• Профилактика инсульта: первичные, вторичные факторы риска

    Декабрь 18, 2018 Нет комментариев

    Прежде всего необходимо проанализировать виды кровоизлияния.

    Инсульт: предупреждающие признаки, факторы риска, профилактика


    Классификация инсульта

    Инсульт можно разделить на следующие четыре широких подтипа:

    • Инфаркт центральной нервной системы (ЦНС) (включая ишемический инсульт и тихий инфаркт)
    • Внутрицеребральное кровоизлияние
    • Субарахноидальное кровоизлияние
    • Инсульт, вызванный тромбозом вен головного мозга

    Инфаркт ЦНС представляет собой гибель клеток головного, спинного мозга или сетчатки, обусловленная ишемией, в основе чего лежит один из следующих признаков:

    • Патологическое, визуализирующее или иное объективное свидетельство очагового ишемического повреждения головного мозга, спинного мозга или сетчатки при определенном сосудистом распределении, или
    • Клинические признаки очаговой ишемической травмы головного мозга, спинного мозга или сетчатки на основании симптомов, сохраняющихся в течение более 24 часов или до смерти

    Инсульт, вызванный внутримозговым кровоизлиянием, можно определить как быстро развивающиеся клинические признаки неврологической дисфункции, которые вызваны очаговыми скоплениями крови в паренхиме головного мозга или желудочковой системе. Травма при этом не является причиной кровоизлияния.

    Инсульт, вызванный субарахноидальным кровоизлиянием, можно определить как быстро развивающиеся признаки неврологической дисфункции и / или головной боли в результате кровоизлияния в субарахноидальное пространство (пространство между арахноидальной мембраной и мозговой оболочкой головного или спинного мозга). Травма при этом не является причиной кровоизлияния.

    Инсульт, вызванный тромбозом вен головного мозга, можно определить как инфаркт или кровоизлияние в головной мозг, спинной мозг или сетчатку из-за тромбоза венозной структуры головного мозга. Симптомы или признаки, которые вызваны обратимым отеком при отсутствии инфаркта или кровоизлияния, не квалифицируются как инсульт.

    Не все случаи инсульта подпадают под одну из вышеуказанных четырех категорий. Инсульт, не определяемый иным образом, можно определить как эпизод острой неврологической дисфункции, предположительно вызванной ишемией или кровоизлиянием, и продолжающийся более 24-х часов или до наступления смерти, но не имеющий достаточных признаков, позволяющих классифицировать его как один из вышеуказанных.

    Геморрагические инфаркты, которые характеризуются отсутствием массового эффекта, следует рассматривать как инфаркт ЦНС, в то время ка как паренхиматозные кровоизлияния, которые характеризуются наличием массового эффекта, следует рассматривать как ишемические инсульты.

    Международная классификация болезней ( МКБ ) 10 – я редакция вместе с его клинической модификацией ( МКБ-10-CM ) , опубликованная в 2015 году, классифицирует цереброваскулярные расстройства, в основном по следующим категориям:

    • Транзиторная ишемическая атака (ТИА)
    • Церебральный инфаркт
    • Ишемический инсульт
    • Субарахноидальное кровоизлияние
    • Церебральный тромбоз с инфарктом

     

    Для профилактики инсульта необходимо установить возникающие факторов риска для инсульта, в результате чего разрабатываются соответствующие стратегии оценки его риска. Врачами обсуждается влияние как изменяемых, так и немодифицируемых факторов риска для анализа риска первого инсульта у отдельного пациента. При принятии решения о методах лечения клинические врачи учитывают результаты в контексте общего профиля риска больного.

    На 10 модифицируемых факторов риска приходилось 90% риска инсульта, поэтому выявление и обеспечение эффективного лечения для лиц, склонных к инсульту, имеет важное значение. Как установленные, так и появляющиеся модифицируемые факторы риска и основанные на фактических данных рекомендации по лечению приведены в таблице ниже.

    Рекомендации по снижению риска инсульта

    Установленный фактор риска Рекомендация категория
    Повышенное артериальное давление Регулярный контроль артериального давления (АД); соответствующее лечение гипертонии.

