Экстренная Торакотомия: показания, противопоказания, обезболивание, осложнения

С момента своего появления в 1900 году торакотомия в отделении скорой неотложной помощи (также называемая неотложной реанимационной торакотомией) стала предметом интенсивных споров. Она является решительное, последним мероприятием, направленным на спасение жизни больного при опасных  травмах. Хотя отдельные клинические исследования демонстрируют 60-процентную выживаемость после процедуры, на основании других торакотомия – бесполезная и дорогостоящая процедура. Помимо этого, показания к торакотомии широко различаются. По этим причинам применение торакотомии остается спорным, но потенциально может спасти жизнь больному.

Причины острой недостаточности кровообращения после травмы грудной клетки включают геморрагический шок в результате повреждения сердца или внутригрудной сосудистой сети, тампонады сердца и пневмоторакс напряжения.

Основные цели торакотомии включают в себя следующее:

• Контролирование кровотечения

• Контролирование тампонады сердца

• Облегчение внутреннего / открытого массажа сердца

• Профилактика воздушной эмболии

• Обнажение нисходящей грудной аорты для пережатия

• Лечение сердечной или легочной травмы

Экстренная торакотомия, как правило, проводится в отделении неотложной помощи или операционной. Выездные процедуры торакотомии могут быть успешно выполняться врачами и группами скорой медицинской помощи перед поступлением больного в больницу. Быстрая транспортировка в отделение неотложной помощи связана с более высоким уровнем выживаемости при травме грудной клетки.

Показания к применению

Показания к проведению торакотомии долго обсуждались. Для упрощения проблемы были разработаны общие рекомендации по этому вопросу.

Решение о проведении торакотомии определяется наличием признаков жизни и механизма и места повреждения.

Повышенная выживаемость торакотомии связана с наличием следующих признаков жизни при торакотомии:

• Реакция зрачка
• Вентиляция легких
• Наличие каротидного пульса
• Измеримое или ощутимое кровяное давление
• Движение конечностей
• Сердечная электрическая активность

Травмы грудной клетки (в отличие от травм живота) можно выявить и лечить во время торакотомии.

Выживаемость при тупой травме значительно ниже, чем при проникающей травме в результате таких состояний, как ушиб сердца, разрыв сердца и разрыв аорты. Многие врачи считают попытку реанимировать больного с тупой травмой при остановке сердца неэффективной. Но некоторые придерживаются другого мнения.

Колотые раны (в отличие от огнестрельных ранений) связаны с более высоким уровнем хороших результатов процедуры. Огнестрельные ранения обычно не могут самопроизвольно закрыться вследствие большой природы схемы повреждения.

Следующие признаки также связаны с увеличением выживаемости:

• Более высокое кровяное давление
• Более высокие частоты дыхания
• Более высокие баллы по шкале комы Глазго

Принятые показания к торакотомии

Проникающая травма грудной клетки при следующих условиях:

• Ранее наблюдаемая сердечная деятельность (догоспитальная или внутрибольничная)
• Невосприимчивая гипотензия (систолическое артериальное давление менее 70 мм рт. ст.), несмотря на активную реанимацию

Тупая травма грудной клетки при следующих условиях:

• Ранее наблюдаемая сердечная деятельность (догоспитальная или внутрибольничная)
• Быстрое обескровливание из грудной трубки (более 1500 мл немедленно возвращается)
• Гипотония без ответа (систолическое артериальное давление <70 мм рт. ст.), несмотря на активную реанимацию

Также выделяются следующие показаниям к торакотомии:

• Прекардиальная рана у больного с догоспитальной остановкой сердца
• Травматический больной с сердечной недостаточностью после прибытия в отделение скорой помощи
• Глубокая гипотензия (<70 мм рт. ст.) у больного с раной в области туловища

Относительные показания к торакотомии

К относительным показаниям к торакотомии относятся:

• Проникающая травма грудной клетки с травматической остановкой без ранее наблюдаемой сердечной деятельности
• Проникающее безгрудное повреждение (например, брюшная, периферическая) с травматическим остановом с ранее наблюдаемой сердечной деятельностью (догоспитальный или внутрибольничный)
• Тупые травмы грудной клетки с травматической остановкой с ранее наблюдаемой сердечной деятельностью (до больницы или в больнице).

Решение о проведении торакотомии должно приниматься в каждом конкретном случае отдельно в отношении каждого больного.

Предыдущие клинические исследования предполагали, что для улучшения неврологических исходов реанимация должна проводиться в течение 10 минут при тупой травме и через 10-15 минут при проникающей травме.

Противопоказания

Торакотомию не следует проводить в отношении лиц при следующих условиях:

• Тупая травма без очевидной сердечной деятельности (догоспитальная)
• Проникающая травма живота без сердечной деятельности (догоспитальная)
• Нетравматическая остановка
• Тяжелая травма головы
• Тяжелая мультисистемная травма
• Отсутствие подходящего оборудования

В проспективном многоцентровом исследовании 2011 года предполагается, что торакотомии не обеспечивает положительных результатов, если отмечается следующее:

• Тупая травма с более чем 10-минутной догоспитальной сердечно-легочной реанимацией без ответа
• Проникающая травма с более чем 15-минутной прегоспитальной СЛР без ответа
• Асистолия без тампонады сердца

Как уже упоминалось, решение о проведении торакотомии должно приниматься в каждом конкретном случае, потому что существует редкая выживаемость даже у больных с относительно благоприятными параметрами.

Обезболивание

Большинство больных, перенесших торакотомию, находятся в коматозном или медицинском седативном состоянии или парализованы при лечении дыхательных путей.

Первоначальными методами лечения должны являться интубация больного для адекватного контроля в комфортном положении. Если оротрахеальная интубация невозможна (к примеру, неудачная интубация или ожидаемая трудная интубация), необходим прием адекватных анальгетических и амнестических средств. В идеале следует использовать лекарственные препараты, которые оказывают минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему.

Осложнения

Торакотомии является процедурой, которая потенциально может спасти жизнь больному; Однако  возможные осложнения такой процедуры должны быть сопоставлены с ее преимуществами.

Конкретные осложнения торакотомии включают в себя следующее:

• Неврологические осложнения от гипоперфузии: аноксическая смерть мозга происходит у 50% выживших, требующих постоянного стационарного лечения.
• Рецидивирующее кровотечение из грудной стенки или внутренней молочной артерии
• Повреждение коронарных артерий
• Другие повреждения сердца, в том числе разрывы желудочков, дефекты межжелудочковой перегородки, неровности аортального клапана, дефекты межпредсердной перегородки и дефекты сердечной проводимости
• Повреждение пищевода при перекрестном зажиме аорты
• Повреждение диафрагмального нерва
• Ишемия в дистальных органах и спинном мозге из-за перекрещивания аорты