• Протезирование клапанов сердца: признаки, особенности, физиология

    Январь 30, 2019 Нет комментариев

    Биопротезные клапаны, используемые при замене клапанов сердца, обычно предлагают функциональные свойства (например, гемодинамику, устойчивость к тромбозам), которые больше похожи на свойства нативных клапанов. Имплантация протезов клапанов сердца для лечения гемодинамически значимой болезни аорты или митрального клапана становится все более распространенным явлением.

    Имплантация протезов клапанов сердца для лечения гемодинамически значимых заболеваний клапанов становится все более распространенной процедурой.


    Биопротез аорты

    Биопротез аорты

    Замена поврежденных клапанов протезами клапанов сердца понижает заболеваемость и смертность, связанные с нативным заболеванием клапанов, однако это происходит за счет риска осложнений, связанных с имплантированным протезом. Врачи скорой медицинской помощи должны быть в состоянии быстро идентифицировать пациентов, подвергающихся риску, и начать соответствующее диагностическое исследование, стабилизацию и лечение. Даже при своевременном выявлении и лечении острая недостаточность протезированного клапана связана с высоким уровнем смертности.

    В ретроспективном клиническом исследовании 4253 пациентов, которые перенесли первичную изолированную замену аортального клапана, 15-летняя выживаемость и частота инсультов были эквивалентны биопротезным и механическим клапанам. Для биопротезных клапанов риск повторной операции более высок, но частота серьезных кровотечений была снижена.

    С 1950 года было введено более 80 моделей искусственных клапанов. Однако в повседневной неотложной практике необходимо знать несколько основных типов. Протезы клапанов либо создаются из синтетического материала (механический протез), либо изготавливаются из биологической ткани (биопротез). Выбор протеза определяется ожидаемой продолжительностью жизни пациента и его способностью переносить антикоагуляцию.

    Признаки и симптомы

    Признаки и симптомы нарушения работы протеза клапана сердца зависят от типа клапана, его расположения и характера осложнения. Презентации могут включать следующее:

    • Острая недостаточность протезного клапана: внезапное появление одышки, обморока или прекордиальной боли
    • Острая недостаточность аортального клапана: внезапная смерть; у выживших острая тяжелая одышка, иногда сопровождаемая болью в грудной клетке или обмороки
    • Подострая клапанная недостаточность: симптомы постепенного обострения застойной сердечной недостаточности; они также могут иметь нестабильную стенокардию или иногда могут быть совершенно бессимптомными
    • Эмболические осложнения: симптомы, связанные с местом эмболизации (например, инсульт, инфаркт миокарда [ИМ], внезапная смерть или симптомы висцеральной или периферической эмболизации)
    • Связанное с антикоагулянтом кровоизлияние: симптомы, связанные с местом кровоизлияния

    История лихорадки должна поднять вероятность эндокардита протеза клапан.

    Показания к применению биопротезных клапанов

    Аортальный стеноз

    У большинства больных с тяжелой симптоматикой стеноза аортального клапана замена аортального клапана является предпочтительным хирургическим лечением. При наличии сопутствующей ишемической болезни одновременно следует проводить операцию замены аортального клапана и шунтирование коронарной артерии.

    Успешная замена аортального клапана приводит к значительному клиническому и гемодинамическому улучшению у пациентов со стенозом аортального клапана. Замену аортального клапана следует проводить в отношении всех больных с симптомами с тяжелой формы аортального стеноза, независимо от функции левого желудочка, поскольку выживаемость лучше при хирургическом лечении, чем при медицинском лечении.

    Кандидаты на чрескожное размещение аортального клапана должны иметь тяжелый симптоматический аортальный стеноз с формальными противопоказаниями для обычной операции на аортальном клапане или другими характеристиками, которые могут ограничить кандидатуру больного вследствие чрезмерной заболеваемости или смертности. Процедура должна быть предложена лицам, которые получат функциональное улучшение от процедуры, а не потому, что они отказываются от обычной операции.

    Аортальная регургитация

    Операция на аортальном клапане рекомендуется для пациентов с хронической, тяжелой аортальной регургитацией, когда у больного имеются симптомы. Операция также рекомендуется лицам с бессимптомным течением хронической тяжелой формы аортальной регургитации, фракция выброса в состоянии покоя у которого 50% или менее или имеется дилатация левого желудочка. Дополнительные обстоятельства, при которых может быть целесообразна операция на аортальном клапане. Хирургическое лечение аортальной регургитации обычно требует замены больного клапана протезным клапаном, несмотря на то, что восстановление клапана становится все более успешным в хирургической практике.

    Митральный стеноз

    Замена клапана при митральном стенозе может применяться для больных, которые являются кандидатами на хирургическое лечение, когда клапан не позволяет выполнить вальвотомию (хирургическую или чрескожную).

