• Преждевременные желудочковые комплексы: причины, патофизиология, диагностика, лечение

    Октябрь 26, 2018 Нет комментариев

    Преждевременные желудочковые комплексы (ПЖК) представляют собой эктопические импульсы, происходящие из области, дистальной к системе Гис-Пуркинье. ПЖК являются наиболее распространенной желудочковой аритмией. Оценка и лечение преждевременных желудочковых комплекс являются сложным и сложность в значительной степени зависят от клинического контекста. Прогностическое значение ПЖК является переменным и, опять же, лучше всего интерпретируется в контексте основного сердечного состояния.

    Желудочковые преждевременные комплексы (ПЖК). Обратите внимание, что ПЖК являются отдельными и что после каждого комплекса происходит компенсационная пауза. На рисунке бессимптомные идиопатические ПЖК, происходящие из правого желудочка.

    Желудочковые преждевременные комплексы (ПЖК). Обратите внимание, что ПЖК являются отдельными и что после каждого комплекса происходит компенсационная пауза. На рисунке бессимптомные идиопатические ПЖК, происходящие из правого желудочка.

    Подход к оценке и управлению ПЖК претерпел значительные изменения в последнее десятилетие. Обсервационные исследования и выводы из типичных исследований электрофизиологии первоначально были сосредоточены на желудочковой эктопии, вызывающей желудочковая тахикардия, которая, в свою очередь, может дегенерировать в фибрилляцию желудочков, как механизм внезапной сердечной смерти. Парадигмой лечения в 1970-х и 1980-х годах было устранение преждевременных желудочковых комплексов у больных после инфаркта миокарда. Испытание подавления сердечной аритмии и другие исследования подавления аритмии продемонстрировали, что устранение ПЖК с доступными антиаритмическими препаратами увеличивает риск смерти пациентов без каких-либо измеримых преимуществ.


    Патофизиология

    Очень немногие исследования оценили патофизиологию ПЖК у людей. Большая часть информации получена из исследований на животных.

    Для преждевременных желудочковых комплексов существует три общих механизма: (1) автоматичность, (2) механизм re-entry и (3) инициированная деятельность:

    Автоматизм: это разработка нового участка деполяризации в нетрадиционной желудочковой ткани, которая может привести к ПЖК. Фокальные механизмы, не имеющие доказательств макрорегенерации, играют важную роль в возникновении желудочковой аритмии, связанной с ишемической кардиомиопатией. Повышенный автоматизм может быть вызван нарушениями электролитного обмена или ишемией миокардом.

    Механизм re-entry: обычно происходит, когда медленно проводящая ткань (например, инфаркт миокарда) присутствует рядом с нормальной тканью. Медленная проводящая ткань может быть вызвана повреждением миокарда, как в случае предшествующего инфаркта миокарда.

    Триггерная активность: после деполяризации, вызванной предшествующим импульсом, может привести к преждевременной активации, если достигнут порог, и это может вызвать ПЖК. Последеполяризация может произойти либо во время, либо после завершения реполяризации. Ранние последеполяризации обычно ответственны за связанные с брадикардией ПЖК, но они также могут присутствовать с ишемией и нарушениями электролитного обмена.

     

    Причины

    К кардиальным причинам преждевременных желудочковых комплексом относятся:

    • Острый инфаркт миокарда
    • Варвулярная болезнь сердца, особенно пролапс митрального клапана
    • Кардиомиопатия (например, ишемическая, расширенная, гипертрофическая, инфильтративная)
    • Миокардиальное растяжение
    • Ушиб сердца
    • брадикардия
    • Тахикардия (состояние с высоким содержанием катехоламинов)

     

    Некардиальные причины ПЖС включают следующее:

    • Электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия или гиперкальциемия)
    • Лекарства (например, дигоксин, трициклические антидепрессанты, аминофиллин, амитриптилин, псевдоэфедрин, флуоксетин)
    • Другие препараты (например, кокаин, амфетамины, кофеин, алкоголь)
    • Анестетики
    • Хирургия
    • Инфекционное заболевание
    • Стресс

    Диагностика

    Для диагностики выполняются лабораторные исследования для оценки или корректировки причин ПЖК, таких как лекарственные препараты, нарушения уровня электролитов, инфекционные заболевания и ишемия миокарда или инфаркт. Также необходимо получение сывороточного уровня электролита и магния.

