• Трансплантация сердца: показание, противопоказания, результаты

    Январь 29, 2019 Нет комментариев

    Трансплантация сердца – это процедура, с помощью которой сердце заменяется другим сердцем от подходящего донора. Как правило, она предназначена для больных с терминальной стадией застойной сердечной недостаточности, которым по прогнозу осталось менее 1 года жизни без трансплантата, и которым не помогает использование традиционной медикаментозной терапии. Помимо этого, большинство кандидатов на пересадку не может проводиться другие варианты хирургического лечения в результате плохого состояния сердца.

    Трансплантация сердца


    Определение и оценка кандидата являются ключевыми компонентами процесса, так же как и последующее наблюдение и управление иммуносупрессией. Правильное выполнение этих шагов может привести к чрезвычайно удовлетворительному результату как для врача, так и для пациента.

    Кандидаты на пересадку сердца, как правило, имеют симптомы умеренной степени тяжести или симптомы тяжелой степени. Оценка демонстрирует фракции выброса менее 25%. Предпринимаются попытки стабилизировать состояние сердца во время процесса оценки.

    Промежуточная терапия может включать пероральные агенты, а также инотропную поддержку. Механическая поддержка с помощью внутриаортального баллонного насоса или имплантируемых вспомогательных устройств может быть подходящей для некоторых пациентов в качестве моста для трансплантации. Однако механическая поддержка не улучшает выживаемость у взрослых больных с врожденным пороком сердца.

    Ежегодная частота трансплантации сердца составляет около 1% от всех лиц с сердечной недостаточностью. Усовершенствованное медицинское управление застойной сердечной недостаточности уменьшило число кандидатов; Однако, наличие органов остается проблемой.

    Трансплантация сердца – это замена неисправного сердца сердцем подходящего донора. 1-летняя выживаемость после трансплантации сердца достигает 81,8%, а 5-летняя выживаемость – 69,8%. Значительное количество реципиентов выживают более 10 лет после процедуры.

    Болезни, необходимые для проведения трансплантации сердца

    Заболевания, которые требуют пересадки сердца, можно разделить на следующие категории:

    • Дилатационная кардиомиопатия (54%) – это часто имеет неясное происхождение
    • Ишемическая кардиомиопатия (45%) – этот процент растет из-за увеличения ИБС в младших возрастных группах.
    • Врожденные пороки сердца и другие заболевания, не поддающиеся хирургическому лечению (1%)

    Патофизиология кардиомиопатии, которая может потребовать замены сердца, зависит от первичного процесса заболевания. Хронические ишемические состояния ускоряют повреждение клеток миокарда с прогрессирующим увеличением миоцита с последующей гибелью клеток и рубцеванием. Состояние можно лечить с помощью ангиопластики или шунтирования; однако заболевание мелких сосудов прогрессирует и, таким образом, приводит к прогрессирующей потере ткани миокарда. В конечном итоге это приводит к значительной функциональной потере и прогрессирующей дилатации сердца.

    Патологический процесс, связанный с функциональным ухудшением дилатационной кардиомиопатии, до сих пор неясен. Механическая дилатация и разрушение накопителей энергии, похоже, играют свою роль.

    Патофизиология пересаженного сердца уникальна. Денервация органа делает его зависимым от его собственной скорости. В результате отсутствия нейронального ввода возникает некоторая гипертрофия левого желудочка. Функция правой стороны напрямую зависит от ишемического времени до реимплантации и адекватности сохранения. Правый желудочек легко повреждается и может первоначально функционировать как пассивный канал, пока не произойдет восстановление.

    Процесс отторжения, который может происходить в аллотрансплантате, имеет 2 первичные формы, клеточную и гуморальную. Клеточное отторжение является классической формой отторжения и характеризуется периваскулярной инфильтрацией лимфоцитов с последующим повреждением миоцитов и некрозом при отсутствии лечения.

    Гуморальное отторжение гораздо сложнее охарактеризовать и диагностировать. Считается, что это генерализованный антительный ответ, инициированный несколькими неизвестными факторами. Отложение антител в миокарде приводит к общей сердечной дисфункции. Этот диагноз обычно ставится на основании клинического подозрения и исключения; Эндомиокардиальная биопсия не имеет большого значения в этом контексте.