    Хирургическое вмешательство на митральном клапане (по возможности восстановление) назначается пациентам с симптомами при любом из следующих обстоятельств:

    • Чрескожная митральная баллонная вальвотомия недоступна

    • Чрескожная митральная баллонная вальвотомия противопоказана из-за тромба левого предсердия, несмотря на антикоагуляцию, или из-за сопутствующей митральной регургитации (МР) средней и тяжелой степени.

    • Морфология клапана не благоприятна для чрескожной митральной баллонной вальвотомии у пациента с приемлемым операционным риском

    Пациентам с симптомами от умеренной до тяжелой степени, которые также имеют МР от средней до тяжелой степени, следует заменить митральный клапан если восстановление клапана невозможно во время операции.

    Замена митрального клапана целесообразна в отношении больных с тяжелым МС и тяжелой легочной гипертензией (систолическое давление в легочной артерии> 60 мм рт. ст.), которые имеют функциональные симптомы  и которые не рассматриваются в качестве кандидатов для чрескожной баллонной вальвотомии или хирургического восстановления митрального клапана.

    Митральная регургитация

    Хотя это более технически требовательно, восстановление митрального клапана рекомендуется по сравнению с заменой клапана у большинства лиц с тяжелой хронической митральной регургитацией (МР), которым требуется хирургическое вмешательство. Больные должны быть направлены в хирургические центры с опытом восстановления митрального клапана. Если восстановление митрального клапана невозможно, предпочтительнее замена митрального клапана с сохранением хордового аппарата, так как это сохраняет функцию ЛЖ и увеличивает выживаемость после операции.

    Рекомендации  по выбору протеза аортального клапана включают в себя следующее:

    Механический протез рекомендуется при замене аортального клапана для лиц с механическим клапаном в митральном или трикуспидальном положении

    Биопротез рекомендуется при замене аортального клапана у больных любого возраста, которые не будут принимать варфарин или у которых есть серьезные медицинские противопоказания к терапии варфарином

    Биопротез является обоснованным при замене аортального клапана у лиц в возрасте 65 лет и старше без факторов риска тромбоэмболии

    Повторная замена аортального клапана гомографтом целесообразна для пациентов с активным эндокардитом протеза клапана

    Биопротез может быть рассмотрен при замене аортального клапана у женщины детородного возраста

    Кроме того, согласно рекомендациям, предпочтение пациента является разумным соображением при выборе операции на аортальном клапане и протезирования клапана. Механический протез целесообразен в отношении лиц моложе 65 лет, у которых не имеется противопоказаний к антикоагуляции. Биопротез является обоснованным выбором для больных моложе 65 лет, которые выбирают этот клапан по соображениям образа жизни после подробного обсуждения рисков антикоагуляции в сравнении с вероятностью того, что в будущем может потребоваться повторная процедура.

    Диагностика

    Лабораторные исследования, которые могут быть эффективны, включают в себя следующее:

    • Общий анализ крови

    • Содержание азота, мочевины и креатинина в крови

    • Анализ мочи

    • Посев гемокультуры крови

    • Протромбиновое время

    Диагностические исследования визуализации, которые могут быть эффективны, включают в ссебя следующее:

    • Рентгенография грудной клетки: она позволяет определить морфологию клапанов и определить, не повреждены ли клапан и окклюдер; Каждый из наиболее часто используемых типов клапанов имеет свой характерный рентгенографический вид.

    • Эхокардиография (двумерная, допплеровская, чреспищеводная [возможное исследование при подозрении на осложнение протезного клапана), трансторакальная)

    • Флюорография: она может обнаружить нарушение движения окклюдера, однако зачастую не может определить этиологию

    • Компьютерная томография. КТ следует проводить как часть обследования всех лиц, рассматриваемых для транскатетерной имплантации аортального клапана/ транскатетерной замены аортального клапана, за исключением тем, кому противопоказана КТ.

       

    Лечение

    У больных с острой клапанной недостаточностью диагностические исследования должны проводиться одновременно с реанимационными усилиями.