    Предгипертония (систолическое АД 120-139 мм рт.ст. или диастолическое АД 80-89 мм рт.ст.): Ежегодное общее обследование, измерение АД и анализ изменения образа жизни

    Гипертония: лечение до устранения

    Класс I
    Гиподинамия Здоровым взрослым лицам: аэробные упражнения средней или высокой интенсивности, не менее 40 минут в день, 3-4 дня в неделю Класс I
    Дислипидемия Вмешательства в изменение образа жизни

    Высокий 10-летний сердечно-сосудистый риск: начать терапию статинами

    Класс I
    Низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности или высокий уровень липопротеинов: назначение ниацина, хотя его эффективность для профилактики инсульта не установлена

    Гипертриглицеридемия: назначение производных фиброевой кислоты, хотя его эффективность в предотвращении инсульта не установлена

    Если имеется непереносимость статинов, возможен прием других гиполипидемических препаратов

    Класс IIb
    Диета и питание Снизить потребление натрия и увеличить потребления калия; Диета с  большим количеством фруктов и овощей Класс I
    Средиземноморская диета с добавлением орехов Класс IIa
    Ожирение Снижение веса, если имеется избыточный вес и ожирение Класс I
    Сахарный диабет Диабет типа 1 или типа 2: измерение АД Класс I
    Прием аспирина для первичной профилактики инсульта для лиц с диабетом, но снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний в 10-летней перспективе остается неясной Класс IIb
    Дополнительный прием фибратов для лиц с диабетом не помогает снизить риск инсульта Класс III
    Курение Консультирование для отказа от курени, медикоментозная терапия для курильщиков; поддержание воздержания от курения для некурящих Класс I
    Запрет на курение в общественных местах Класс IIa
    Мерцательная аритмия Клапанная фибрилляция предсердий и высокий риск инсульта: начать длительную терапию варфарином; целевой международный нормализованный коэффициент (МНО), 2,0-3,0

    Неклапанная фибрилляция предсердий ≥2 и низкий риск геморрагических осложнений: индивидуальный уход, возможный прием – варфарин, дабигатран, апиксабан или ривароксабан

    Класс I
    Контроль фибрилляции предсердий в условиях первичной медицинской помощи для людей старше 65 лет

    Неклапанная фибрилляция предсердий балл 0:разумно пропустить антитромботическую терапию

    Класс IIa
    Неклапанная фибрилляция предсердий балл 1 и низкий риск геморрагических осложнений: не рассматривается антитромботическая терапия, антикоагулянтная терапия и прием аспирина; выбор антитромботического средства происходит в индивидуальном порядке исходя из факторов риска

    Пациенты с высоким риском, которые не подходят для антикоагуляции: рассматривается возможность закрытия придатка левого предсердия, если имеется низкий уровень осложнений

    Класс IIb
    Другие сердечные заболевания Митральный стеноз и предшествующее эмболическое состояние: антикоагуляция

    Митральный стеноз и тромб левого предсердия: антикоагуляция

    Замена аортального клапана механическими или токопротезирующими протезами с одним поворотным диском и отсутствием факторов риска: варфарин (МНО 2.0-3.0) и аспирин в низких дозах

    Механическая замена аортального клапана и факторы риска (т. е. ФП, перенесенная ранее тромбоэмболия, дисфункция левого желудочка и состояние гиперкоагуляции):варфарин (МНО 2,5-3,5) и аспирин в низких дозировках

    Замена митрального клапана на любой механический клапан: варфарин (INR 2.5-3.5) и аспирин в низких дозах

    Предсердные миксомы: хирургическое вмешательство

    Симптоматические фиброэластомы и более> 1 см или которые могут быть подвижными:  хирургия

    Класс I
    Замена аортального или митрального клапана биопротезом: аспирин и варфарин (INR 2.0-3.0) приемлемы

    Сердечная недостаточность:  антикоагулянты либо антиагреганты

    Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST и бессимптомные тромбы левого желудочка:  лечение антагонистом витамина К

    Класс IIa
    Отсутствие симптомов с тяжелым митральным стенозом и размером левого предсердия ≥ 55 мм по эхо: возможность антикоагуляции

    Тяжелый митральный стеноз, увеличенное левое предсердие и спонтанный контраст на эхо: возможность антикоагуляции

    Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST и передний апикальный акинез или дискинез : возможность антикоагуляции

    Класс IIb
    Открытое овальное отверстие в межпредсердной перегородке: антитромботическая терапия и закрытие на основе катетера не рекомендуются при первичной профилактики инсульта Класс III
    Стеноз сонной артерии Бессимптомный стеноз сонной артерии : статины плюс аспирин в день; контроль и управление прочими факторами риска инсульта

    Каротидная эндартерэктомия: аспирин, если отсутствуют противопоказания

    Класс I
    Бессимптомный стеноз > 70%:  каротидная эндартерэктомия, если риск развития инсульта, инфаркта миокарда и смерти низкий

    > 50% стеноз: повторяется дуплексное УЗИ ежегодно для оценки прогрессирования болезни, регресса и реакции на лечение

