• Стенты для коронарных сосудов: что это, виды, особенности, показания к назначению

    Декабрь 14, 2018 Нет комментариев

    Металлические стенты для коронарных артерий используются при чрескожном коронарном вмешательстве (ЧКВ) по ряду показаний, включая такие заболевания, как стабильную и нестабильную стенокардию, острый инфаркт миокарда (ИМ) и многие другие сосудистые заболевания.

    Стенты для коронарных сосудов: что это, виды, особенности, показания к назначению


    Что такое стент?

    Стент представляет собой особый каркас цилиндрической формы из метаалла, имеющий маленький размер. Стент в форме цилиндрической металлической сетки предназначен для введения внутрь сосуда в сжатом состоянии. После чего он разжимается по пружинному принципу, что позволяет увеличить просвет коронарной артерии, в результате чего она больше не подвержена стенозу.

    В июне 1993 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило применение самого первого стента коронарных сосудов. Рентгенолог Сезар Джиантурко, и интервенционный кардиолог Гэри Рубин, сконструировали данный стент из металла, который был изготовлен с помощью плоской катушки из нержавеющей стали, прикрепленной к одной продольной пластине. Длина стента составляла от 12 до 16 мм, а диаметр – от 2,5 до 5 мм.

    Особенности и виды

    В настоящее время доступно множество стентов из металла. Эти устройства можно разделить на три разные конструкции: катушка, трубчатая сетка и щелевая трубка. Конструкция катушки представляет собой металлическую проволоку или полоски, выполненными в форме круглой катушки. Трубчатая сетчатая конструкция изготавливается из проволочной сетки, образующей трубку. Конструкция щелевой трубки представляет собой металлические трубки, конструкция которых вырезана с помощью лазера.

    Данные устройства отличаются друг от друга по материалу (например, из нержавеющей стали, сплава кобальт-хром, сплава никель-хром), форме и способу размещения (т.е. баллонный катетер, который устанавливает стент, саморасширяющийся или расширяемый баллон). Эти медицинские устройства также имеют различные конфигурации по таким параметрам как: ширина стойки, диаметр стента, длина стента, радиальна прочность, рентгеноконтрастность, тромбогенность и совместимость с магнитно-резонансной томографией (МРТ).

    Стенты с лекарственным покрытием

    Стенты с лекарственным покрытием представляют собой стандартный металлический коронарный стент с полимерным покрытием и антипролиферативным лекарственным средством, которое позволяет элюировать лекарственное средство в стенку коронарной артерии в течение недель или месяцев после имплантации стента.

    Показания к применению

    Внедрение внутрикоронарных стентов основано на представлении, что постоянная имплантация каркаса с открытой коронарной артерией в месте вмешательства может улучшить состояние больного. Стенты, в частности стенты с лекарственным покрытием, для уменьшения воспалительных и клеточных реакций, привели к значительному улучшению результатов лечения.

    С 1994 года, после одобрения первого интракоронарного стент, внедрение интракоронарных стентов резко возросло. С появлением стентов с лекарственным покрытием стенты в настоящее время используются в более чем 70% случаев ЧКВ. Как отмечалось ранее, имеются различные стенты, отличающиеся друг от друга формой, композицией, материалом и системой размещения.

    Хотя проблемы стеноза встречаются реже со стентами с лекарственным покрытием, чем с голометаллическими стентами, имплантация голометаллического стента во время ЧКВ может быть предпочтительнее в некоторых клинических ситуациях, например, для больных, перенесших неотложную некардиальную хирургическую операцию, которым необходимо прекратить антиагрегантную терапию.

    Несмотря на различия в частоте стеноза между стентами голометаллическими и покрытыми лекарственным покрытием, долгосрочные показатели смертности и инфаркта миокарда (ИМ) сопоставимы для двух типов устройств.

