• Стенокардия: признаки, причины, этиология, диагностика, лечение

    Январь 09, 2019 Нет комментариев

    Стенокардия является результатом ишемической болезни миокарда, причиной которой является дисбаланс между кровоснабжением миокарда и потребностью в кислороде. Стенокардия – распространенный симптом (обычно, боли в грудной клетке) среди больных, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС). По статистике, ежегодно около 9 миллионов россиян страдают от стенокардии, при этом каждый год возникает 400 тыс. новых случаев стенокардии.

    Что такое стенокардия, диагностика, симптомы


    Признаки и симптомы

    Больные при осмотре опрашиваются, какова частота стенокардии, какой характер боли и количество принимаемого нитроглицерина, который используется во время приступов стенокардии. Симптомы, о которой указывают больные стенокардией, как правило, включает в себя следующие:

    • Дискомфорт в области груди (ощущение давления, сдавливания, тяжести, жжения или удушья), который отличен от непосредственно болевых ощущений

    • Боль локализуется главным образом в эпигастриальной области, спине, шее, челюсти или плечах

    • Боли, вызванные физической нагрузкой, приемом пищи, простудой или эмоциональным стрессом, которые длятся примерно 1-5 минут ослабляются при отдыхе или при приеме нитроглицерина

    • Боль носит интенсивный характер, и не изменяется при глубоком дыхании, кашле либо изменении положения тела.

    Возможно возникновение стенокардии (вариант стенокардии, который происходит в ночное время, когда человек находится в положении лежа).

    При медицинском осмотре учитываются следующие факторы:

    • У большинства больных, имеющих стабильную стенокардию, результаты физикального осмотра являются нормальными
    • Могут выявляться признаки нарушения липидного обмена или диффузного атеросклероза.
    • Обследование больных во время приступа стенокардии может быть более эффективным.
    • Боль, которая вызвана давлением на грудную стенку, зачастую имеет происхождение грудной стенки.

    Ишемия миокарда развивается, если коронарный кровоток не обеспечивает потребность миокарда в кислороде. В результате клетки миокарда переходят от аэробного метаболизма к анаэробному с прогрессирующим нарушением метаболических, механических и электрофизиологических функций. Стенокардия является самым частым клиническим проявлением ишемии миокарда. Она вызвана химической и механической стимуляцией сенсорных афферентных нервных окончаний в коронарных сосудах и миокарде. Данные нервные волокна располагаются от 1-го до 4-го грудных позвоночных нервов, поднимаются через спинной мозг к таламусу, а затем к коре головного мозга.

    Клинические исследования показали, что аденозин может являться ключевым химическим медиатором при боли во время стенокардии. При ишемии АТФ расщепляется до аденозина, который после диффузии во внеклеточное пространство приводит к расширению артериол и боли в груди. Аденозин может вызывать стенокардию, стимулируя рецепторы А1 в окончаниях афферентных нервов сердца.

    Частота сокращений сердца, инотропное состояние миокарда и напряжение стенок миокарда являются главными детерминантами метаболической активности миокарда, а также потребности кислорода в миокарде. Повышение частоты сердечных сокращений и сократительного состояния миокарда вызывает повышение потребности миокарда в кислороде.

    Как увеличение постнагрузки (т. е. давления в аорте), так и увеличение преднагрузки (т. е. конечного диастолического объема желудочка) вызывает пропорциональное повышение напряжения стенки миокарда и, в итоге, увеличение потребности в кислороде. Подача кислорода в какую-либо систему органов определяется кровоснабжением и выделением кислорода.

    Поскольку коронарное венозное насыщение кислородом в состоянии покоя уже находится на достаточно низком уровне (примерно 30%), миокард имеет ограниченную способность усиливать выделение кислорода во время эпизодов, когда возникает повышение потребности в нем. Таким образом, повышение потребности кислорода (к примеру, во время физической нагрузки) должно обеспечиваться пропорциональным увеличением коронарного кровотока.

    Способность коронарных артерий увеличивать кровоток в результате на повышение метаболической потребности сердца носит название резерв коронарного кровотока (РКК). У здоровых людей наибольший коронарный кровоток после полного расширения коронарных артерий приблизительно в 4-6 раз больше коронарного кровотока в состоянии кровотока. РКК находится в зависимости как минимум от трех факторов: устойчивости коронарных артерий, экстраваскулярного (т. е. миокардиального и интерстициального) сопротивления и состава крови.

    Ишемия миокарда может развиваться в результате:

    1) уменьшения коронарного кровотока, который является причиной стеноза фиксированной или динамической эпикардиальной коронарной артерии (т.е. проводящего сосуда)

    2) анормального сужения либо недостаточной релаксации коронарной микроциркуляции (т.е. сосудов сопротивления)

    3) снижения способности крови переносить кислород.

