• Синусовая брадикардия: что это, причины, патофизиология, диагностика, лечение

    Сентябрь 18, 2018 Нет комментариев

    Синусовая брадикардия определяется как синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 60 ударов в минуту или менее. Однако, у немногих людей фактически появляются симптомы, пока их сердечный ритм не снижается до менее 50 ударов в минуту. Потенциал действия, которое влияет на этот ритм, возникает из синусового узла и вызывает Р-волну видную на ЭКГ, которая обладает нормальными характеристиками как по амплитуде, так и по вектору. Наличие синусовой брадикардии само по себе не вызывает изменений в комплексе QRS и T-волне.

    Синусовая брадикардия


    Частота синусовой брадикардии неизвестна, поскольку большинство случаев представляют собой нормальные варианты.

     

    Патофизиология

    Патофизиология синусовой брадикардии зависит от первостепенной причины. Как правило синусовая брадикардия случайно обнаруживается у здоровых людей, особенно у молодых людей, спортсменов или спящих пациентов. Другая причина синусовой брадикардии связана с увеличением тонуса блуждающего нерва.

    Физиологические причины повышенного тонуса блуждающего нерва включают включают в себя брадикардию, отмечаемую у спортсменов. Патологические причины включают в себя, но не ограничиваются ими:

    • инфаркт миокарда нижней стенки;
    • токсическое воздействие;
    • нарушения уровня электролитов;
    • инфекции;
    • апноэ во сне;
    • эффекты лекарственных средств;
    • гипогликемию;
    • гипотиреоз и повышенное внутричерепное давление.

     

    Синусовая брадикардия также может быть вызвана синдромом больного синуса, который заключается в дисфункции способности синусового узла вырабатывать или передавать импульсы в предсердии. Синдром синусового синдрома включает множество расстройств и патологических процессов, которые сгруппированы в один определенный клинический синдром. Синдром включает признаки и симптомы, связанные с церебральной гипоперфузией в сочетании с синусовой брадикардией, остановкой синуса, синоатриальной (СА) блокадой, гиперчувствительностью сонной артерии или чередующимися эпизодами брадикардии и тахикардии.

    Синдром синусового синдрома чаще всего встречается у пожилых пациентов с сопутствующим сердечно-сосудистым заболеванием и протекает непредсказуемым курсом. Некоторые исследования показали, что у таких больных имеется функциональное снижение количества узловых клеток, в то время как другие продемонстрировали наличие антинодных антител. Хотя эти и другие события начинают формировать понимание данного синдрома, большинство случаев остаются идиопатическими.

    СА-блокада возникает, когда синоатриальный узел не может равномерно возбуждать атации. Причиной СА-блокады может быть аномальная внутренняя узловая функция, сбой СА соединения или распространение в окружающей ткани. 3 формы синоатриальной блокады представляют собой блок первой, второй и третьей степени.

     

    Обе блокады первой и третьей степени по существу недиагностируемы на ЭКГ. СА-блокада первой степени характеризуется задержкой распространения импульса от СА-узла до предсердий. В отличие от атриовентрикулярной блокады первой степени, эта задержка не отражается на ЭКГ. При третьей степени или полной СА-блокаде поверхностная ЭКГ идентична поверхности фиксации синуса с отсутствующими Р-волнами. Вторая степень блокады характеризуется случайной Р-волной (аналогичной отброшенному комплексу QRS АВ-блокады второй степени), что отражает неспособность СА-узла последовательно передавать импульсы окружающему миокарду.

     

    Причины и этиология

    Причины синусовой брадикардии включают в себя следующее:

    Одной из наиболее распространенных патологических причин симптоматической синусовой брадикардии является синдром больного синуса.

    Наиболее распространенные лекарственные средства включают терапевтические и супратерапевтические дозы гликозидов наперстянки, бета-блокаторов и агентов, блокирующих кальциевые каналы.

    Другие кардио лекарственные препараты, менее распространенные, включают в себя антиаритмические агенты класса I и амиодарон.

    Исследования показали, что большое количество других лекарств и токсинов вызывает брадикардию, включая литий, паклитаксел, толуол, диметилсульфоксид (ДМСО), местный офтальмологический ацетилхолин, фентанил, альфентанил, суфентанил, резерпин и клонидин.

    Синусовая брадикардия может наблюдаться при гипотермии, гипогликемии и апноэ во сне.

    В редких случаях работа синусового узла может быть нарушена в результате дифтерии, ревматической лихорадки или вирусного миокардита.

     

    Диагностика

    Лабораторные исследования могут быть эффективными, если причина брадикардии связана с электролитами, лекарственными средствами или токсинами. В случае синдрома больного синуса обычные лабораторные исследования редко имеют какую-либо пользу.