    Диагностические исследования позволяют выявить любые основные структурные нарушения сердечного ритма, которые могут предрасполагать к ПЖК. Производится оценка степени дисфункции левого желудочка неинвазивными методами, такими как эхокардиография или радионуклидная визуализация.

    Эхокардиография может быть предпочтительной формой визуализации, поскольку она также обеспечивает получение информации о структуре сердце.

    Упражнение на стресс-тестирование выполняется для обнаружения коронарной ишемии, индуцированную упражнениями аритмии или и то, и другое.

    У больных, с подозрением на наличие заболеваний коронарной артерии, для исключения этого нарушения или даже катетеризацию сердца, неинвазивная оценка может быть эффективна с диагностической точки зрения. Это основано не только на наличии преждевременных желудочковых комплексов, но и на всех факторах риска и симптомах. Первоначально у пожилых лиц рассматривается наличие прогрессирующей структурной болезни сердца.

    Электрокардиография

    Диагноз ПЖК обычно устанавливается после проведения электрокардиографии. Наличие преждевременных желудочковых комплексов на ЭКГ с 12 отведениями обеспечивает существенную информацию о происхождении этой экстрасистолии, а также предоставляет важную информацию о местонахождении желудочкового узла ПЖК. Соответственно, ЭКГ следует проводить для обнаружения патофизиологических нарушений сердечного ритма, а также документировать наличие ПЖК и потенциально предоставлять информацию об их конкретном механизме и частоте.

     

    К диагностическим критериям относятся следующие:

    • Широкие (длительность, превышающая доминирующие комплексы QRS) и ненормальные QRS-комплексы.
    • Не происходит предшествующих преждевременных P-волн, и, реже, проводится синусовая P-волна.
    • Обычно T-волна находится в противоположном направлении от R-волны.
    • полная компенсационная пауза.
    • ПЖК, происходящие из левого желудочка, обычно продуцируют межжелудочковую блокаду ​​на QRS.
    • ПЖК, происходящие из правого желудочка, обычно производят характерный для левой межжелудочковой блокады рисунок на QRS.
    • Идиопатические ПЖК часто происходят из правого желудочкового оттока и имеют морфологию нижних осей левого пучка.

     

    Неинвазивное картирование сердечных аритмий также возможно с 252-свинцовым ЭКГ и трехмерным электроизоляцией на основе компьютерной томографии.

     

    Новейшие устройства мониторинга

    Новые устройства мониторинга, как правило, подразделяются на две группы. Носимые амбулаторные электрокардиографические устройства и небольшие кардиальные имплантируемые электронные устройства могут быть эффективны для больных с ранее недиагностированными аритмиями.

    Более поздние достижения с микро устройствами, быстроразвивающимися мобильными технологиями (мобильная телеметрия) и наличием пригодных для носки амбулаторных устройств с микроэлектроникой (например, ZIO Patch, NUVANT MCT и SEEQ MCT) имеют потенциал для изменения рабочих характеристик, в ближайшем будущем – для развития мониторинга преждевременных желудочковых комплексов.

    Монитор Холтера

    У пациентов с высоким риском, то есть у пациентов с уменьшенной фракцией выброса и ПЖК, применение 24-часового монитора Холтера может помочь установить степень электрической нестабильности.

    Тяжесть дисфункции левого желулочка, а также сложность и частота ПЖК определяют использование устройства.

    Подавление преждевременных желудочковых комплексов бета-блокатором или блокаторами кальция вместе с типичной морфологией ПЖК может быть полезным при создании типичной эктопии рецидивирующего тракта правого желудочка.

    Подавление самих ПЖК не является объектом лечения, если пациенты не являются значительно симптоматичными.

    Также чрезвычайно важно лечение основных структурных заболеваний сердца. Это включает острые синдромы, такие как ишемическая болезнь сердца и инфаркт, лечение которых связано с реперфузией.

    Лечение

    Необходимо определять, в каких случаях проводить лечение преждевременных желудочковых комплексов, поскольку не все лица с ПЖК подвержены риску внезапной смерти, а лечение связано с риском. Подход к лечению зависит от частоты ПЖК, связанных симптомов, наличия или отсутствия основной структурной болезни сердца и предполагаемого риска внезапной сердечной смерти.

    В отсутствие значительного структурного заболевания сердца (например, при нормальной желудочковой функции, отсутствия коронарной или клапанной болезни сердца) и наличия бессимптомных ПЖК терапия не требуется.