    Атеросклероз является наиболее распространенной причиной стеноза эпикардиальной коронарной артерии и, в результате, стенокардии. У больных, имеющих фиксированные атеросклеротические поражения коронарных артерий, часто происходит ишемия миокарда во время повышенной метаболической потребности миокарда после значительного снижения РКК. У таких лиц не может достаточно увеличиваться коронарный кровоток во время стресса, для соответствия увеличения метаболической потребности миокарда, поэтому у них возникает стенокардия. Фиксированные атеросклеротические поражения почти полностью отменяют резерв кровотока; у лиц с данными поражениями может происходить стенокардия в состоянии покоя.

    Спазм коронарных артерий также может существенно снижать РКК, приводя к динамическому стенозу коронарных артерий. Стенокардия Принцметала является разновидностью стенокардии в состоянии покоя, которая связана с подъемом сегмента ST, вызванного очаговым спазмом коронарной артерии. Несмотря на то, что у большинства лиц со стенокардией Принцметала имеются лежащие в основе фиксированные коронарные поражения, у некоторых из них имеются ангиографически нормальные коронарные артерии. Существует несколько факторов, связанных со стенокардией Принцметала: очаговый дефицит продукции оксида азота, гиперинсулинемия, низкий уровень внутриклеточного магния, курение и употребление стимулирующих наркотических средств.

    Причины

    К причинам стенокардии относятся следующие:

    • Снижение кровоснабжения миокарда в результате увеличения коронарного сопротивления крупных и малых коронарных артерий

    • Увеличение экстраваскулярных сил, в том числе тяжелая гипертрофия левого желудочка, которая вызвана артериальной гипертензией, аортальным стенозом или гипертрофической кардиомиопатией, или повышение диастолического давления в левом желудочке

    • Понижение кислородосодержащей способности крови, к примеру увеличение уровня карбоксигемоглобина или тяжелая анемия (гемоглобин, менее 8 г / дл)

    • Врожденные аномалии отхождения или течения в крупных эпикардиальных коронарных артерий

    • Факторы риска

    • Усугубляющие факторы

    Понижение кровоснабжения миокарда вследствие увеличения коронарного сопротивления крупных и малых коронарных артерий

    Причины указанного понижения кровоснабжения миокарда могут включать:

    • Серьезное атеросклеротическое поражение коронарных артерий в крупных эпикардиальных коронарных артериях (т.е. проводящих сосудах) с уменьшением диаметра артерии как минимум на 50%

    • Коронарный спазм (т.е. стенокардия Принцметала)

    • Аномальное сужение или недостаточное эндотелиально-зависимое расслабление резистентных сосудов, которое связано с диффузным сосудистым заболеванием (микрососудистой стенокардией)

    • Кардиальный Синдром Х

    • Системные воспалительные или коллагеновые сосудистые заболевания, в том числе склеродермия, системная красная волчанка, болезнь (синдром) Кавасаки, узелковый полиартериит и артериит.

    Врожденные аномалии отхождения или течения крупных эпикардиальных коронарных артерий

    К данным патологиям относятся структурные нарушения коронарных артерий (врожденная аневризма или свищ коронарной артерии, эктазия коронарной артерии, фиброз коронарной артерии после облучения грудной клетки, а также фиброз интимы коронарных артерий после трансплантации сердца).

    Факторы риска

    К основным факторам риска развития атеросклероза относятся семейная история преждевременных заболеваний коронарной артерии, курение, сахарный диабет, гиперхолестеринемия или системная гипертензия.

    К другим факторам риска относятся гипертрофия левого желудочка, ожирение и повышение уровня в сыворотке гомоцистеина, липопротеина, ингибитора активатора плазминогена, фибриногена, триглицеридов или липопротеинов низкой плотности (ЛПВП).

    Метаболический синдром  может характеризоваться наличием гиперинсулинемии (уровень глюкозы натощак более 100 мг / дл), абдоминального ожирения (окружность талии более 102 см (40 дюймов) у мужчин или более 88 см (35 дюймов) у женщин), снижения уровня холестерина ЛПВП (менее 40 мг / для мужчин или менее 50 мг / дл для женщин), гипертриглицеридемия (более 150 мг / дл) и гипертония (более 130 / 85 мм рт. ст.). У лиц, имеющих метаболический синдром, риск развития коронарного атеросклероза и инсульта в три раза выше по сравнению с людьми без этого синдрома.

    Усугубляющие факторы

    К ним можно отнести такие факторы, как тяжелая анемия, тахиаритмия, лихорадка, катехоламины в крови, сильный эмоциональный стресс и гипертиреоз. Эти факторы увеличивают потребность миокарда в кислороде.

