• Расслоение позвоночной артерии: патофизиология, причины, лечение

    Февраль 05, 2019 Нет комментариев

    Расслоение позвоночной артерии (РПА) является относительно редкой, но все более распространенной причиной инсульта у пациентов моложе 45 лет. Хотя термин «спонтанная РПА» используется для описания случаев, которые не включают в себя значительную тупую или проникающую травму в качестве ускоряющего фактора, у многих пациентов с так называемым спонтанное расслоение позвоночной артерии в анамнезе имелось тривиальное или незначительное повреждение с некоторой степенью искажения шейки матки.

    Хотя его патофизиология и лечение очень похожи на патологическое состояние, расслоение сонной артерии (ИБС), клиническая картина, этиология и эпидемиологический профиль РПА уникальны.


     

    Признаки и симптомы

    Типичным пациентом с расслоением позвоночной артерии является молодой человек, который испытывает сильную затылочную головную боль и заднюю боль в области затылка после травмы головы или шеи и впоследствии развивает очаговые неврологические признаки, связанные с ишемией ствола мозга или мозжечка. Однако очаговые признаки могут появляться только после латентного периода продолжительностью до 3 дней, и также сообщалось о задержках на недели и годы. Многие пациенты присутствуют только в начале неврологических симптомов.

    Когда возникает неврологическая дисфункция, пациенты чаще всего сообщают о симптомах, относящихся к латеральной медуллярной дисфункции (то есть синдром Валленберга). История болезни может включать в себя следующее:

    • Ипсилатеральная лицевая дизестезия (боль и онемение) – наиболее распространенный симптом

    • Дисартрия или хрипота (черепные нервы)

    • Контралатеральная потеря боли и температурного ощущения в туловище и конечностях

    • Ипсилатеральная потеря вкуса (ядро и солитариус тракта)

    • Икота

    • Головокружение

    • Тошнота и рвота

    • Диплопия или осциллопсия (движение изображения, испытываемое при движении головы)

    • Дисфагия

    • несбалансированность

    • Односторонняя тугоухость

    Редко у пациентов могут проявляться следующие симптомы медиального медуллярного синдрома:

    • Контралатеральная слабость или паралич (пирамидный тракт)

    • Контралатеральное онемение (медиальный лемнискус)

    В зависимости от того, какие области ствола мозга или мозжечка испытывают ишемию, могут присутствовать следующие признаки:

    • Атаксия конечностей или конечностей

    • Нистагм

    • Ипсилатеральный синдром хорнера

    • Ипсилатеральная гипогевсия или агезия (то есть снижение или отсутствие вкусовых ощущений)

    • Ипсилатеральное нарушение тонкого прикосновения и проприоцепции

    • Контралатеральное нарушение боли и тепловых ощущений в конечностях (т. е. в спиноталамическом тракте)

    • Боковой медуллярный синдром

    Выводы мозжечка могут включать следующее:

    • нистагм

    • Медиальный медуллярный синдром

    • Отклонение языка в сторону поражения (нарушение ХН XII)

    • Контралатеральный гемипарез

    • Ипсилатеральное нарушение тонкого осязания и проприоцепции (ядро грацили)

    • Межъядерная офтальмоплегия (поражение медиального продольного пучка)

       

    Травма обычно происходит от тривиального механизма, но связана с некоторой степенью искажения шейки матки.

    Очаговые неврологические признаки, относящиеся к ишемии ствола мозга или мозжечка, в конечном итоге развиваются у 85% пациентов; однако латентный период в течение 3 дней между началом боли и развитием осложнений центральной нервной системы (ЦНС) не является редкостью. Задержки недель и лет также сообщалось. Многие пациенты присутствуют только в начале неврологических симптомов. Таким образом, при подозрении на ВАД клиницисты должны оценивать пациентов на наличие односторонней головной боли и / или боли в шее и головокружения с объективными неврологическими признаками или без них.

    Когда возникает неврологическая дисфункция, пациенты чаще всего сообщают о симптомах, относящихся к латеральной медуллярной дисфункции (то есть синдром Валленберга).