    ИБС является поздним патологическим процессом, характерным для всех аллотрансплантатов сердца, характеризующимся миоинтимальной гиперплазией мелких и средних сосудов. Поражения диффузные и могут появиться в любое время от 3 месяцев до нескольких лет после имплантации. Причины подстрекательства неясны, хотя причастны цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция и хроническое отторжение. Считается, что механизм этого процесса зависит от продукции факторов роста в аллотрансплантате, инициируемой циркулирующими лимфоцитами. В настоящее время нет никакого другого лечения, кроме ретрансплантации.

    Будущее трансплантации сердца будет определяться результатами нескольких вопросов. Одним из них является постоянная нехватка донорских органов, что привело к поиску альтернативных методов лечения для сердца с недостатком. К таким методам лечения относятся устройства искусственной помощи, двухкамерная стимуляция, новые лекарственные вмешательства и генетическая терапия. Эти усилия оказались успешными в снижении потребности в трансплантации. Исследования в области ксенотрансплантатов продолжаются.

    Показания к применению

    Общие показания к пересадке сердца включают ухудшение сердечной функции и прогноз жизни менее 1 года. Конкретные показания включают следующее:

    • Дилатационная кардиомиопатия
    • Ишемическая кардиомиопатия
    • Врожденные пороки сердца, для которых не существует традиционной терапии или для которых традиционная терапия не удалась
    • Фракция выброса менее 20%
    • трудноизлечимая стенокардия или злокачественные нарушения ритма сердца, для которых традиционная терапия была исчерпана
    • Легочное сосудистое сопротивление менее 2 единиц
    • Возраст моложе 65 лет
    • Способность соблюдать медицинское наблюдение

    Противопоказания

    Противопоказания к пересадке сердца включают в себя следующее:

    • Возраст старше 65 лет – это относительное противопоказание; больные старше 65 лет оцениваются индивидуально

    • Фиксированное легочное сосудистое сопротивление более 4 единиц

    • Активная системная инфекция

    • Активное системное заболевание, например, коллагеново-сосудистое заболевание или серповидно-клеточная анемия

    • Активное злокачественное новообразование. больные со злокачественными новообразованиями, у которых отмечен 3–5-летний период без заболевания, могут рассматриваться в зависимости от типа опухоли и программы оценки.

    • Текущая история злоупотребления психоактивными веществами (например, алкоголь, наркотики или табак)

    • Психосоциальная нестабильность

    • Невозможность иметь медицинское наблюдение

       

    Результаты

    1-летняя выживаемость после трансплантации сердца достигает 81,8%, а 5-летняя выживаемость – 69,8%. Значительное количество реципиентов выживают более 10 лет после процедуры. После трансплантации лица с врожденным пороком сердца имеют высокую 30-дневную смертность. Функциональное состояние получателя после процедуры, как правило, отличное, в зависимости от его или ее уровня мотивации.

    У больных с тяжелой бивентрикулярной недостаточностью, которые получили пневматические бивентрикулярные вспомогательные устройства в качестве моста для трансплантации, годовая актуарная выживаемость составила 89% по сравнению с 92% у пациентов без желудочкового вспомогательного устройства.

    Гипертония, сахарный диабет и ожирение связаны с экспоненциальным увеличением показателей послеоперационной смертности. Было обнаружено, что у реципиентов сердечных трансплантатов со всеми тремя из этих метаболических факторов риска смертность увеличилась на 63% по сравнению с пациентами без каких-либо факторов риска.

    Лечение

    Целью фармакотерапии является предотвращение осложнений, снижение заболеваемости и снижение вероятности отторжения органа.

    Иммунодепрессанты

    Иммуносупрессия начинается вскоре после операции. Реципиенты трансплантата поддерживают режим иммуносупрессии, который включает 1-3 препарата. Как правило, препараты подразделяются на 3 категории: стероиды, антиметаболиты и другие иммунодепрессанты. Можно использовать несколько схем, включая предтрансплантационную индукционную терапию и простую послеоперационную поддерживающую терапию; Выбор режима зависит от подготовки и опыта работы трансплантационного центра.

    Циклоспорин (Неорал, Сандиммун)

    Циклоспорин является циклическим полипептидом, который подавляет некоторый гуморальный иммунитет и, в большей степени, клеточные иммунные реакции, такие как отсроченная гиперчувствительность, отторжение аллотрансплантата, экспериментальный аллергический энцефаломиелит и болезнь трансплантат против хозяина для различных органов.

