• Сравнение коронарного шунтирования и чрескожного коронарного вмешательства

    Январь 13, 2019 Нет комментариев

    Два основных способа реваскуляризации – аортокоронарное шунтирование (АКШ) и чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). В этой статье кратко обсуждается история, показания, применения и текущее состояние этих процедур реваскуляризации. Успехи достигнуты как впроведении процедуры ЧКВ, так и в хирургической реваскуляризации, и такие успехи, вероятно, продолжатся в ближайшие годы.

    Разрабатываются полностью биоабсорбируемые стенты. Исследуются биоабсорбируемые стенты из магния. Преимущества биоразлагаемых полимеров заключаются в высокой способности к загрузке лекарственного средства, контролируемое длительное высвобождение лекарственного средства и полное разложение полимера в течение определенного срока, что приводит к полному высвобождению лекарственного средства в течение хорошо контролируемого временного интервала.


    Испытания проходят тромборезистентные полимерные покрытия на основе биологических веществ, таких как фибрин, коллаген, гиалуроновая кислота и биологические масла. Данные полимеры служат резервуарами доставки лекарств для лекарств, ингибирующими неоинтимальную гиперплазию путем подавления активации тромбоцитов и воспалительного ответа, а также посредством ингибирования миграции и пролиферации клеток гладких мышц.

    Влияние переменной дозы и кинетики высвобождения лекарств на неоинтимальную гиперплазию также исследуется. Несколько препаратов могут доставляться через определенные промежутки времени через новые стенты.

    Гены-элюирующие стенты проходят экспериментальные и клинические испытания; они могут применяться отдельно или совместно с другими лекарственными элюирующими стентами и могут дополнительно уменьшать рестеноз в стенте.

    Одно клиническое исследование показало, что у больных с острыми коронарными синдромами с плановой ЧКВ терапия прасугрелом была связана со значительно сниженной частотой ишемических событий, включая тромбоз стента, однако с повышенным риском сильного кровотечения, в том числесмертельное кровотечение. Общая смертность существенно не различалась между группами лечения. Другие антитромботические средства находятся на стадии разработки.

    Наиболее острые коронарные синдромы вызваны разрывом нестабильных бляшек стеноза от легкой до умеренной степени (менее 50%). Стентирование таких уязвимых повреждений может привести к стабилизации и предотвращению разрыва бляшки. Аналогичным образом были достигнуты быстрые успехи в различных хирургических методах. В будущем чрескожное коронарное вмешательство и коронарное шунтирование могут стать дополнительными методами реваскуляризации миокарда.

    Хирургическая реваскуляризация

    В 1953 году Уильям Мустард выполнил первый прямой хирургический доступ к коронарному кровообращению: шунтирование сонной артерии у пациента в Торонто. В 1962 году была проведена первая хирургическая процедура реваскуляризации миокарда, метод лоскутного трансплантата, для устранения обструкции коронарной артерии левого главного ствола. Впоследствии, трансплантация подкожной вены стала доминирующим подходом.

    Вскоре после этого шунтирование коронарной артерии стало наиболее часто проводимой хирургической процедурой. Впоследствии были продемонстрированы преимущества использования левой внутренней грудной артерии. Лучшие показатели долгосрочной проходимости и улучшенная поздняя выживаемость были достигнуты при использовании левой внутренней грудной артерии, чем при использовании трансплантации подкожной вены.

    С 1986 года левой внутренней грудной артерии используется в более чем в 90% процедур коронарного шунтирования. Реже используется правая внутренняя грудная артерия. Трансплантаты лучевой артерии имеют примерно такую ​​же 1-летнюю степень проходимости, что и трансплантация подкожной вены.

    Использование этих методов как вызывает обеспокоенность по поводу возможного нарушения заживления стернотомии и инфекции, но это может быть рассмотрено, если риск не использования обоих сосудов превышает риск инфицирования 2,5% (например, если у пациента нет хороших венозных каналов) и  не достаточно для необходимого количества обходных участков приземления). Большинство операций коронарного шунтирования заключаются в размещении одного или нескольких трансплантатов подкожной вены в дополнение к использованию левой внутренней грудной артерии.