    Клинические показания

    Клинические показания для стентирования коронарных сосудов следующие:

    • Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

    • Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST

    • Стабильная стенокардия

    • Эквивалент стенокардии (например, одышка, аритмия, головокружение / обморок)

    • Бессимптомным или пациентам со слабыми симптомами с объективным подтверждением умеренно-большой области жизнеспособного миокарда или умеренно-тяжелой ишемии при неинвазивном тестировании

    Клинические противопоказания включают значительные сопутствующие заболевания (относительное противопоказание).

    Ангиографические показания

    Ангиографические показания для проведения чрескожного коронарного вмешательства включают в себя гемодинамически значимые поражения сосудов, которые обслуживают жизнеспособный миокард (диаметр сосуда> 1,5 мм).

    К относительным ангиографическим противопоказаниям относятся следующие:

    • Основной стеноз левого желудка сердца у больного, которому показано хирургическое вмешательство (шунтирование коронарной артерии остается предпочтительным методом основного стеноза левого желудочка; однако, безопасные способы выполнения ЧКВ быстро развиваются)

    • диффузно пораженнная коронарная артерия малого калибра или венозный трансплантат

    • Другая коронарная анатомия, не поддающаяся ЧКВ.

    Противопоказания

    Проведение стентирования коронарных артерий противопоказано в следующих случаях:

    • Для больных, которым противопоказана антиагрегантная и / или антикоагулянтная терапия

    • Поражение коронарных сосудов, которое препятствует полному надуванию баллона для ангиопластики или правильному размещению стента.

    Клинические испытания

    Основными ограничениями использования баллонной ангиопластики были острая блокировка просвета  сосуда и повторный стеноз. Ранние клинические исследования с внутрикоронарными стентами показали, что такие устройства имели хорошую эффективность для лечения или предотвращения острой блокировки  сосуда и, таким образом, позволяли избежать проведения экстренного шунтирования.

    Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что повторное использование стентов с лекарственным покрытием второго поколения имеет наибольшую вероятность достижения наилучших ангиографических и клинических результатов. Относительно недавние разработки в области стентов покрытых лекарственным средством баллонов и биоразрушаемых сосудистых каркасов повысили потенциальные возможности контроля стеноза при стентировании.

    Два клинических рандомизированных исследования и исследование рестеноза стента, показали, что коронарное стентирование новообразований в коронарных сосудах снижает ангиографический повторный стеноз примерно на 30% по сравнению со стандартной баллонной ангиопластикой.

    Стентирование позволяет обеспечить больший диаметр просвета сосуда, чем при стандартной баллонной ангиопластике, как сразу после процедуры, так и при последующем наблюдении, это обеспечивает меньшую вероятность повторного стеноза.

    Также использование стентирования вместо баллонной ангиопластики сравнивали с шунтированием коронарной артерии при лечении многососудистом поражении коронарной артерии в клиническом  исследовании артериальной реваскуляризационной терапии. В течение 1 года наблюдения не было отмечено различий в показателях смертности, инсульта или инфаркта миокарда (ИМ). Выживаемость без клинических событий была показана в группе, в которой проводилась хирургия (87,8%), по сравнению с группой лиц со стентами (73,8%), и меньшему количеству больных в хирургической группе потребовалось повторная процедура реваскуляризации (3,5% против 16,8% соответственно).

    В более недавнем клиническом исследовании, в котором сравнивалась смертность после хирургической и чрескожной реваскуляризации у 6682 пациентов с многососудистым поражением сосудов (3358 пациентов с одним артериальным или несколькими артериальными трансплантатами, 2294 пациентов после шунтирования коронарной артерии с размещенными голометаллическими стентами) исследователи отметили более высокую 5-летнюю смертность при ЧКВ по сравнению с АКШ, независимо от используемого типа стента.

    Клиническое применение

    Коронарные стенты применяются во время чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), как правило, после выполнения баллонной ангиопластики. Система размещения состоит из катетера с баллонным наконечником, поверх которого навинчивается свернутый стент соответствующего размера. Как только стент продвигается к необходимому месту размещения. баллон раздувается для того, чтобы расширить стент, тем самым фиксируя его на месте. Стент впоследствии становится эндотелиальным.

