Лечение острого коронарного синдрома
Содержание
Первоначальная терапия острого коронарного синдрома (ОКС) должна быть направлена на стабилизацию состояния больного, снятие ишемической боли и обеспечение антитромботической терапии для понижения повреждения миокарда и предотвращения дальнейшей ишемии. В качестве начального лечения применяются фентанил для контроля боли, кислородный, сублингвальный или внутривенный нитроглицерин, растворимый аспирин 162-325 мг и клопидогрел с нагрузочной дозой 300-600 мг.
Больным с высоким риском развития инфаркта миокарда без подъема сегмента ST назначается агрессивная медицинская помощь, в том числе приме аспирина, клопидогрель, нефракционированный гепарин или гепарин с низкой молекулярной массой (НМГ), блокаторы комплексных гликопротеинов тромбоцитов (к примеру, тирофибан, эптифибатид) и бета-блокаторы. Задача терапии – ранняя реваскуляризация.
Лицам с умеренным риском развития риском с ОКС без подъема сегмента ST необходима срочная диагностическая оценка для дальнейшего определения их соответствующей категории риска.
Лица с низким риском с ОКС без подъема сегмента ST должны проходить дальнейшее наблюдение с использованием биомаркеров и клиническими исследованиями. Оптимальная медицинское лечение включает в себя использование стандартной медицинской терапии, в том числе бета-блокаторы, аспирин и нефракционированный гепарин или НМГ. Изучение применения клопидогрела при имеющейся нестабильной стенокардии для предотвращения рецидивов показало, что клопидогрел эффективен даже у больных с низким риском острого коронарного синдрома. В случаях, когда боль не возникает, а последующие исследования отрицательные, возможно проведение стресс-исследования которое стимулирует дальнейшее лечение.
Аритмии контролируются и подвергаются лечению в первые 48 часов. Врачи уделяют внимание обостряющие факторы, в частности, нарушения содержания уровня электролитов (в особенности калия и магния), гипоксемию, действие лекарственных препаратов или ацидоз. Указанные факторы корректируются соответственно.
Подача увлажненного кислорода позволяет уменьшить риск развития кровотечений из носа у больных с ОКС, которым выполняется антитромбоцитарная и антитромбиновая терапия.
Если у больного имеется гипотензия (систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. ст.); если подозревается инфаркт правого желудочка, имеется большой выпот в перикарде или тяжелый аортальный стеноз; или если больному недавно назначались ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (к примеру, силденафил), то нитраты не назначаются.
Больные с установленной повышенной чувствительностью к антиагрегантным фармакологическим агентам, а также с активным внутренним кровотечением и нарушениями свертываемости крови не должны проходить антиагрегантную или антитромботическую терапию.
Некоторым больным с сильной болью в груди или тяжелой гипотонией может потребоваться применение внутриаортальной баллонной контрпульсации. Исследование показало почти 40%-ное снижение риска смертности у лиц, страдающих ОКС, которым применялась процедура с использованием внутриаортального баллонного насоса. И ее эффективность не зависела от статуса сегмента ST.
Застойная сердечная недостаточность (ЗСН) может иметь причины в систолической или диастолической дисфункции при инфаркте миокарда. Интенсивное лечение необходимо для предотвращения ухудшения ситуации.
Лицам в состоянии кардиогенного шока необходимо проведение чрескожного коронарного вмешательства как можно в более короткие сроки. Кардиогенный шок связан с риском высокой смертности. Возможно назначение прессорные агенты, например дофамин, и инотропные агенты, например добутамин.
Рецидивирующая ишемия может быть связана с неполной реперфузией. При проведении чрескожного коронарного вмешательства как возможную причину следует рассматривать тромбоз стента. Не изучено, имеется ли у стентов с лекарственным покрытием повышенный риск тромбоза по сравнению с голометаллическими стентами.