    Для детей и взрослых базовое дозирование зависит от идеальной массы тела. Поддержание соответствующих уровней препарата в кровотоке имеет решающее значение для поддержания аллотрансплантата. Пища может изменить уровень препарата и время приема. Лекарства должны приниматься в одно и то же время каждый день.

    Neoral – это капсульная форма циклоспорина, выпускаемая в капсулах по 25 и 100 мг. Сандимун – это жидкая форма.

    Преднизон

     Преднизон является иммунодепрессантом, используемым для лечения аутоиммунных заболеваний. Это может уменьшить воспаление путем изменения повышенной проницаемости капилляров и подавления активности полиморфноядерных лейкоцитов. Это пероральный стероид с приблизительно в 5 раз большей эффективностью эндогенных стероидов. Пероральный преднизон должен быть минимальным или отсутствовать в течение первых 21 дней после трансплантации, если не происходит отторжения.

    Метилпреднизолон (Медрол, Солу-Медрол, А-Метапред)

     Метилпреднизолон является иммунодепрессантом, применяемым для лечения аутоиммунных заболеваний. Это может уменьшить воспаление путем изменения увеличенной проницаемости капилляров и подавления активности PMN. Это внутривенная (IV) форма преднизона.

    Такролимус (Програф)

     Такролимус подавляет гуморальный иммунитет (активность Т-клеток). Это ингибитор кальциневрина с активностью циклоспорина в 2-3 раза. Такролимус можно использовать в более низких дозах, чем циклоспорин, но он имеет серьезные побочные эффекты, включая почечную дисфункцию, диабет и панкреатит. Уровни корректируются в зависимости от функции почек, функции печени и побочных эффектов.

    Микофенолят мофетил

     Микофенолят мофетил ингибирует инозинмонофосфатдегидрогеназу и подавляет синтез пурина de novo с помощью лимфоцитов, тем самым подавляя их пролиферацию. Он подавляет выработку антител.

    Азатиоприн (Имуран, Азасан)

     Азатиоприн противодействует пуриновому метаболизму и ингибирует синтез ДНК, РНК и белков. Это может уменьшить пролиферацию иммунных клеток, что приводит к снижению аутоиммунной активности. Антиметаболиты используются для блокирования поглощения жизненно важных питательных веществ, необходимых клеткам. Как предполагается, эти препараты воздействуют не только на клетки иммунной системы, но и на другие клетки организма. Эффективность терапии зависит от дозы. Азатиоприн не эффективен при острых отторжениях, но остается экономичным выбором для длительной иммуносупрессии.

    Сиролимус

     Сиролимус, также известный как рапамицин, является макроциклическим лактоном, продуцируемым Streptomyces hygroscopicus. Это мощный иммунодепрессант, который ингибирует активацию и пролиферацию Т-клеток по механизму, отличному от механизмов всех других иммунодепрессантов. Это ингибирование подавляет пролиферацию Т-клеток, управляемую цитокинами, путем ингибирования перехода от фазы G1 к фазе S в клеточном цикле.

    Инотропные агенты

    После процедуры пациент получает комбинацию прессорных агентов, в то время как донорское сердце восстанавливает запасы энергии. После стабилизации пациента быстро отлучают от аппарата ИВЛ и прессов. Выбранная комбинация зависит от подготовки и опыта работы центра.

    Допамин

     Дофамин – это природный эндогенный катехоламин, который стимулирует бета1- и альфа1-адренергические и дофаминергические рецепторы дозозависимым образом. Стимулирует выброс норэпинефрина.

    В низких дозах (2-5 мкг / кг / мин) дофамин действует на дофаминергические рецепторы в почечных и висцеральных сосудистых руслах, вызывая расширение сосудов в этих ложах. В средних дозах (5-15 мкг / кг / мин) он действует на бета-адренергические рецепторы, увеличивая частоту сердечных сокращений и сократительную способность. В больших дозах (15-20 мкг / кг / мин) он действует на альфа-адренергические рецепторы, повышая системное сосудистое сопротивление и повышая кровяное давление.