    Несмотря на то, что стенты, как правило, устанавливаются после предварительной баллонной стимуляции, при отдельных поражениях коронарных артерий прямое стентирование может привести к наилучшим результатам. В клиническом анализе частота инфаркта миокарда была ниже при прямом стентировании, чем при обычном стентировании (3,16% против 4,04% соответственно), тогда как показатели реваскуляризации конечных сосудов были сходными.

    Мониторинг

    Тромбоз стента чаще всего возникает после процедуры в периоде в течение 1 месяца после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), таким образом, рекомендуется, чтобы, как минимум, пациентам назначались клопидогрел 75 мг и аспирин 325 мг в течение 1 месяца после имплантации голометаллического стента.

    Последние врачебные рекомендации сводятся к приему больными, которым проводилось ЧКВ следующих препаратов:

    • клопидогрела 75 мг / день,
    • прасугрел 10 мг / день. и
    • ли тикагрелор 90 мг

    два раза в день в течение не менее 12 месяцев.

    Согласно обширному клиническому исследованию, пациенты имеющие низкий риск осложнений, перенесшие плановую процедуру чрескожного коронарного вмешательства, могут быть выписаны из больницы в тот же день. Хотя только 1,25% пациентов были выписаны в день процедуры, не было обнаружено существенных различий в показателях смертности или повторной госпитализации по сравнению с выпиской через 2 дня или через 30 дней.

    Осложнения

    Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) связано с частотой вынужденного экстренного шунтирования менее 1% случаев. Частота несмертельных случаев инфаркта миокарда после чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики с размещением стента составляет 2% -5% (по сравнению с 5% -15% без размещения стента).

    Хотя применение стентов с лекарственным покрытием значительно понизило число случаев повторного стеноза, частота тромбозов со стентами с лекарственным покрытием почти равна частоте тромбозов с голометаллическими стентами по прошествии 1 года (0,5% -0,7%). Тем не менее, поздний тромбоз стента (> 1 года) чрезвычайно редко встречается при голометаллическом стентировании. Фактором, способствующим наиболее значительному развитию тромбоза, является прерывание антиагрегантной терапии.

    Имплантация коронарного стента может быть причиной многих осложнений и нежелательных явлений, включая, помимо прочего, следующие:

    • Острый ИМ
    • Аллергическая реакция на контрастное вещество / материал стента / лекарственное покрытие
    • Артериальная перфорация / разрыв
    • Артериовенозный свищ
    • Сердечная аритмия (включая фибрилляцию желудочков и желудочковую тахикардию)
    • Тампонада сердца
    • Осложнения кровотечения (требующие переливания)
    • Спазм коронарной артерии / перфорация / рассечения
    • Смерть
    • Лекарственная реакция на антиагрегант
    • Эмболизация (воздух, стент, ткань или тромботическая болезнь)
    • Экстренная или неотложная операция по шунтированию коронарной артерии
    • Эндокардит
    • Гематома
    • Гипотония / гипертония
    • Заражение / сепсис
    • Повреждение коронарной артерии
    • Ишемия / инфаркт миокарда
    • Боль в месте введения
    • Периферическая ишемия / повреждение нерва
    • Псевдоаневризма (коронарная / бедренная / лучевая)
    • Пиогенная реакция
    • Рестеноз расширенного или стентированного сегмента
    • Деформация, разрушение или разрушение стента
    • Эмболизация стента / тромбоз
    • Инсульт / цереброваскулярная авария
    • Полная окклюзия коронарной артерии
    • Нестабильная стенокардия
    • Сосудистый тромбоз
    • Расслоение сосуда / перфорация / спазм

    Для пациентов, получающих антикоагулянтные препараты, рекомендуются к применению стенты из металла или стенты с лекарственным покрытием второго поколения. Голометаллический стент предпочтителен, если риск рестеноза ниже.

     

    12345 (No Ratings Yet)
    Загрузка...

    Комментарии

    *