    Патофизиология

    Расширяющаяся гематома в стенке сосуда является поражением корня при расслоении позвоночной артерии. Эта интрамуральная гематома может возникнуть самопроизвольно или как вторичный результат незначительной травмы из-за кровоизлияния vasa vasorum в среде сосуда. Он также может быть введен через внутренний клапан, который развивается на уровне внутреннего просвета сосуда. Серьезная травма также является все более и более признанной причиной РПА.

    Это внутреннее кровоизлияние может развиваться различными путями, что приводит к любому из следующих последствий:

    • Гематома может закрыться и, если она достаточно мала, оставаться в значительной степени бессимптомной.

    • Если диссекция субинтимальна, расширяющаяся гематома может частично или полностью перекрывать позвоночную артерию или одну из ее ветвей. Обширные расслоения (те, которые распространяются внутричерепно и вовлекают базилярную артерию) приводят к инфарктам ствола мозга, мозжечка или, редко, спинного мозга. Субинтимальные расслоения также могут разрываться обратно в позвоночную артерию, создавая тем самым ложный просвет (псевдолюмен).

    • Субадвентициальные расслоения имеют тенденцию вызывать псевдоаневризматическую дилатацию позвоночной артерии, которая может сдавливать соседние неврологические структуры. Эти субадвентильные расслоения склонны к разрыву через адвентицию, что приводит к субарахноидальному кровоизлиянию. В серии вскрытия более 100 пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием, 5% кровоизлияний были признаны результатом РПА.

    • Разрушение интимы и состояния низкого потока, возникающие в РПА, создают тромбогенную среду, в которой эмболы могут образовываться и распространяться дистально. Это приводит к переходной ишемии или инфаркту.

    Понимание анатомии позвоночной артерии полезно. Ход позвоночной артерии обычно делится на 4 сегмента следующим образом:

    • Сегмент I проходит от его взлета в первой ветви подключичной артерии до поперечных отверстий шейного позвонка C5 или C6.

    • Сегмент II проходит полностью в пределах поперечных отверстий от C5 / C6 до C2.

    • Сегмент III, извилистый сегмент, начинается в поперечном отверстии С2, проходит заднелатерально, обвивая вокруг задней дуги С1, и затем проходит между атласом и затылком. Этот сегмент заключен в мышцах, нервах и атланто-затылочной мембране.

    • Сегмент IV, внутричерепной сегмент, начинается, когда он прокалывает твердая мозговая оболочка у большого отверстия, и продолжается до слияния понов и продолговатого мозга, где позвоночные артерии сливаются, соединяясь с большим проксимальным базилярным стволом.

    Самопроизвольное расслоение позвоночной артерии обычно происходит в извилистом дистальном экстракраниальном сегменте (сегмент III), но может распространяться во внутричерепную часть или сегмент IV.

    Причины

    Самопроизвольное расслоение позвоночной артерии – это термин, используемый для описания всех случаев, которые не включают тупую или проникающую травму в качестве ускоряющего фактора. Тем не менее, в анамнезе у пациентов с так называемой спонтанным РПА в анамнезе часто возникают незначительные или незначительные травмы. Диагноз травматического расслоения позвоночной артерии зарезервирован для пациентов с серьезной травмой в анамнезе, включая дорожно-транспортные происшествия, падения или проникающие травмы. Несмотря на серьезность механизма повреждения, расслоения позвоночной артерии в этих условиях чрезвычайно редки.

    Несколько факторов риска были связаны с развитием РПА. К ним относятся следующие:

    • Спинальная манипуляция: имеет одну из наиболее изученных и наиболее ярко продемонстрированных причин

    • Гипоплазия позвоночной артерии

    • Заложенность носа

    • Незначительная травма шеи

    • Медицинские факторы риска

    • Гипертония

    • Оральные контрацептивы

    • Синдромы хронической головной боли / мигрени

    • Внутренняя сосудистая патология

    • Фибромышечная дисплазия

    • Кистозный медиальный некроз

    • Женский пол

    • Послеродовой (редко)

    • Недавняя инфекция

    Когда пациенты с серьезной травмой шеи или переломы шейного отдела позвоночника , обследуются на предмет повреждения позвоночной артерии, 20-40% могут продемонстрировать травматическую окклюзию. Эта травматическая окклюзия позвоночной артерии (в отличие от расслоения) протекает бессимптомно, и ее лечение является спорным.