    Добутамин

    Добутамин является симпатомиметическим амином с более сильным бета-эффектом, чем альфа. Увеличивает инотропное состояние. Вазопрессоры усиливают коронарный и церебральный кровоток во время состояния слабого кровотока, связанного с тяжелой гипотонией.
    Дофамин и добутамин являются препаратами выбора для улучшения сократимости сердца, причем дофамин является предпочтительным средством у пациентов с гипотензией. Более высокие дозы могут вызвать увеличение частоты сердечных сокращений, усугубляя ишемию миокарда.

    Адреналин

     Его альфа-агонистические эффекты включают увеличение периферического сосудистого сопротивления, обратную периферическую вазодилатацию, системную гипотензию и проницаемость сосудов. Его бета2-агонистические эффекты включают бронходилатацию, хронотропную сердечную деятельность и положительные инотропные эффекты.

    Норадреналин (левофед)

     Норадреналин стимулирует бета1- и альфа-адренергические рецепторы, увеличивая сократительную способность сердечной мышцы и частоту сердечных сокращений, а также вазоконстрикцию; это приводит к системному кровяному давлению и увеличению коронарного кровотока. После получения ответа скорость потока следует отрегулировать и поддерживать при низком нормальном кровяном давлении, таком как систолическое давление 80-100 мм рт.ст., достаточное для перфузии жизненно важных органов.

    Пересадка сердца ребенку

    Трансплантация сердца у младенцев и детей в настоящее время является принятой терапией. По данным реестра Международного общества трансплантации сердца и легких, ежегодно во всем мире проводится около 500-600 процедур по пересадке сердца у детей, что составляет около 12% от общего числа выполненных трансплантаций сердца. В 2014 году во всем мире было выполнено 586 пересадок сердца у детей.

    У младенцев врожденные пороки развития по-прежнему являются наиболее распространенным показанием для трансплантации сердца. Врожденная кардиомиопатия встречается примерно у одного из 10000 живорожденных. Наиболее распространенным показанием для трансплантации сердца у детей старшего возраста является кардиомиопатия. Число детей с нарушениями сердечной деятельности в конце после паллиативной операции по поводу врожденного порока сердца увеличивается. Важным примером является так называемый провальный Фонтан.

    Примерно 10% случаев врожденных пороков сердца были сочтены не поддающимися лечению. Одним из наиболее распространенных показаний для трансплантации сердца младенца был гипопластический синдром левого сердца (HLHS) , который встречается примерно у одного из 6000 живорожденных. HLHS уменьшился как показатель для трансплантации сердца из-за ограниченного донорского предложения и улучшений, которые были достигнуты в хирургической паллиации (то есть, процедура Норвуда, с модификацией Сано или без нее). См. Хирургическое лечение педиатрического гипопластического синдрома левого сердца, За последние 3 десятилетия трансплантация сердца превратилась из основного показания для лечения новорожденных с невосстановленным HLHS в лечение терминальной сердечной недостаточности у подростков и молодых людей с паллиативной врожденной болезнью сердца.

    Младенцы с серьезными врожденными пороками сердца обычно присутствуют в период новорожденности с различной степенью цианоза, тахипноэ, тахикардии, дисритмии, плохой перфузии, непереносимости питания и других симптомов сердечной недостаточности. Симптомы сердечной недостаточности, с быстрым или медленным началом, связаны с кардиомиопатиями. У детей с опухолями сердца может возникнуть застойная сердечная недостаточность (ЗСН) или обмороки или остановка сердца из-за аритмий. Растущее число врожденных поражений диагностируется с помощью УЗИ плода.

    Выживание в течение 20 лет после педиатрической трансплантации сердца было достигнуто. Большинство программ сейчас сообщают, что более 70% их получателей выживают как минимум 5 лет. Однако, хотя для всех важны дополнительные 5 лет жизни, цель детской трансплантации сердца состоит в том, чтобы обеспечить максимально возможную нормальную продолжительность жизни этих детей.

    Предложение доноров остается недостаточным. Повышение осведомленности общественности и врачей о проблемах доноров является наиболее важным фактором увеличения предложения доноров, поскольку многие потенциальные доноры не определены как таковые. Другие более инновационные и противоречивые источники доноров включают реанимацию асистолических доноров и использование ксенотрансплантатов.

    12345 (No Ratings Yet)
    Загрузка...

    Комментарии

    *