    Показания

    Показания к назначению делятся на три класса.

    Показания класса I следующие:

    • Болезнь левой основной коронарной артерии с сужением на 50% или более
    • Анатомически эквивалентный болезни левой основной коронарной артерии с 70% или более сужением как в проксимальной левой передней нисходящей коронарной артерии, так и в левой периферической артерии
    • Ишемическая болезнь трех сосудов (ИБС), особенно в условиях нарушения фракции выброса левого желудочка

    Показания класса II следующие:

    • Проксимальный стеноз коронарной артерии
    • Однососудистая или двухсосудистая ишемическая болезнь сердца, которая не затрагивает проксимальную коронарную артерию, если существует риск умеренной зоны жизнеспособного миокарда

    Показания класса III следующие:

    • Ишемическая болезнь сердца с одним или двумя сосудами, которая не включает проксимальную коронарную артерию
    • Однососудистая или двухсосудистая ИБС, в которой не задействована проксимальная коронарная артерия только с небольшой областью жизнеспособного миокарда

    Ожидаемая польза от операции должна быть сопоставлена ​​с осложнениями и смертностью. Совершенствование оперативных методов и технологий позволило хирургическое лечение более сложных случаев.

    Ранние исследования, сравнивающие АКШ с коронарным вмешательством при многососудистом заболевании, показали, что две стратегии имели одинаковую смертность, но существует повышенная потребность в повторных процедурах в ангиопластике и голых металлических стентах. Отдельные исследования продемонстрировали улучшение смертности в диабетических подгруппах, которые подвергаются хирургической реваскуляризации, несмотря на то, что эти результаты не были универсальными.

    До широкого использования стентов с лекарственным покрытием основные преимущества коронарного вмешательства по сравнению с чрескожным коронарным вмешательством включали более низкую частоту повторных процедур, больший успех при хронически закупоренных коронарных артериях и защиту всего сосуда, ближайшего к дистальному анастомозу. трансплантат молочной железы. Основным недостатком коронарного шунтирования является более высокий уровень авансовых рисков и осложнений.

    Стенты с лекарственным покрытием имеют улучшенные результаты ЧКВ, особенно в отношении повторной реваскуляризации, и есть надежда, что уменьшение рестеноза с помощью стентов с лекарственным покрытием уменьшит необходимость повторных процедур у пациентов с многососудистым заболеванием, которое лечилось ЧКВ.

    Минимально инвазивное шунтирование коронарной артерии

    Достижения в коронарном шунтировании позволили хирургам избежать необходимости выполнять срединную стернотомию, тем самым уменьшая боль и респираторные осложнения и предотвращая большой рубец, связанный с этим разрезом. Минимально инвазивная АКШ включает в себя хирургические методы, которые позволяют получить доступ к сердцу через небольшие торакотомические разрезы с помощью эндоскопической роботизированной хирургии с использованием компьютерной системы телеманипуляции.

    Чрезкожное коронарное вмешательство

    В 1977 году Андреас Грюнциг выполнил первую коронарную ангиопластику как нехирургический метод реваскуляризации коронарной артерии. Первоначально ангиопластика проводилась только у стабильных пациентов с единственным дискретным, некальцифицированным, проксимальным, концентрическим поражением в одном сосуде; В настоящее время такие больные составляют меньшинство пациентов, перенесших ЧКВ.

    Баллонная ангиопластика и коронарное стентирование являются опорой ЧКВ. Другие технологии включают устройства, которые удаляют зубной налет (атерэктомия), устройства, которые удаляют сгустки из сосудов (тромбэктомия), и устройства, которые захватывают и удаляют эмболический мусор (защита от эмболии).

