• Синдром Карни: причины, патофизиология, диагностика, лечение, прогноз

    Декабрь 20, 2018 Нет комментариев

    Комплекс Карни – это аутосомно-доминантный синдром, который связан с пятнистой пигментацией кожи, эндокринопатией, эндокринными и неэндокринными опухолями, в том числе:

    • Миксомы кожи, сердца, груди и других участков тела


    • Первичная пигментированная узловая адренокортикальная болезнь

    • Псаммоматозные меланотические шванномы

    • Соматотропно-продуцирующие аденомы гипофиза

    • Опухоли из клеток Сертоли

      Трансторакальная эхокардиограмма миксомы левого предсердия у больного с комплексом Карни. 42-летняя женщина с пятнистой пигментацией на лице и кожными миксомами проходила ​​ежегодную эхокардиографию. Результаты предыдущих эхокардиограмм были нормальными. Эхокардиография обнаружила образование 1,0 X 1,3 см (стрелка) в левом предсердии (ЛП), возникающую из межпредсердной перегородки над митральным клапаном. Пролапса в левый желудочек (ЛЖ) не наблюдалось. Гистопатология после хирургической операции показала, что образование было миксомой.

      Трансторакальная эхокардиограмма миксомы левого предсердия у больного с комплексом Карни. 42-летняя женщина с пятнистой пигментацией на лице и кожными миксомами проходила ​​ежегодную эхокардиографию. Результаты предыдущих эхокардиограмм были нормальными. Эхокардиография обнаружила образование 1,0 X 1,3 см (стрелка) в левом предсердии (ЛП), возникающую из межпредсердной перегородки над митральным клапаном. Пролапса в левый желудочек (ЛЖ) не наблюдалось. Гистопатология после хирургической операции показала, что образование было миксомой.

    Возможно развитие других доброкачественных и злокачественных новообразований и состояний, в том числе опухолей щитовидной железы и протоковых аденом молочной железы, а также акромегалия в результате гиперплазии соматомаммотрофов и аденом, не зависящих от рилизинг-гормонов.

    На комплекс Карни приходится 7% всех случаев миксом сердца. Несмотря на то, что первичные опухоли сердца редко случаются во всех возрастных группах, они все же должны учитываться при проведении дифференциальной диагностики заболеваний клапанов сердца, застойной сердечной недостаточности и аритмии. Миксомы относятся к наиболее распространенным опухолям сердца у взрослых лиц, но у младенцев и детей они встречаются достаточно редко.

    Зачастую миксомы сердца имеют спорадический характер, но встречаются некоторые наследственные, аутосомно – доминантные условия передачи заболевания, которые сочетают в себе лентигиноз и миксомы. Ранее отдельные синдромы, такие как синдром LAMB (лентигины, миксомы предсердий, слизисто-слизистые миксомы и голубые невусы) и синдром NAME (миокарда предсердий, миксоидная нейрофиброма и эфелиды), в настоящее время объединены в более широкую категорию комплексного синдрома Карни.

    Хотя существование синдромокомплекса как неизвестного наследственного синдрома впервые было предложено в 1985 году, ранее сообщалось о комбинациях нескольких компонентов синдрома и их семейном происхождении. Ген 1 комплекса Карни был позднее идентифицирован как регуляторная субъединица 1А протеинкиназы А ( PRKAR1A ), расположенная в 17q22-24. Инактивирующая гетерозиготная мутация зародышевой линии PRKAR1A была зарегистрирована примерно у 2/3 лиц с синдромом Карни.

    Эндокринная гиперактивность характерна для этого синдрома. На самом деле, синдром Кушинга, не зависящий от гормона кортикотропина, который обусловлен первичным пигментированным узелковым адренокортикальным заболеванием, является существенной характеристикой комплекса Карни.