Стенты с лекарственным покрытием имеют меньший перипроцедуральный риск, однако имеют свойство к высокой частоте осложнений после операции, в том числе инфаркт миокарда, необходимость повторной операции и серьезные неблагоприятные осложнения в течение 1 года со стороны сердца и головного мозга, по сравнению с операцией коронарного шунтирования.
Фармакологическая антиишемическая терапия
Нитраты
Прием нитратов не снижает риск смертности из-за острого коронарного синдрома. Однако, они обеспечивают облегчение симптомов заболевания посредством определенных механизмов, в том числе коронарной вазодилатации, улучшения коллатерального кровотока, уменьшение преднагрузки (венодилатация и уменьшение венозного возврата) и понижение постнагрузки (расширение кровеносных сосудов). При приеме соблюдается осторожность для того, чтобы избежать гипотонии, так как нитраты могут потенциально понижать коронарное перфузионное давление (диастолическое АД – диастолическое давление левого желудочка).
Бета-блокаторы
Бета-блокаторы назначаются большинству больных, если не имеется следующих противопоказаний:
-
Систолическое артериальное давление менее 90 мм ртутного столба
-
Состояние кардиогенного шока
-
Тяжелая брадикардия
-
Блокада сердца 1-ой или 3-ей степени
-
Астма или эмфизема, чувствительная к бета-агонистам
-
Периферические сосудистые заболевания
-
Некомпенсированная хроническая сердечная недостаточность
Бета-блокаторы уменьшают необходимость в кислороде и снижают натяжение стенок желудочков. Также они понижают риск смертности и неблагоприятные сердечно-сосудистые осложнения. Данные препараты могут предотвратить механические осложнения инфаркта миокарда, включая разрыв папиллярной мышцы, свободной стенки левого желудочка и желудочковой перегородки. Прием бета-блокаторов позволяет улучшить динамическую обструкцию тракта оттока левого желудочка у лиц с апикальным инфарктом и утолщенными базальными сегментами.
Рекомендации по приему заключаются во внутривенном введении метопролола 2-5 мг через каждые 5 мин. (максимум до 15 мг) с последующим пероральным приемом 25-100 мг дважды в день.
Бета-блокаторы не следует назначать тяжелым больным с кардиогенным шоком или признаками сердечной недостаточности.
Фармакологическая антитромботическая терапия
Аспирин
Прием аспирин позволяет разрушать пути образования циклооксигеназы тромбоксана А2 в тромбоцитах, при этом ингибируя функцию тромбоцитов. Аспирин понижает заболеваемость и смертность.
Клопидогрел
Клопидогрел (тиенопиридин) ингибирует аденозин-5′-дифосфат (АДФ) -зависимую активацию комплекса гликопротеина IIb / IIIa, необходимой стадии агрегации тромбоцитов. Данный процесс вызывает интенсивное угнетение функции тромбоцитов, в особенности совместно с приемом аспирина.
Оптимальная доза приема клопидогрела все еще устанавливается. Клинические исследования показывают, что доза приема 600 мг может быть более полезной, чем 300 мг. Клопидогрель принимается не менее 5 дней до проведения планового шунтирования коронарной артерии.
Клопидогрел можно считать альтернативным лекарственным средством аспирину для больных, имеющих непереносимость к аспирину или имеющих аллергию на аспирин.
Лица с хроническим заболеванием почек, у которых имеется низкая реакцию тромбоцитов на клопидогрель, обычно, имеют худшие результаты после проведения чрескожного коронарного вмешательства.
Ворапаксар
В мае 2014 года FDA одобрило ворапаксар для снижения риска инфаркта миокарда, инсульта, сердечно-сосудистой смертности и необходимости проведения процедур реваскуляризации для больных с перенесенным ранее инфарктом миокарда или заболеванием периферических артерий. Он первый в своем классе антиагрегантный препарат, являющийся ингибитором протеазы-активированного рецептора 1 (PAR-1). Он не применяется в качестве монотерапии, а дополнительно к аспирину или клопидогрелю.
