостатка места.
Сужающийся перикардит является редким осложнением острого вирусного или идиопатического перикардита (<0,5%). Однако, это, кажется, сравнительно часто для определенных этиологий, особенно бактериальных.
Тампонада сердца
Тампонада чаще встречается у пациентов со злокачественным перикардитом. Высыпания, вызванные опухолями, часто переходят в тампонаду, вызывая кровотечение в перикарде. Кровь накапливается быстрее, чем транссудат или экссудат, и чаще вызывает тампонаду.
Потенциальные источники ятрогенной перфорации сердца включают расположение центральной линии, введение кардиостимулятора, катетеризацию сердца, биопсию грудного мозга и перикардиоцентез. Правое предсердие является наиболее распространенным местом перфорации от размещения катетера. Перфорация, а также прямое введение жидкости в катетер может вызвать тампонаду. Фактически, задержка тампонады от нескольких часов до нескольких дней произошла из-за неправильного размещения катетера.
В одном из случаев заболевания тампонаду описывали как первое проявление дерматополимиозита.
Конкретные причины перикардита включают следующие и кратко рассматриваются ниже:
-
Идиопатические причины
-
Инфекционные заболевания, такие как вирусные, бактериальные и туберкулезные инфекции.
-
Воспалительные заболевания, такие как РА, СКВ, склеродермия и ревматизм
-
Метаболические нарушения, такие как почечная недостаточность, гипотиреоз и гиперхолестеринемия
-
Сердечно-сосудистые нарушения, такие как острый инфаркт миокарда, синдром Дресслера и расслоение аорты
-
Разные причины, такие как ятрогенные, новообразования, лекарства, облучение, саркоидоз, сердечно-сосудистые процедуры и травмы.
Идиопатические причины
От 26% до 86% случаев острого перикардита носят идиопатический характер. Клинические особенности не отличают идиопатические случаи от вирусного перикардита. Вполне вероятно, что большинство идиопатических случаев – это не диагностированные вирусные инфекции. Сезонные пики случаются весной и осенью.
Хронический идиопатический перикардит определяется как выпот перикарда, который сохраняется более 3 месяцев без какой-либо явной этиологии. Перикардиоцентез один приводит к разрешению крупных выпотов; Однако повторение является распространенным явлением.
Вирусная инфекция
Вирусная инфекция является наиболее частой причиной острого перикардита и составляет 1-10% случаев. Заболевание обычно представляет собой короткое самоограниченное заболевание, которое длится 1-3 недели и может проявляться в виде сезонных эпидемий, особенно вируса Коксаки В и гриппа.
Бактериальная инфекция
Бактериальные инфекции составляют 1-8% случаев перикардита и являются следствием прямого легочного расширения, гематогенного распространения, абсцесса миокарда или эндокардита, проникающего повреждения стенки грудной клетки в результате травмы или операции или субдиафрагмального гнойного поражения. Гнойный перикардит может возникнуть в результате предыдущего асептического перикардита, и у большого процента пациентов развивается констриктивный перикардит.
Менее распространенные организмы включают Legionella, Nocardia , Actinobacillus, Rickettsia , Borrelia burgdorferi (Lyme borreliosis), Listeria , Leptospira , Chlamydophila psittaci и Treponema pallidum (сифилис).
Туберкулезная инфекция
Туберкулез составляет 4% случаев и должен рассматриваться во всех случаях перикардита без быстрого течения, особенно в группах высокого риска, таких как пожилые пациенты в домах престарелых и лица с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД). Примерно у 50% больных развивается констриктивный перикардит.
Грибковая и паразитарная инфекция
Грибковые организмы, которые могут вызывать острый перикардит, включают гистоплазму, Blastomyces, Coccidioides, Aspergillus и Candida . Паразитические организмы включают Entamoeba, Echinococcus и Toxoplasma.
Уремия
Считается, что уремический перикардит является следствием воспаления висцерального и париетального слоев перикарда метаболическими токсинами, которые накапливаются в организме вследствие почечной недостаточности. Однако могут быть и другие факторы, потому что перикардит также может возникать у пациентов с хронической почечной недостаточностью, которые уже получают диализную терапию.
Некоторые авторы различают 2 типа перикардита у пациентов с почечной недостаточностью. Одним из типов является уремический перикардит, который встречается у пациентов с уремией, которые никогда не получали диализ. Другим типом является перикардит, связанный с диализом, который встречается у пациентов, которые уже получают диализ. В последнем случае, как правило, может быть неадекватный диализ, потому что агрессивный диализ часто приводит к разрешению. Другие причины перикардита, связанного с диализом, могут включать перегрузку объемом и бактериальные или вирусные инфекции.