     

    Могут быть назначены следующие исследования, в особенности если больной является симптоматичным:

    • Исследование уровня электролитов;
    • Уровень глюкозы;
    • Уровень кальция;
    • Уровень магния;
    • Тесты функции щитовидной железы;
    • Токсикологический экран;
    • Уровень тропонина;

    Электрокардиография

    Для подтверждения диагноза может быть выполнена ЭКГ с 12 отведениями.

     

    В исследовании, в котором оценивались нормативные характеристики ЭКГ и распространенность аномальных результатов ЭКГ среди спортсменов, сообщалось, что у 94% из них результаты исследования ЭКГ с 12 отведениями включали синусовую аритмию в 55% случаев, синусовую брадикардию в 51 % случае и неполную блокаду ветвления пучка в 42% случаев. Значительные различия полов включали изолированные критерии напряжения для гипертрофирования левого желудочка и раннюю реполяризационную картину, встречающуюся чаще у мужчин, чем у женщин. Исследователи отметили, что в зависимости от используемых критериев ЭКГ, может быть затронута классификация и диагностическая точность при аномальной ЭКГ.

     

    Лечение

    Догоспитальная помощь

    Внутривенный доступ, дополнительный кислород и мониторинг сердца.

    Для пациентов, имеющих симптомы, можно использовать внутривенно атропин.

    В редких случаях может потребоваться инициирование чрескожной кардиостимуляции вне больницы.

     

    Уход за больными

    Уход в больнице должен сначала быстро обеспечить стабильность состояния пациента. Затем следует исследование основной причины брадикардии.

    Пациентам в нестабильном состоянии может потребоваться немедленная эндотрахеальная интубация и чрескожная или трансвенозная стимуляция.

    Пациентам должен быть обеспечен непрерывный мониторинг сердца и венозный доступ.

    У гемодинамически стабильных пациентов внимание должно быть направлено на основную причину брадикардии.

     

    При синдроме больного синуса подходы к лекарственной терапии должны быть разумными. В то время как атропин помогает временно некоторым больным, большинству пациентам в конечном итоге требуется размещение кардиостимулятора.

     

    У взрослых с приобретенной стойкой брадикардией стимуляция указывается, если у пациента проявляются симптомы, которые явно вызваны синусовой брадикардией; кроме того, стимуляция может указываться при наличии симптомов, которые, вероятно, являются результатом синусовой брадикардии. Если синусовая брадикардия протекает бессимптомно или возникает по обратимой причине, согласно руководящим принципам, стимуляция не назначается.

     

    Для больных с синусовой брадикардией, вторичной по отношению к терапевтическому применению наперстянки, бета-блокаторов или блокаторов кальциевых каналов, необходимым часто является простое прекращение приема препарата наряду с контролируемым наблюдением. Иногда требуется прием атропина внутривенно и временная стимуляция.

     

    Лечение постинфекционной брадикардии обычно требует постоянной стимуляции.

     

    У пациентов с гипотермией, у которых подтверждена синусовая брадикардия пульсом, атропин и стимуляция обычно не рекомендуются из-за раздражительности миокарда. Репертуарные и поддерживающие меры являются основой терапии.

     

    Синусовая брадикардия может наблюдаться у пациентов, подвергающихся терапевтической гипотермии. У этих пациентов, вероятно, будет развиваться синусовая брадикардия во время курса приема, что потребует тщательного мониторинга состояния перфузии. Если у них проявляются признаки адекватной перфузии, лечение не требуется. Лечение неадекватной перфузии будет включать сосудосужающие препараты, атропин и стимуляцию.

    Апноэ сна обычно лечится с потерей веса, назальным двууровневым положительным давлением в дыхательных путях и, в отдельных случаях, хирургическим путем.

     

    Долгосрочный мониторинг

    Амбулаторное наблюдение за пациентом зависит от основной причины брадикардии.

    Некоторым больным может потребоваться специализированное направление к кардиологу. Организуйте оперативное наблюдение за пациентами с симптоматической синусовой брадикардией.

    Для пациентов, у которых установлен постоянный кардиостимулятор, необходим регулярный уход.

    Прогноз

    Последовательности синусовой брадикардии связаны с ее лежащей в основе этиологии, в том числе:

    У больных, которые подвергаются токсическому воздействию, прогноз хороший после удаления токсического агента.

    Пациенты с синдромом синусового узла имеют относительно плохой прогноз с 5-летним прогнозом выживаемости в диапазоне 47-69%. Однако неясно, является ли эта смертность обусловленной факторами, присущими самому синусовому узлу или сопутствующей болезни сердца.

    Синдром синусового узла может трансформироваться в фибрилляцию предсердий, ритм, который поддается лечению и может исключить необходимость размещения кардиостимулятора.

    Видео: синусовая брадикардия

    12345 (No Ratings Yet)
    Загрузка...

    Комментарии

    *