• Тампонада сердца: признаки, симптомы, патофизиология, причины, лечение

    Февраль 04, 2019 Нет комментариев

    Тампонада сердца – это клинический синдром, вызванный скоплением жидкости в перикардиальном пространстве, что приводит к уменьшению наполнения желудочков и последующему нарушению гемодинамики. Состояние – неотложная медицинская помощь, осложнения которой включают отек легких, шок и смерть.

    Общий риск смертности зависит от скорости диагностики, предоставляемого лечения и первопричины тампонады. Без лечения состояние быстро и повсеместно приводит к летальному исходу.


    Тампонада сердца

    Патофизиология

    Перикард, который является мембраной, окружающей сердце, состоит из 2 слоев. Более толстый теменный перикард является наружным волокнистым слоем; более тонкий висцеральный перикард – внутренний серозный слой. Перикардиальное пространство обычно содержит 20-50 мл жидкости.

    Выделяется 3 фазы гемодинамических изменений при тампонаде:
    • Фаза I – Накопление перикардиальной жидкости нарушает расслабление и наполнение желудочков, требуя более высокого давления наполнения; во время этой фазы давление наполнения левого и правого желудочков выше, чем внутриперикардиальное давление

    • Фаза II – С дальнейшим накоплением жидкости, перикардиальное давление повышается выше давления наполнения желудочков, что приводит к уменьшению сердечного выброса.

    • Фаза III – происходит дальнейшее снижение сердечного выброса, что связано с уравновешиванием давления наполнения перикарда и левого желудочка

    Перикардитные выпоты, которые вызывают тампонаду сердца, могут быть серозными, серозно-кровянистыми, геморрагическими или хилозными.

    Основным процессом развития тампонады является заметное снижение диастолического наполнения, которое возникает, когда трансмуральное растягивающее давление становится недостаточным для преодоления повышенного внутриперикардиального давления. Тахикардия является исходной сердечной реакцией на эти изменения для поддержания сердечного выброса.

    Системный венозный возврат также изменяется во время тампонады. Поскольку сердце сжимается на протяжении всего сердечного цикла из-за повышенного внутриперикардиального давления, системный венозный возврат нарушается и происходит коллапс правого предсердия и правого желудочка. Поскольку легочное сосудистое русло представляет собой обширный и гибкий контур, кровь преимущественно накапливается в венозном кровотоке за счет наполнения левого желудочка. Это приводит к снижению сердечного выброса и венозного возврата.

    Количество перикардиальной жидкости, необходимое для нарушения диастолического наполнения сердца, зависит от скорости накопления жидкости и податливости перикарда. Быстрое накопление всего 150 мл жидкости может привести к заметному увеличению давления в перикарде и может серьезно затруднить сердечный выброс, тогда как 1000 мл жидкости может накапливаться в течение более длительного периода без какого-либо значительного влияния на диастолическое наполнение сердца.

    Это связано с адаптивным растяжением перикарда с течением времени. Соответствующий перикард может обеспечить значительное накопление жидкости в течение длительного периода времени без нарушения гемодинамики.

    Признаки и симптомы

    Симптомы варьируются в зависимости от остроты и основной причины тампонады. Пациенты с острой тампонадой могут иметь одышку, тахикардию и тахипноэ. Холодные и липкие конечности от гипоперфузии также наблюдаются у некоторых пациентов. Другие симптомы и признаки могут включать следующее:

    • Повышенное яремное венозное давление

    • Парадоксальный пульс (Pulsus paradoxus)

    • Давление в груди

    • Снижение выхода мочи

    • Дисфория

       

    Причины

    Для всех пациентов злокачественные заболевания являются наиболее частой причиной тампонады перикарда сообщилось о следующих показателях заболеваемости тампонадами:

    • Злокачественные заболевания – 30-60% случаев

    • Уремия – 10-15% случаев

    • Идиопатический перикардит – 5-15%

    • Инфекционные заболевания – 5-10%

    • Антикоагуляция – 5-10%

    • Заболевания соединительной ткани – 2-6%

    • Синдром дрессера или постперикардиотомии – 1-2%

    Тампонада может возникнуть в результате любого процесса, вызывающего перикардит. Перикардит может возникнуть в результате следующего :

    • Вирус иммунодефицита человека

    • Инфекция – вирусная, бактериальная (туберкулез), грибковая

    • Препараты – гидралазин, прокаинамид, изониазид, миноксидил

    • Посткоронарное вмешательство – т.е. коронарная диссекция и перфорация

    • Чрескожные процедуры после операции на сердце – включая митральную вальвулопластику, закрытие дефекта межпредсердной перегородки , окклюзию левого предсердия

    • Травма грудной клетки

    • Сердечно-сосудистая хирургия – послеоперационный перикардит

    • Постмиокардиальный инфаркт – разрыв стенки желудочка, синдром Дресслера

    • Заболевания соединительной ткани – Системная красная волчанка, ревматоидный артрит, дерматомиозит

    • Лучевая терапия грудной клетки, радиочастотная абляция

    • Ятрогенный – после биопсии грудины, имплантации свинца с помощью кардиостимулятора, перикардиоцентеза или введения центральной линии

    • Уремия

    • Антикоагулянтное лечение

    • Идиопатический перикардит

    • Осложнение операции на пищеводно-желудочном соединении – например, антирефлюксная операция

    • Пневмоперикард – из-за механической вентиляции или гастроперикардиального свища

    • гипотиреоз

    • Еще болезнь

    • Мышечная дистрофия Дюшенна

    • Расслоение аорты типа А

    • Инфекция Streptococcus constellatus (очень редко; только 3 случая в литературе)

    У больных, перенесших операцию на сердечном клапане, тампонада сердца была связана с любым количеством выпота в перикарде при первой послеоперационной трансторакальной эхокардиографии, а также с заменой механического клапана аорты или митрального клапана.