    Для симптоматических случаев ПЖК рекомендуемое лечение, как правило, заключается в следующем:

    • Обучение и консультирование больных
    • Избегание отягчающих факторов (например, стресса, употребления содержащих кофеин продуктов)
    • Рассмотрение приема антиаритмических лекарственных препаратов и
    • Анксиолитических препаратов, если образование, целевое фармакологическое лечение и предотвращение отягчающих факторов неэффективны.

    Стадия 1: Бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов негидрогиридина (например, верапамил, дилтиазем) могут использоваться для лечения симптомов болезни. Бета-блокаторы с собственной симпатомиметической активностью могут быть особенно эффективными.

    Стадия 2: Использование антиаритмической терапии обычно не рекомендуется и лучше всего подходит для устранения симптомов. Риск приема лекарственного средства (включая риск аритмической смерти от проаритмии) должен быть взвешен против преимуществ подавления ПЖК. Риск нежелательных явлений у больных со структурными заболеваниями сердца выше.

    У пациентов без структурной сердечной болезни, у которых имеются рефрактерные симптомы после приема бета-блокаторов и блокаторов кальциевых каналов, следующим шагом лечения является осторожное применение антиаритмических препаратов. Препараты класса Ic (флекаинид и пропафенон) эффективны для пациентов без структурной болезни сердца или ишемической болезни сердца.

    Стадия 3: Следующим шагом для больных, которые не могут принимать флекаинид или пропафенон, является рассмотрение приема амиодарона или соталола.

    Эпидемилогоия

    В проведенном исследовании, в котором оценивались особенности частых идиопатических ПЖК, исследователи сообщили о среднем возрасте пациентов 54,7 ± 16,8 лет и незначительном преобладании женщин (54,8%). Наиболее распространенными типичными симптомами / признаками, связанными с ПЖК были сильное сердцебиение, тогда как наиболее распространенными особенностями ЭКГ оставались межжулудочковая блокада, нижняя ось и поздний прекардиальный R-волновой переход.

     

    Демография, связанная с полом и возрастом

    Исследование продемонстрировало более высокую распространенность преждевременных желудочковых комплексов у мужчин по сравнению с женщинами.

    ПЖК редки для детского возраста (частота распространенности 0,8-2,2%). Распространенность увеличивается с возрастом.

     

    Прогноз

    Прогноз зависит от частоты и характеристик преждевременных желудочковых комплексов, а также от типа и тяжести связанных структурных заболеваний сердца. В целом, ПЖК связаны с повышенным риском смерти, особенно когда диагностируется ИБС, но связь между частотой ПЖК и смертностью даже в этой группе не является точной.

    У людей, не имеющих симптомы, частая желудочковая эктопия (определяемая как 2 или более последовательных преждевременных желудочковых деполяризаций или преждевременных деполяризаций желудочков, составляющих более 10% всех деполяризаций желудочков на любой из записей ЭКГ с пациентом в состоянии покоя, во время тренировки или во время восстановление), зарегистрированное во время физических нагрузок, было связано с 2,5-кратным увеличением риска сердечно-сосудистой смерти. Менее частые ПЖК не привели к повышению риска.

    Мультиморфные ПЖК означают более худший прогноз, чем у однородных морфологических ПЖК. У больных после инфаркта миокарда частые ПЖК (> 10 / ч) связаны с повышенной смертностью.

    В 2 исследованиях частая или сложная желудочковая эктопия (определяемая как наличие 7 или более преждевременных ударов желудочков в минуту на любой данной стадии, желудочковые бигемины, желудочковые тригемины, желудочковые циклы, желудочковые триплеты, длительная или нездоровая желудочковая тахикардия, желудочковый флаттер, торсаде де поинтес или фибрилляция желудочков) во время физической тренировки были независимыми предикторами смертельного исхода. Однако в другом исследовании частые преждевременные желудочковые комплексы во время тренировки не проявляли повышенный риск; вместо этого частые ПЖК во время восстановления были более сильными предикторами смертельного исхода.

    Частые ПЖК могут вызывать или способствовать кардиомиопатии, вызванной тахикардией, лечение которой происходит путем абляцию катетера. Однако степень обобщенности для более крупных групп населения остается неопределенной. Необходимо проявлять осторожность прежде всего потому, что предыдущие попытки фармакологического подавления были связаны с неожиданными и вредными последствиями.

     

     

    12345 (No Ratings Yet)
    Загрузка...

    Комментарии

    *