    Признаки и симптомы

    Кожа:

    • Пигментация, включая голубые невусы лица, губ, склеры, туловища или слизистой оболочки половых органов

    • Кожные миксомы

    • Генерализованная гиперпигментация, ожирение, стрии или кушингоид

    Образования:

    • кожные

    • щитовидная железа

    • в области груди

    • тестикул (вторичное по отношению к миксоме)

    Неврологические:

    У больных могут проявляться неврологические нарушения, вторичные по отношению к опухолевой эмболии.

    Сердце:

    При физикальном осмотре у больных с миксомами сердца может отмечаться усиленный первый стук сердца. К другим симптомам относится следующие:

    • Диастолический апикальный урчащий шум (имитирующий митральный стеноз)

    • Голососистолический шум, который отчетливо слышен на пике и распространяется на подмышечную впадину (митральная регургитация)

    • Другие шумы в сердце

    Системные:

    • Лихорадка

    • Клинические признаки анемии

    • Потеря веса

    • Артралгия

       

    Патофизиология

    Синдром Карни наследуется как аутосомно-доминантный признак с переменной пенетрантностью. Ученые считают, что миксомы сердца развиваются из примитивных субэндокардиальных мезенхимальных мультипотентных клеток-предшественников. Но данные клетки еще не были особо идентифицированы. Системные симптомы (к примеру, лихорадка, артралгия, повышенная скорость седиментации, волчанка), сопровождающие отдельные миксомы, могут быть связаны с выработкой провоспалительным цитокином интерлейкина-6 миксомой.

    Установлено, что мутации в гене PRKAR1A, который кодирует регуляторную субъединицу R1α протеинкиназы A, является причиной комплекса Карни. При анализе 51 пациента с синдромом Карни было обнаружено, что в 65% случаев имеется мутация в гене PRKAR1A. Этот ген может действовать как ген-супрессор опухолей, регулируя активность протеинкиназы A, подавляющей, в свою очередь, или стимулирующей рост и дифференцировку клеток.

    Гены, являющиеся причиной синдрома Карни, связаны с геномной нестабильностью; клеточные линии, образованные из опухолей синдрома Карни, накапливают хромосомные изменения, включая теломерные ассоциации и дицентрические хромосомы.

    Был установлен вариант формы синдрома Карни, который связан с дистальным артрогрипозом. Семейный анализ лиц с миксомами сердца и другими типичными признаками комплекса Карни, а также тризм-псевдокамптодактилии, выявил миссенс-мутацию в гене MYH8, кодирующем тяжелую цепь перинатального миозина. Дальнейшие исследования семей со сходными фенотипами показали, что эта миссенс-мутация была распространенной мутацией. Указанные данные свидетельствуют о роли протеинкиназы А и перинатальной тяжелой цепи миозина при онкогенезе сердца.

    Миксомы сердца в комплексе Карни часто бывают множественными, могут развиваться в любой камере сердца и имеют склонность к рецидивам на отдаленных внутрисердечных и экстракардальных участках после первоначальной хирургической резекции. Данные опухоли могут увеличиваться в диаметре на 1,8 см в год.

    Несмотря на то, что они, как правило, носят доброкачественный характер, миксомы сердца связаны со значительной болезненностью сердца в результате инсульта опухоли и сердечной недостаточности от внутрисердечной клапанной обструкции.

    В добавок к миксомам сердца у лиц с синдромом Карни наблюдается пятнистая пигментация кожи, в особенности на лице, туловище, губах. Пигментация также может проявляться на слизистой оболочке полости рта либо половых органов.

    Экстракардиальные миксомы также могут развиваться в груди, яичках, щитовидной железе, головном мозге и надпочечниках. Кроме того, могут возникать немиксоматозные опухоли, включая аденомы гипофиза, псаммоматозные меланотические шванномы и клеточные опухоли из клеток Сертоли. Нарушение фертильности может наблюдаться у мужчин с синдромом Карни.