    Диагностика

    Исследования, использующиеся при диагностике стенокардии :

    • Рентгенография грудной клетки: как правило, нормальная при стенокардии, однако может выявить кардиомегалию у лиц с перенесенным инфарктом миокарда, ишемической кардиомиопатией, выпотом перикарда или острым отеком легких.

    • Стресс-тест с постепенным увеличением физической нагрузки: наиболее часто используемый тест для обследования людей с болью в груди, проводимый как отдельно, так и совместно с эхокардиографией или перфузионной сцинтиграфией миокарда.

    • Исследование уровня кальция в коронарной артерии с помощью быстрой КТ. Основными методами быстрой КТ для этого являются электронно-лучевая КТ и мультидетекторная КТ.

    Другие исследования, которые могут быть эффективны для диагностики:

    • ЭКГ (в том числе выполнение упражнений с мониторингом ЭКГ и амбулаторным мониторингом ЭКГ)

    • Выборочная коронарная ангиография (окончательный диагностический тест для изучения анатомии и степени тяжести ИБС)

       

    Лечение

    Общие методы лечения включают в себя следующее:

    • Отказ от курения

    • Лечение факторов риска (к примеру, гипертонии, сахарного диабета, ожирения, гиперлипидемии)

    У больных с ИБС предпринимаются усилия для снижения уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) (например, с помощью статина). Текущие рекомендации для Группы по лечению взрослых (АТФ III) следующие:

    • У больных с высоким риском целью является уровень холестерина ЛПНП в сыворотке менее 100 мг / дл.

    • У больных с очень высоким риском целевой уровень холестерина ЛПНП менее 70 мг / дл является терапевтическим вариантом

    • У лиц с умеренным уровнем риска рекомендуемый уровень холестерина ЛПНП составляет менее 130 мг / дл, но уровень холестерина ЛПНП 100 мг / дл является терапевтическим вариантом.

    • Уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПВП) является вторичной целью терапии у людей с высоким уровнем триглицеридов (более 200 мг / дл);

    Больные с диагностированной ИБС и низким уровнем ЛПВП подвержены высокому риску рецидивов и должны подвергаться интенсивному нефармакологическому и фармакологическому лечению. В настоящее время принятый подход к лечению заключается в следующем:

    • У всех лиц с низким уровнем холестерина ЛПВП главной целью терапии является достижение целевых показателей уровня холестерина ЛПНП ATP III при помощи диеты, физических упражнений и медикаментозной терапии по мере необходимости.

    • После достижения целевого уровня ЛПНП акцент смещается на другие задачи; у больных с низким уровнем ЛПВП и высоким уровнем триглицеридов вторичным приоритетом является достижение целевого уровня холестерина; у больных с изолированными низкими уровнями холестерина ЛПВП и уровнями триглицеридов ниже 200 мг / дл может рассматриваться прием лекарственных препаратов для повышения ЛПВП

    Другие фармакологические методы лечения, которые могут использоваться:

    • Прием кишечнорастворимых форм аспирина

    • Прием Клопидогрела

    • Заместительная гормональная терапия

    • Сублингвальный нитроглицерин

    • Бета-блокаторы

    • Блокаторы кальциевых каналов

    • Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)

    Терапия реваскуляризации (т. е. коронарная реваскуляризация) может применяться в следующих случаях:

    • Для лиц со стенозом левой главной артерии более 50%

    • Для лиц с 2- или 3-сосудистым заболеванием и дисфункцией левого желудочка

    • Для лиц с плохими прогностическими признаками при неинвазивных исследованиях

    • Для лиц с тяжелыми симптомами, несмотря на интенсивную медикаментозную терапию

    Существует две основные процедуры реваскуляризации коронарной артерии:

    1) чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика с коронарным стентированием или без него

    2) шунтирование коронарной артерии.

    Соображения по выбору процедуры включают следующее:

    • Больные с 1- или 2-сосудистым заболеванием и нормальной функцией левого желудочка с анатомически подходящими поражениями являются кандидатами на чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику и коронарное стентирование.

    • Стенты с лекарственным покрытием могут значительно снизить частоту рестеноза в стенте

    • Для больных со значительным заболеванием левой основной коронарной артерии, 2- или 3-сосудистым заболеванием и дисфункцией левого желудочка, сахарным диабетом или поражениями, анатомически не подходящими для чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики, имеют хорошие результаты при шунтировании коронарной артерии.

    Другие процедуры, которые могут применяться:

    • Внутриаортальная баллонная контрпульсация (для больных, у которых сохраняется нестабильная стенокардия, несмотря на интенсивное медицинское лечение): она должна быть сопровождена коронарной ангиографией с возможной коронарной реваскуляризацией

    • Усиленная наружная контрпульсация (для больных со стенокардией, невосприимчивой к медикаментозной терапии и не подходящих для чрескожной или хирургической реваскуляризации)

    12345 (No Ratings Yet)
    Загрузка...

    Комментарии

    *