    Показания к применению

    Показания класса I для проведения ЧКВ следующие:

    • Больным со стенокардией II-IV класса или острым коронарным синдромом с одним или несколькими значительными поражениями в одной или нескольких коронарных артериях, подходящих для ЧКВ
    • Больным с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, которые могут подвергнуться ангиопластике инфарктной артерии в течение 12 часов после появления симптомов, или пациенты с рецидивирующей ишемией или инфарктом (спасение ЧКВ)
    • Лицам старше 75 лет, у которых развивается кардиогенный шок в течение 36 часов после острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST
    • Пациентам с ранней ишемией (как правило, в течение 30 дней) после АКШ

    Показания класса II для ЧКВ следующие:

    • Лицам с очаговыми поражениями подкожной вены или множественным стенозом, которые плохо подходят для повторной операции
    • Наличие одного или нескольких очагов с уменьшенной вероятностью успеха или сосуда или сосудов, представляющих менее чем умеренную область жизнеспособного миокарда
    • Больным с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, которым противопоказана тромболитическая терапия
    • Пациентам с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, которые испытывают кардиогенный шок или гемодинамическую нестабильность после тромболизиса
    • Лицам с ишемией, возникающей в течение 1-3 лет после операции и сохраняющей функцию левого желудочка с дискретными поражениями в трансплантатах трансплантата
    • Пациентам с инвалидизирующей стенокардией, вторичной по отношению к новому заболеванию в нативном коронарном кровообращении

    Показания класса III для ЧКВ следующие:

    • Лицам без признаков повреждения миокарда или ишемии при объективном тестировании, которые не прошли испытания медикаментозной терапии, имеют небольшое количество спасаемого миокарда или которые имеют высокий риск процедурного успеха, заболеваемости или смертности
    • Больным с незначительным коронарным стенозом
    • Пациентам со значительным заболеванием левой основной коронарной артерии, которые являются кандидатами на шунтирование коронарной артерии
    • Больным, которые выбирают выборочную ЧКВ не связанной с инфарктом артерии во время инфаркта миокарда (ИМ)
    • Лицам без признаков ишемии миокарда после 12 часов инфаркта миокарда или обычной ЧКВ артерии после тромболитической терапии
    • Лицам с полной окклюзией венозного трансплантата

    Большое многоцентровое групповое исследование, оценивающее данные пациентов в возрасте 65 лет и старше, перенесших плановые процедуры ЧКВ, позволяет предположить, что выписка в тот же день может быть возможна для отдельных пациентов с клиническими признаками низкого риска заболеваемости, успешными процедурами без длительного постпроцедурного применения парентеральных антитромботических агентов, и адекватная социальная поддержка.

    Баллонная ангиопластика

    Первоначальная методика баллонной ангиопластики заключалась в продвижении катетера с баллонным наконечником в зону коронарного сужения, надувании баллона и последующем удалении катетера после дефляции. Баллонная ангиопластика может понизить тяжесть коронарного стеноза, улучшить коронарный кровоток и уменьшить или устранить объективные и субъективные проявления ишемии. Для усовершенствования методик ЧКВ продолжают разрабатываться лекарства и устройства, которые заменяют баллонный катетер или служат в качестве дополнения к нему.

    Механизм действия баллонной ангиопластики включает три этапа: перелом бляшки, сжатие бляшки и растяжение стенки сосуда. Это приводит к расширению внешнего просвета сосуда и перераспределению осевого налета по всей длине сосуда.

    Коронарное стентирование

    Коронарные стенты представляют собой металлические каркасы, которые развернуты в пределах пораженного сегмента коронарной артерии для поддержания широкой просветной проходимости. Они были разработаны как постоянные эндолюминальные протезы, которые могли бы герметизировать диссекции, создавать предсказуемо большой начальный просвет и предотвращать раннюю отдачу и позднее ремоделирование сосудов, чтобы улучшить как ранние, так и поздние результаты баллонной ангиопластики.

    Стенты для коронарных сосудов: что это, виды, особенности, показания к назначению

    12345 (No Ratings Yet)
    Загрузка...

    Комментарии

    *