    Лечение

    Пациенты, которые демонстрируют значительный неврологический дефицит, заслуживают транспортировки в центры инсульта или другие медицинские учреждения, способные предложить надлежащую помощь при спонтанном или травматическом расслоении позвоночной артерии.

    Немедленное лечение расслоений, приводящих к острой ишемии, включает введение тромболитических средств при условии, что нет противопоказаний к их применению. Эта терапия лучше всего зарезервирована для пациентов, проявляющих в течение 4,5 часов после появления симптомов. Помимо этой фазы, лечение антикоагулянтными или антиагрегантными средствами является выбором лечения.

    Приемлемое ведение доказанного или предполагаемого спонтанного РПА состоит в антитромботической терапии (антиагрегантными или антикоагулянтными препаратами) у тех пациентов, у которых также не наблюдается осложнений субарахноидального кровоизлияния.  Этот подход предназначен для предотвращения тромбогенной или эмболической окклюзии вертебробазилярной сети и последующего инфаркта задних структур ЦНС, ствола головного мозга и мозжечка.

    Патофизиологический механизм, лежащий в основе РПА, включает кровоизлияние в артериальную стенку и субарахноидальное кровоизлияние как разрушительное осложнение состояния.

    Хирургическая терапия

    Новые технологические достижения в эндоваскулярных процедурах указывают на растущую популярность эндоваскулярной реканализации расслоений. Эти процедуры являются жизнеспособными, эффективными и терпимыми альтернативами лечения с впечатляющими рентгенографическими результатами. Тем не менее, эндоваскулярное лечение является спорным, так как большая часть связанной с этим смертности и заболеваемости является вторичной по отношению к образованию эмболии в сосуде, которая поддается антиагрегантной или антикоагулянтной терапии. Кроме того, большинство рассечений заживают спонтанно. Хирургическое или эндоваскулярное восстановление расслоений лучше всего подходит для пациентов, которые испытывают рецидивирующие ишемические эпизоды, несмотря на антитромботическую терапию. Это может также иметь значение для пациентов с внутричерепными расслоениями, которые имеют субарахноидальное кровоизлияние.

    Метаанализ 2014 года расслоений позвоночных артерий, обработанных эндоваскулярно, показал, что 86,3% процедур были связаны с хорошими или отличными результатами. Послеоперационные осложнения возникли у 10,5% (осложнения включали спазм сосудов, повторное кровотечение после операции и ишемию) с общей летальностью 8,7%. Авторы предположили, что сокращенное время работы, минимальная инвазивность и сравнительная безопасность делают эндоваскулярные процедуры подходящими вариантами для вскрытия, поддающегося вмешательству.

    Хирургическое лечение предназначено для тех пациентов, у которых симптомы являются стойкими и устойчивыми к максимальной медикаментозной терапии и которые не являются кандидатами для эндоваскулярных процедур. Хирургические варианты расслоения позвоночной артерии включают трансплантацию in situ или экстракраниально-внутричерепное шунтирование.

    Антикоагулянты и антиагреганты являются препаратами выбора для предотвращения тромбоэмболических нарушений, связанных с расслоением позвоночной артерии. Более сильные агенты (например, внутриартериальные тромболитики) также были описаны при лечении селективных случаев.

    Исследования последних лет показывают, что новые пероральные антикоагулянты, такие как дабигатран, ривароксабан и апиксабан, могут быть жизнеспособными альтернативами с аналогичными показателями эффективности и безопасности, аналогичными антагонистам витамина К. Они могут быть связаны с аналогичными показателями инсульта при последующем наблюдении, но они имеют меньше геморрагических осложнений. Тем не менее, необходимы дальнейшие исследования.

    12345 (No Ratings Yet)
    Загрузка...

    Комментарии

    *