Тикагрелор (Брилинта)
Тикагрелор был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США в июле 2011 года и является первым обратимым пероральным антагонистом рецептора P2Y. Результаты рандомизированного клинического исследования показали, что тикагрелор обеспечивает более быстрое, более сильное и последовательное ингибирование ADP-рецепторов, чем клопидогрел.
Прасугрел
Как и клопидогрель, прасугрел относится к ингибиторам рецептора тиенопиридина АДФ, ингибирующим агрегацию тромбоцитов. Он уменьшает новые и повторяющиеся случаи инфарктов миокарда. Нагрузочная доза составляет 60 мг перорально 1 раз, а поддерживающая доза составляет- 10 мг перорально / сутки (совместно с аспирином 75–325 мг / сут). Прасугрел назначается для снижения риска тромботических сердечно-сосудистых событий (в том числе тромбоз стента) при остром коронарном синдроме.
Абциксимаб, эптифибатид и тирофибан
К антагонистам рецептора гликопротеина IIb / IIIa относятся абциксимаб, эптифибатид, а также тирофибан. Указанные препараты ингибируют рецептор гликопротеина IIb / IIIa, участвующий в конечном общем образовании адгезии и агрегации тромбоцитов.
Эптифибатид или тирофибан применяется для больных с признаками высокого риска, для которых не планируется инвазивное лечение.
Фармакологическая антикоагулянтная терапия
Нефракционированный гепарин
Нефракционированный гепарин обеспечивает снижением риска инфаркта миокарда и смертности у больных с нестабильной стенокардией, проходивших лечение аспирином и гепарином, сравнивая с лицами, принимающими только аспирин.
Низкомолекулярный гепарин
НМГ может иметь лучшую эффективность, чем нефракционированный гепарин для снижения сердечно-сосудистых исходов, с профилем безопасности, подобным гепарину для больных, получающих медицинскую помощь.
Однако, в 9 клинических исследованиях, непосредственно сравнивающих НМГ с нефракционированным гепарином были получены противоречивые результаты.
Ингибиторы фактора Ха
Применение перорального ингибитора Ха ривароксабана для больных с острым коронарным синдромом изучалась в исследовании. Уменьшение дозы ривароксабана с 5 мг дважды в день до 2,5 мг понижает смертность и кровотечение в результате ОКС. Смертность от повторяющихся случаев была значительно ниже при дозе 2,5 мг (30,6% против 43,8%), как и смертность от нового случая инфаркта миокарда (8,8% против 17,2%). Риск смертельных кровотечений был снижен на 61% ниже при дозе 2,5 мг, а частота кровотечений требующих медицинской помощи, была существенно ниже (12,9% против 16,2%).
Коронарное вмешательство
Ранняя инвазивная стратегия (т. е. диагностическая ангиография с намерением выполнить реваскуляризацию) назначается больным с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без повышения сегмента ST, у которых наблюдается рефрактерная стенокардия, гемодинамическая или электрическая нестабильность, и нет существенных сопутствующих заболеваний или противопоказаний к даанным процедурам. Ранняя инвазивная стратегия применяется также к лицам с изначально стабильной нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без повышения сегмента ST, у которых нет серьезных сопутствующих заболеваний или противопоказаний к таким процедурам и у которых имеется повышенный риск клинических проявлений.
Ранняя коронарная реваскуляризация понижает инфаркт миокарда и показатели смертности по сравнению с более избирательной стратегией, в особенности у больных, имеющих высокий риск. Использование блокаторов Gp IIb / IIIa с последующей ранней инвазивной катетеризацией является самым оптимальным подходом лечения. Ранняя инвазивная стратегия назначается для больных с тяжелым инфарктом миокарда, гипотонией, шоком, инфарктом миокарда и рефрактерной болью в груди.
(No Ratings Yet)
Загрузка...