В обсервационном исследовании, в котором использовались данные 88 пациентов с поддерживающим гемодиализом, исследователи обнаружили, что интенсивный диализ является наиболее эффективным методом лечения перикардита, связанного с диализом, у пациентов, находящихся на диализе и страдающих диабетом. После усиления гемодиализа перикардит улучшился у 85,1% пациентов с диабетом и у 82,9% пациентов без диабета. Среди пациентов с диабетом 85,1% выжили без рецидива перикардита, 4,3% выжили, но перенесли рецидив, и 10,6% умерли, с аналогичными результатами, зарегистрированными в группе без диабета (87,8%, 4,9% и 7,3% соответственно).
Ревматоидный артрит
Перикардит встречается преимущественно у мужчин с сильно деструктивным и узелковым РА. Перикардиальное вовлечение обычно клинически не проявляется, с диагнозом, поставленным только у 2% взрослых и 6% подростков с РА. Редко перикардит предшествует возникновению РА. Исследования вскрытия показывают распространенность перикардита 11-50%.
Системная красная волчанка, склеродермия, саркоидоз
Клинически очевидный перикардит был зарегистрирован у 25% пациентов с СКВ и обычно возникает при вспышках волчанки, но это может быть проявлением проявления. Вскрытие показало вовлечение перикарда у 62% больных волчанкой.
Ревматическая лихорадка
Перикардит у пациентов с ревматизмом чаще встречается в низших социально-экономических группах и у детей, часто сопровождая эндокардит и миокардит, с худшим прогнозом. Рассматривайте ревматизм как этиологию у любого ребенка с перикардитом. Тем не менее, это заболевание не является очевидной причиной сужения перикардита.
У взрослых перикардит может не возникать при поражении миокарда или клапанов, и это связано с лучшим прогнозом. Перикардит обычно появляется через 7-10 дней после начала лихорадки и артрита. Часто результаты электрокардиографии (ЭКГ) 1-й стадии отсутствуют.
Другие воспалительные состояния
Следующие состояния могут также вызвать острый перикардит:
-
Синдром Шегрена
-
Смешанная болезнь соединительной ткани
-
Синдром Рейтера
-
Анкилозирующий спондилоартрит
-
Воспалительное заболевание кишечника
-
Вегенер гранулематоз
-
Васкулит (например, гигантоклеточный артериит, полиартериит)
-
полимиозит
-
Синдром Бехчета
-
Болезнь Уиппла
-
Семейная средиземноморская лихорадка
-
Сывороточная болезнь
Почечная недостаточность
Ричард Брайт описал уремический перикардит в 1836 году. После этого классического описания это частое осложнение хронической почечной недостаточности превратилось из зловещего события, предвещающего терминальные стадии заболевания, в событие, которое при раннем лечении, вероятно, будет иметь хороший результат. Кроме того, достижения в технологии диализа с ранним и своевременным лечением хронической почечной недостаточности значительно сократили распространенность уремического перикардита. Уремический перикардит встречается у 6-10% пациентов с острой или хронической почечной недостаточностью, и он по-прежнему связан со значительной заболеваемостью и случайной смертностью.
Почечная недостаточность составляет примерно 12% случаев перикардита. В эпоху преддиализа перикардит развился у 35-50% пациентов с уремией, у которых была хроническая почечная недостаточность, и реже у пациентов с острой почечной недостаточностью. Смерть часто сопровождалась через несколько недель. При диализе частота заболеваемости перикардитом составляет менее 10%; однако это состояние возникает после начала диализа в 8-12% случаев.
Бессимптомные перикардиальные выпоты могут возникать у 36-62% пациентов с уремией, которым требуется диализ; Эти выпоты часто бывают небольшими или умеренными по размеру и могут возникать вследствие перегрузки объемом. Перикардитные выпоты могут привести к значительным гемодинамическим осложнениям во время рутинного диализа. Кроме того, наличие большого выпота в перикарде, который сохраняется более 10 дней после интенсивного диализа, имеет высокую вероятность возникновения тампонады.
Гипотиреоз
Гипотиреоз составляет до 4% случаев перикардита. На самом деле, поражение миокарда является распространенным явлением, а поражение перикарда обычно происходит при тяжелом гипотиреозе. У пациентов могут развиться крупные перикардиальные выпоты, но у них редко развивается тампонада.
Холестериновый перикардит
Перикардит холестерина, также называемый перикардитом золотистой краски, является осложнением хронического перикардиального выпота, усугубляемого кристаллами холестерина. Это обычно приводит к большим выпотам, которые не являются гемодинамически важными, и развитие сужения редко. Гранулематозный перикардит был вовлечен в некоторых случаях.
Инфаркт миокарда
После трансмурального инфаркта фибринозный перикардиальный экссудат появляется в течение 24 часов, начинает организовываться через 4-8 дней и завершается через 4 недели. Перикардиальная боль возникает реже, чем трение при трении, которое часто выявляется на второй или третий день после острого ИМ, но может быть слышно в течение 24 часов и даже в течение 10 дней.