    Клиническая картина

    Симптомы варьируются в зависимости от остроты и основной причины тампонады. У пациентов с острой тампонадой могут наблюдаться одышка, тахикардия, тахипноэ, снижение мочеиспускания и / или спутанность сознания. Холодные и липкие конечности от гипоперфузии также наблюдаются у некоторых пациентов.

    Комплексный обзор истории болезни пациента обычно помогает определить возможную этиологию выпота перикарда. Можно отметить следующее:

    • Больные с системным или злокачественным заболеванием с потерей веса, усталостью или анорексией

    • Боль в груди может быть симптомом у пациентов с перикардитом или инфарктом миокарда

    • Скелетно-мышечная боль или лихорадка могут присутствовать у пациентов с основным заболеванием соединительной ткани

    • В анамнезе почечная недостаточность может привести к рассмотрению уремии как причины выпота в перикарде

    • Тщательный анализ лекарств пациента может указывать на то, что лекарственная волчанка вызвала выпот в перикарде

    • Недавняя сердечно-сосудистая операция, коронарное вмешательство или травма могут привести к быстрому накоплению перикардиальной жидкости и тампонады

    • Недавняя имплантация электрокардиостимулятора или установка центрального венозного катетера может привести к быстрому накоплению перикардиальной жидкости и тампонады

    • Рассмотрим связанный с ВИЧ перикардитный выпот и тампонаду, если у пациента в анамнезе было внутривенное (IV) злоупотребление наркотиками или оппортунистические инфекции

    • Спросите об облучении стенки грудной клетки – например, при раке легкого, средостения или пищевода

    • Узнайте о симптомах ночных потов, лихорадки и потери веса, которые могут указывать на туберкулез

       

    В клиническом исследовании пациентов с тампонадой сердца наиболее распространенными симптомами и признаками были одышка, тахикардия и повышенное яремное венозное давление.  У больных с травмой могут присутствовать признаки повреждения грудной стенки.

    Тахикардия, тахипноэ и гепатомегалия наблюдаются более чем у 50% пациентов с тампонадой сердца, а сниженные тоны сердца и трение перикарда присутствуют примерно у трети пациентов. У некоторых пациентов может возникнуть головокружение, сонливость или сердцебиение. Холодная, липкая кожа и слабый пульс из-за гипотонии также наблюдаются у пациентов с тампонадой.

    Диагностика

    Как указывалось ранее, быстрая диагностика является ключом к снижению риска смертности для пациентов с тампонадой сердца. Хотя тампонада сердца является клиническим диагнозом, дальнейшая оценка состояния пациента и диагноз первопричины тампонады могут быть получены с помощью лабораторных исследований, исследований изображений, электрокардиографии и эхокардиографии.

    Эхокардиография, например, может использоваться для визуализации нарушений желудочкового и предсердного сдавливания в виде циклов крови через сердце, в то время как лабораторные исследования могут продемонстрировать признаки инфаркта миокарда, травмы сердца и инфекционных заболеваний.

    В июле 2014 года рабочая группа Европейского общества кардиологов по болезням миокарда и перикарда выпустила пошаговую систему оценки для лечения пациентов с тампонадой сердца. Система используется для выявления пациентов, которые нуждаются в немедленном перикардиоцентезе, и пациентов, которых можно безопасно перевести в специализированное учреждение.

    Согласно рекомендациям, пациенты с подозрением на тампонаду сердца должны без промедления пройти эхокардиографию. После постановки диагноза пациенты оцениваются в соответствии с этиологией заболевания, клинической картиной и данными визуализации. Оценка 6 или более требует от пациента немедленного дренирования перикарда. Более низкий показатель указывает на то, что дренирование может быть отложено на срок от 12 до 48 часов.

    Лечение

    Тампонада сердца – неотложная медицинская помощь, требующая срочного дренирования перикардиальной жидкости. Предпочтительно, пациенты должны находиться под наблюдением в отделении интенсивной терапии. Все пациенты должны получить следующее:

    • Кислород
    • Расширение объема крови, плазмы, декстраны, или изотоническим раствором хлорида натрия, по мере необходимости, для поддержания адекватного внутрисосудистого объема – Sagristà-Sauleda др отмечено значительного увеличение сердечного выброса после расширения объема (см сердечного выброса калькулятора)
    • Постельный режим с подъемом ноги – это может помочь увеличить венозный возврат

    Следует избегать механической вентиляции с положительным давлением, поскольку она может уменьшить венозный возврат и усугубить признаки и симптомы тампонады.

     

    При лечении тампонады сердца используются бета-1-рецепторы, данные фармакологические агенты увеличивают ударный объем и сердечный выброс.

    Добутамин – это синтетический катехоламин и прямой инотропный агент, стимулирующий сердечные бета-рецепторы, с минимальным увеличением системного сосудистого сопротивления.

     

    12345 (No Ratings Yet)
    Загрузка...

    Комментарии

    *