    Класс IIa
    Профилактическое стентирование для больных с высокой степенью отбора при бессимптомном стенозе (≥60% по ангиографии или ≥70% по подтвержденной ультразвуковой допплерографии)

    Бессимптомный, но высокий риск осложнений стентирования СЭА или сонной артерии : эффективность реваскуляризации в сравнении с медикаментозной терапией не установлена

    Класс IIb
    Скрининг групп низкого риска на наличие бессимптомного стеноза не рекомендуется Класс III
    Серповидноклеточная анемия Дети с серповидноклеточной анемией (СКБ) : скрининг транскраниального допплера (ТКД) начинается в возрасте 2 лет, затем ежегодно в возрасте 16 лет.

    Дети с повышенным риском развития инсульта: трансфузионная терапия, нацеленная на гемоглобин S <30%

    Класс I
    Проводится наблюдения детей дошкольного возраста и детей с пограничными аномальными скоростями потока ТКД; продолжение переливания, вероятно, является разумным, даже после того, как скорости ТКД вернутся к норме Класс IIa
    Высокий риск инсульта и невозможность или нежелание лечиться периодическими переливаниями:   рассмотрим гидроксимочевину или трансплантацию костного мозга Класс IIb
    Критерии МРТ и магнитно-резонансной ангиографии для отбора лиц для первичной профилактики инсульта с переливанием не установлены; следовательно, они не рекомендуются вместо TCD для этой цели Класс III
    Факторы возникающего риска
    Мигрень Женщины с мигренью: прекращение курения Класс I
    Женщины с активной мигренью: рассматривается альтернатива оральным контрацептивам

    Рассмотриваются методы лечения, которые снижают частоту мигрени

    Класс IIb
    Закрытие ПФО не указано для предотвращения инсульта Класс III
    Потребление алкоголя Уменьшить или прекратить потребление Класс I
    Лица, которые продолжают пить : сократить количество алкогольных напитков в день для мужчин; ≤1 напиток / день для небеременных женщин Класс IIb
    Злоупотребление наркотическими веществами Направление на терапевтическую / реабилитационную программу Класс IIa
    Нарушение сна Хотя эффективность первичной профилактики инсульта отсутствуют, можно рассмотреть возможность контроля и лечения апноэ во сне. Класс IIb
    Гипергомоцистеинемия Хотя эффективность не была установлена, прием витаминов группы В может быть рассмотрен Класс IIb
    Повышенные Lp (а) Некоторые генетические и эпидемиологические исследования показывают, что Lp (a) является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая инсульт и ниацин. Класс IIb
    Гиперкоагуляция Полезность генетического скрининга для выявления наследственной гиперкоагуляции для профилактики инсульта не установлена

    Бессимптомные пациенты с наследственной или приобретенной тромбофилией: польза от специфических методов лечения инсульта не установлена

    Класс IIb
    Постоянно антифосфолипидные антитела-положительные пациенты: низкие дозы аспирина не показаны Класс III
    Воспаление и Инфекция Хронические воспалительные состояния (например, ревматоидный артрит и системная красная волчанка) : считают, что у этих пациентов повышенный риск развития инсульта; усиление измерения и контроля факторов риска. Класс I
    Ежегодная вакцина против гриппа может быть полезной Класс IIa
    Измерение воспалительных маркеров, таких как hs-CRP или липопротеин-ассоциированная фосфолипаза А2, у пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний может быть использовано для выявления пациентов с повышенным риском развития инсульта, хотя их полезность в обычной клинической практике не установлена

    Высокочувствительный С-реактивный белок (hs-CRP)> 2 мг / дл : рассмотрим терапию статинами

    Класс IIb
    Антибиотики при хронических инфекциях как средство профилактики инсульта не рекомендуются Класс III

    Отдельные симптомы метаболического синдрома могут увеличивать риск инсульта и должны лечиться надлежащим образом. Лекарственные препараты и изменения образа жизни следует использовать для лечения гипертонии и гиперлипидемии и для обеспечения гликемического контроля в отношении лиц с индивидуальными факторами риска.

    Что касается антиагрегантов и аспирина, то хотя некоторые данные подтверждают эффективность использование аспирина для первичной профилактики инсульта у женщин, но преимущества его приема  невелики. При выборе аспирина, потенциальные риски возникновения инсульта должны перевешивать минусы применения аспирина. Стратегии первичной профилактики венозной тромбоэмболии в целом могут иметь некоторую эффективность в отношении сердечно-сосудистых заболеваний.

    12345 (No Ratings Yet)
    Загрузка...

    Комментарии

    *