До тромболитической терапии инфаркт-ассоциированный перикардит колеблется от 7% до 23% случаев. При вскрытии в одном исследовании было отмечено, что почти все пациенты имели локализованный фибринозный перикардит, перекрывающий область инфаркта. При тромболитической терапии и прямой инфарктной ангиопластике частота развития пост-ИМ-ассоциированного перикардита снизилась до 5-8%.
В целом, поражение перикарда указывает на больший инфаркт, большую частоту дисфункции левого желудочка и большую смертность. Перикардит обычно заживает без последствий; могут произойти выпоты, но они редко приводят к тампонаде.
Синдром дресслера
Синдром Дресслера в настоящее время считается редким. Когда возникает перикардит, связанный с синдромом Дреслера, он обычно наблюдается через 2-3 недели после инфаркта миокарда. Первоначально синдром был описан у 4% пациентов с острым инфарктом миокарда. Более поздние исследования показали гораздо меньшую заболеваемость. Синдром Дресслера редко описывается с легочной эмболией.
Этот синдром может быть уникальным аутоиммунно-опосредованным явлением для антигенов миокарда или просто нераспознанным перикардитом после ИМ. У пациентов могут развиться легочные инфильтраты и большие перикардиальные выпоты.
Из-за риска развития геморрагического перикардита антикоагулянтная терапия должна быть прекращена у пациентов с синдромом Дресслера.
Расслоение аорты и кардиомиопатия Такоцубо
Расслоение аорты составляет 1% случаев острого перикардита, особенно в случаях с кровоизлиянием в перикард.
Такоцубо кардиомиопатия – это преходящий сердечный синдром, который включает в себя апикальный ацидоз левого желудочка и имитирует острый коронарный синдром.
Новообразование
Злокачественные новообразования составляют 5-17% случаев перикардита; у пациентов с острым перикардитом или выпотом перикарда у 4-7% имеется неожиданное злокачественное новообразование. Первичное новообразование сердца и перикарда встречается редко; большинство случаев новообразований, связанных с перикардитом, являются результатом метастатической болезни. Исследования вскрытия отмечают, что примерно у 10% пациентов с раком развивается поражение сердца, и это часто клинически бесшумно. Неопластические клетки достигают перикарда через кровоток, через лимфатическую систему или через локальный рост.
Неопластическая болезнь, особенно распространенная болезнь, является наиболее частой причиной тампонады в больнице. Иногда опухоль охватывает сердце и вызывает констриктивный перикардит, а не тампонаду.
Перикардиальная мезотелиома и ангиосаркома представляют собой смертельные злокачественные новообразования с агрессивным локальным распространением, которые плохо поддаются лечению. Младенцы и дети могут присутствовать с тератомой в перикардиальном пространстве. Они часто могут быть успешно удалены.
Рак легких, включая аденокарциному, плоскоклеточный и мелкоклеточный рак, составляет приблизительно 33% случаев; рак молочной железы составляет 25%; лейкемия и лимфома, в том числе ходжкинская и неходжкинская, составляют 15% случаев; и злокачественная меланома составляет еще 5%. Почти все другие злокачественные новообразования, кроме первичного мозга, составляют остальную часть случаев. Саркома Капоши также стала более заметной причиной опухолевых заболеваний в связи с эпидемией СПИДа.
Лечение
Должен быть обеспечен кислород и сердечный монитор. Исключите другие опасные для жизни причины боли в груди, такие как инфаркт миокарда (ИМ) или расслоение аорты. Оценить на наличие признаков гемодинамической нестабильности.
Подумайте, безопасно ли дальнейшее лечение в амбулаторных условиях. В одном исследовании лихорадка более 100,4 ° F (38 ° C), подострое начало, иммуносупрессия, травма, пероральная антикоагулянтная терапия, неэффективность лечения аспирином или нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), миоперикардит, тяжелый перикардиальный выпот и тампонада сердца были обозначены как плохие прогностические предикторы. Больные без этих факторов лечились амбулаторно без серьезных осложнений после среднего периода наблюдения 38 месяцев. Подобные плохие прогностические показатели были отмечены в более недавнем систематическом обзоре (лихорадка более 100,4 ° F [38 ° C], подострое начало, неудачная терапия НПВП, большой выпот перикарда или тампонада).
Следует избегать приема НПВП и кортикостероидов при остром перикардите, потому что они могут мешать заживлению желудочков, ремоделированию или обоим.
В случаях осложненного перикардита терапия, направленная на воспаление слизистой оболочки, может привести к более длительной ремиссии и разрешению.
Больным может потребоваться перевод в больницу, в которой доступны гемодиализ и кардиоторакальная хирургия.