    У больных также может проявляться эндокринная гиперактивность, включая синдром Кушинга, вторичный по отношению к первичной пигментированной узловой гиперплазии надпочечников. Также может возникать дисфункция щитовидной железы и гипофиза.

    Диагностика

    Лабораторные исследования, которые применяются при диагностике комплекса Карни, включают в себя следующее:

    • Общий клинический анализ крови (ОАК)

    • Исследование уровня глюкозы / электролитов

    • Скорость оседания эритроцитов

    • Исследование уровня тироксин / тиреотропного гормона

    • Исследование уровня адренокортикотропного гормона

    • Исследование уровня гормона роста (соматотропного гормона)

    • Круглосуточный тест на экскрецию кортизола с мочой и тест на стимуляцию дексаметазоном: изучение первичного пигментированного узлового адренокортикального заболеванияв составе комплекса Карни.

    Эхокардиография является возможным методом диагностики для определения вовлечения сердца в комплекс Карни. В отдельных случаях обнаруживаются признаки миксомы более чем в одной полости.

    Образования при комплексе Карни обычно требуют биопсии / резекции для поставки гистопатологического диагноза.

    Лечение

    При комплексе Карни медицинская терапия ограничивается контролем эндокринной гиперактивности, которая как правило имеется. Эффективность какого-либо конкретного лекарственного препарата не установлена. Антибиотикопрофилактика необходима при наличии клапанной недостаточности.

    Хирургическое вмешательство назначается для резекции внутрисердечных миксом и предотвращения эмболического инсульта или обструкции клапанов.

    Экстракардиальные миксомы и немиксоматозные доброкачественные опухоли подлежат резекции в случае. они приводят к симптомам при местном распространении. Крупные или симптоматические миксомы кожи или другие доброкачественные образования также могут быть удалены.

    Редкие злокачественные опухоли требуют резекции, а кроме того, вероятной дополнительной терапии и направления к онкологу.

    Прогноз

    К осложнениям, связанным с синдромом Карни, относится следующее:

    • Рецидивирующий рост миксомы: миксомы рецидивируют примерно в 12-22% наследственных случаев и примерно в 1-2% спорадических случаев; лицам с рецидивирующими миксомами сердца может понадобиться дополнительная операция на сердце, чтобы удалить данные образования; Прогноз при комплексе Карни, в целом хороший, но он зависит от склонности миксомы сердца к рецидивам.

    • Хроническая сердечная недостаточность

    • Инсульт: ишемический инсульт мозга может быть следствием эмболии миксомы предсердия; ишемический инсульт может являться проявлением рецидивирующей миксомы сердца при синдроме.

    • Периферическая эмболизация, включая в коронарных, ретинальных, почечных, чревных, бедренных и легочных артериях.

    • Легочная гипертония

    Внутрисердечные миксомы могут препятствовать клапану, и приводить к внезапным синкопальным приступам, сердечной недостаточности и внезапной сердечной смерти у практически здоровых лиц (как взрослых, так и детей).

    Женщины, страдающие синдромом Карни, могут подвергаться высокому риску рецидивирующих предсердных миксом, приводящих к множественным инсультам. Ранняя диагностика заболевания данного синдрома может способствовать профилактике инсульта.

    Опухоли сердца могут вызывать заболеваемость путем местного расширения. Эндокринная дисфункция также часто является симптоматической, но она может быть субклинической.

    Псаммоматозные меланотические шванномы, как правило, доброкачественные; но они метастазируют в 10% случаев.

    Смертность

    Сердечные миксомы составляют 25% у пациентов с этим синдромом. Сердечные миксомы – тихий убийца, вызывающий серьезную инвалидность с его эмболической способностью и даже внезапной смертью.

    Хотя уровень смертности составляет менее 2% при удалении первичных опухолей сердца, риск, связанный с операцией на открытом сердце, увеличивается с каждой последующей операцией.

    12345 (No Ratings Yet)
    Загрузка...

    Комментарии

    *