    Методы лечения первичной недостаточности клапана включают следующее:

    • Эксренная замена клапана
    • Сопутствующая дополнительная терапия
    • Снижение постнагрузки и инотропная поддержка
    • В отдельных случаях внутриаортальная баллонная контрпульсация

    Подходы к лечению эндокардита протеза клапана включают в себя следующее:

    • Внутривенные антибиотики назначаются сразу после взятия двух наборов культур крови.
    • Прекращение приема варфарина до тех пор, пока не будет исключено вмешательство центральной нервной системы и не будут определены инвазивные процедуры.
    • Рассмотрение антикоагуляции
    • Рассмотрение неотложной хирургии у пациентов с сердечной недостаточностью от умеренной до тяжелой степени или с нестабильным протезом, отмеченным на эхокардиографии или рентгеноскопии

    Подходы к лечению тромбоэмболических осложнений включают следующее:

    • Антикоагуляция (если она еще не была начата или если у пациента субтерапевтическая МНО)
    • Оценка работы клапана

    Подходы к лечению тромбоза протеза клапана включают в себя следующее:

    • Хирургия (исторически основа лечения, но связанная с высокой смертностью)
    • Тромболитическая терапия (подходит для отдельных пациентов с тромбированными протезными клапанами): всегда должна проводиться в сочетании с сердечно-сосудистой хирургической консультацией
    • В случаях сильного кровоизлияния, связанного с антикоагулянтами, отмены антикоагуляции

    Патофизиология

    Неисправность клапана

    Первичная поломка клапана может происходить внезапно из-за разрыва или поломки компонентов или из-за тромба, внезапно влияющего на подвижность створки. Чаще всего отказ клапана происходит постепенно из-за кальцификации или образования тромба. Биопротезы являются менее тромбогенными, чем механические клапаны, но это преимущество уравновешивается их уменьшенной прочностью по сравнению с механическими клапанами. Хотя 30–35% биопротезов выйдут из строя в течение 10–15 лет, можно ожидать, что большинство механических клапанов будут функционировать в течение 20–30 лет.

    Происходит стеноз или некомпетентность протезных клапанов, которые могут быть вызваны разрывом или перфорацией створки клапана, тромбозом клапанов, образованием паннуса, кальцификацией клапана или усилением листочков.

    Первичная неисправность механических клапанов может быть вызвана потерей линии шва, образованием тромба или поломкой или разделением компонентов клапана. Может возникнуть острая клапанная регургитация или эмболизация отломков клапана.

    Когда митральный клапан резко выходит из строя, быстрая перегрузка объема левого предсердия вызывает повышение давления в левом предсердии. Возникают легочные венозные застойные явления и, в конечном итоге, отек легких. Сердечный выброс снижается, потому что часть левого желудочка срыгивается в левое предсердие. Компенсаторный механизм повышения симпатического тонуса повышает частоту сердечных сокращений и системное сосудистое сопротивление. Это может ухудшать ситуацию, уменьшив время диастолического наполнения и затрудняя отток левого желудочка, увеличивая тем самым регургитацию.

    Острая недостаточность протеза аортального клапана вызывает быстро прогрессирующую перегрузку объема левого желудочка. Повышение диастолического давления в левом желудочке приводит к застою в легких и отеку. Сердечный выброс существенно снижается. Компенсаторный механизм повышения частоты сердечных сокращений и положительного инотропного состояния, опосредованный повышением симпатического тонуса, частично помогает поддерживать выработку. Однако этому мешает увеличение системного сосудистого сопротивления, которое препятствует прямому потоку. Повышенное систолическое натяжение стенки вызывает увеличение потребления кислорода миокардом. Ишемия миокарда при острой аортальной регургитации может возникать даже при отсутствии ишемической болезни сердца.

    Биологические протезы клапанов часто медленно дегенерируют, кальцифицируются или страдают от образования тромба. Данные явления приводят к медленно прогрессирующему отказу клапана. Обычно речь идет о постепенном обострении застойной сердечной недостаточности с увеличением одышки. При этом, у пациентов может быть нестабильная стенокардия или системная эмболизация, или они могут быть полностью бессимптомными.

    Эндокардит протез клапана

    Эндокардит протеза клапана, возникающий в течение 1 года после имплантации, как правило, обусловлен периоперационным отторжением или гематогенным распространением. Эндокардит протеза клапана, возникающий через 1 год, обычно вызван гематогенным распространением.

    Патологическая отличительная черта эндокардита протеза клапана в механических клапанах – кольцевые абсцессы. Кольцевой абсцесс может привести к распуханию клапана и утечке периваскулярного клапана. Локальное расширение приводит к образованию абсцессов миокарда. Дальнейшее расширение системы проводимости часто приводит к новому атриовентрикулярному блоку. Стеноз клапана и гнойный перикардит встречаются реже.

    Биопротез клапана обычно вызывает разрывы листов или перфорации. Стеноз клапана чаще встречается у биопротезных клапанов, чем у механических клапанов. Кольцевой абсцесс, гнойный перикардит и абсцессы миокарда гораздо реже встречаются при биопротезировании клапана.

    Кроме того, гломерулонефрит, микотические аневризмы, системная эмболизация и метастатические абсцессы также могут осложнять эндокардит протеза клапана.

    12345 (No Ratings Yet)
    Загрузка...

    Комментарии

    *