Дилатационная кардиомиопатия: патофизиология, причины, диагностика, лечение

Дилатационная кардиомиопатия характеризуется расширением желудочковой камеры и систолической дисфункцией с большим размером левого желудочка с незначительной гипертрофией стенки или без нее. Гипертрофию можно оценить как отношение массы левого желудочка к размеру полости; это соотношение снижается у лиц с дилатационными кардиомиопатиями.

Ранняя компенсация систолической дисфункции и снижения сердечного выброса достигается за счет увеличения ударного объема, частоты сердечных сокращений или того и другого (сердечный выброс = ударный объем × частота сердечных сокращений), что также сопровождается повышением периферического сосудистого тонуса. Повышение периферического тонуса помогает поддерживать соответствующее кровяное давление. Также наблюдается увеличение скорости извлечения кислорода из ткани со сдвигом кривой диссоциации гемоглобина.

При декомпенсации систолической сердечной недостаточности наблюдается несколько изменений в кривой давление-объем. Вся петля смещается вправо с увеличением конечного диастолического давления и конечного диастолического объема. Коронарный кровоток также может быть нарушен гипотонией и повышенным напряжением на стенке, уменьшая градиент перфузии.

Основа для компенсации низкого сердечного выброса объясняется Законом Фрэнка-Старлинга, который гласит, что сила миокарда в конце диастолы по сравнению с концом систолы увеличивается с увеличением длины мышцы, создавая тем самым большее усилие при растяжении мышцы. Однако чрезмерное растяжение приводит к выходу из строя сократительной части миокарда.

Эти компенсаторные механизмы притупляются у лиц с дилатационными кардиомиопатиями по сравнению с лицами с нормальной систолической функцией левого желудочка. Кроме того, эти компенсаторные механизмы приводят к дальнейшему повреждению миокарда, дисфункции и геометрическому ремоделированию (концентрическому или эксцентрическому).

Нейрогормональная активация

Снижение сердечного выброса с результирующим снижением перфузии органов приводит к нейрогормональной активации, включая стимуляцию адренергической нервной системы и системы ренин-ангиотензин-альдостерон. Дополнительные факторы, важные для компенсаторной нейрогормональной активации, включают высвобождение аргинина, вазопрессина и секрецию натрийуретических пептидов. Хотя эти ответы изначально являются компенсаторными, они в конечном итоге приводят к дальнейшему прогрессированию заболевания.

Изменения в адренергической нервной системе вызывают значительное повышение уровня допамина в крови и, особенно, норэпинефрина. Повышая симпатический тонус и уменьшая парасимпатическую активность, предпринимаются попытки увеличения сердечной деятельности (бета-адренергические рецепторы) и периферического тонуса (альфа-адренергические рецепторы).

К сожалению, длительное воздействие высоких уровней катехоламинов приводит к подавлению рецепторов в миокарде и ослаблению этого ответа. Реакция на физические упражнения в отношении циркулирующих катехоламинов также притуплена. Теоретически, повышенные уровни катехоламинов, наблюдаемые при кардиомиопатиях из-за компенсации, сами по себе могут быть кардиотоксичными и приводить к дальнейшей дисфункции. Помимо этого, стимуляция альфа-адренергических рецепторов, которая приводит к повышению тонуса периферических сосудов, увеличивает нагрузку на миокард, что может еще больше снизить сердечный выброс. Уровни циркулирующего норадреналина были обратно коррелированы с выживанием.

Активация системы ренин-ангиотензин-альдостерон является критическим аспектом нейрогормональных изменений у лиц с ХСН. Ангиотензин II усиливает действие норадреналина за счет повышения системного сосудистого сопротивления. Это также увеличивает секрецию альдостерона, который способствует задержке натрия и воды и может способствовать фиброзу миокарда.

Высвобождение аргинина вазопрессина из гипоталамуса контролируется как осмотическими (гипонатриемия), так и неосмотическими стимулами (к примеру, диурез, гипотензия, ангиотензин II). Аргинин вазопрессин может усиливать сужение периферических сосудов из-за вышеупомянутых механизмов. Его действия в почках уменьшают клиренс свободной воды.

Уровни натрийуретического пептида повышены у лиц с дилатационной кардиомиопатией. Натрийуретические пептиды в организме человека включают предсердный натрийуретический пептид (ANP), мозговой натрийуретический пептид (BNP) и натрийуретический пептид С-типа. ANP в основном выделяется предсердиями (в основном правым предсердием). Растяжение правого предсердия является важным стимулом для его освобождения. Эффекты ANP включают вазодилатацию, возможное замедление роста клеток, диурез и ингибирование альдостерона. Хотя BNP был первоначально идентифицирован в ткани головного мозга (отсюда и его название), он секретируется из желудочков сердца в ответ на перегрузку объемом или давлением. В результате уровни BNP повышены у пациентов с CHF. BNP вызывает расширение сосудов и натрийурез.

Циркулирующие цитокины как медиаторы повреждения миокарда

Фактор некроза ткани-альфа (TNF-альфа) участвует во всех формах повреждения сердца. При кардиомиопатиях TNF-альфа вовлечен в прогрессирующее ухудшение желудочковой функции, но полный механизм его действия плохо изучен. Прогрессирующее ухудшение функции ЛЖ и гибель клеток (TNF играет роль в апоптозе) участвуют в качестве некоторых механизмов TNF-альфа. Он также напрямую подавляет функцию миокарда синергетически с другими интерлейкинами.

Повышенные уровни нескольких интерлейкинов были обнаружены у пациентов с дисфункцией левого желудочка. Показано, что интерлейкин (ИЛ) -1b угнетает функцию миокарда. Одна теория заключается в том, что повышенные уровни IL-2R у пациентов с ХСН класса IV предполагают, что Т-лимфоциты играют роль на поздних стадиях сердечной недостаточности.

IL-6 стимулирует выработку в печени С-реактивного белка, который служит маркером воспаления. IL-6 также вовлечен в развитие гипертрофии миоцитов, и у пациентов с CHF были обнаружены повышенные уровни.

Причины