• Подключичный венозный тромбоз: патофизиология, причины, диагностика, лечение

    Февраль 04, 2019 Нет комментариев

    Подключичные вены проходят по первому ребру и позади ключицы; артерия лежит выше и ближе к вене .

    Сэр Джеймс Пейдж впервые описал тромбоз подключичных вен в 1875 году. Он придумал название подагрический флебит, чтобы описать спонтанный тромбоз вен, дренирующих верхнюю конечность. Пэджет отметил, что синдром сопровождался болью и припухлостью пораженной конечности, но он неправильно объяснил синдром спазмом сосудов.


    В 1884 году фон Шрёттер предположил, что этот синдром является результатом окклюзионного тромбоза подключичной и подмышечной вен. В 1949 году, в знак признания работы этих пионеров, Хьюз ввел термин «синдром Педжета фон Шрёттера».

    Связанное условие – тромбоз подключичной вены, который вызван присутствием постоянных катетеров. Заболеваемость этим состоянием значительно возросла за последние два десятилетия из-за широкого использования центральных венозных катетеров (ЦВК) у пациентов с раком и другими хроническими заболеваниями.

    Спрос на более стандартизированное лечение подключичного тромбоза вен растет. Тем не менее, до тех пор, пока не будут получены рандомизированные данные из хорошо спроектированных исследований, абсолютные утверждения о лечении не могут быть сделаны.

    Связанные медицинские записи с использованием наборов административных медицинских данных могут предоставить информацию (например, о частоте повторных госпитализаций или уровне амбулаторных услуг) о результатах лечения большого числа пациентов с тромбозом подключичной вены или значительными факторами риска (например, центральная венозная канюляция).

    До тех пор, пока такая информация не будет получена, лучший способ лечения тромбоза подключичной вены состоит в том, чтобы предотвратить его, ограничивая использование CVC в течение длительных периодов времени.

    Патофизиология

    Во время длительной венозной катетеризации подключичной вены и внутренней яремной вены у онкологических больных риск возникновения осложнений оказывается сходным. Однако для кратковременной катетеризации рекомендуется катетеризация подключичной вены из-за снижения риска тромботических осложнений и колонизации катетера флорой кожи.

    Для пациентов, нуждающихся в гемодиализе, бедренная и внутренняя яремная вены, похоже, имеют сходные тромботические осложнения. Однако риск возникновения механических осложнений через внутреннюю яремную вену выше. Следует избегать подключичной вены как для длительного, так и для краткосрочного гемодиализа, поскольку риск тромбоза очень высок.

    Дифференциация катетер-ассоциированного тромбоза подключичной вены и синдрома Педжета-фон Шрёттера важна, потому что они, по-видимому, имеют различную естественную историю.

    Синдром Педжета-фон Шрёттера

    Этот синдром иногда называют спонтанным тромбозом подмышечно-подключичной вены, чтобы выразить обычно драматическое неожиданное проявление расстройства у здоровых, как правило, молодых людей. За последние несколько десятилетий растет понимание того, что расстройство может происходить одинаково у обоих полов и может затрагивать все возрастные группы. В 1960-х годах термин «вызванный усилиями тромбоз» был применен к этому заболеванию, чтобы признать, что он часто следует за необычайно напряженным использованием руки или плеча на пораженной стороне.

    Патофизиология тромбоза, вызванного усилиями, является многофакторной. Он включает компрессионные изменения в стенке сосуда, застой крови и гиперкоагуляцию. Предполагается, что внешнее сжатие подмышечно-подключичной вены способствует застою крови, вызывающему тромбоз. Факторы, которые вызывают внешнее сжатие, включают следующее:
    • Аномальная подключичная или лестничная передняя часть, длинный поперечный отросток шейного отдела позвоночника, шейное ребро, неправильная вставка первого ребра, врожденные фибромышечные полосы или сужение костно-ключичного пространства из-за депрессии плеча
    • Стресс от физической нагрузки, временно вызывающий гиперкоагуляцию
    • Повторяющееся движение плеча и руки вызывает микроскопические разрывы интимы на стенке сосуда
    Эти факторы, взятые вместе, удовлетворяют классической триаде Вирхова для тромбоза. Кроме того, сопутствующие гематологические нарушения, которые могут способствовать тромбозу, включают дефицит белка С, дефицит антитромбина III, лейденскую мутацию фактора V и мутацию протромбина 20210А.

    Индуцированный катетером тромбоз подключичной вены

    Введение катетеров и кардиостимуляторов в подключичную вену изменяет венозный кровоток и увеличивает турбулентность. Это приводит к агрегации тромбоцитов, выделению прокоагулянтов и, в конечном итоге, к отложению фибрина.

    Это вызывает дальнейшее уменьшение просвета сосуда из-за образования тромба, который в конечном итоге завершается полной окклюзией сосуда. Известно, что внутривенные (IV) лекарства и даже парентеральное питание вызывают тромбофлебит. У пациентов с раком дополнительный способствующий фактор заключается в том, что опухоль может генерировать прокоагулянтные факторы, предрасполагающие к тромбозу в местах, удаленных от опухоли.

    Причины

    Первичная этиология упоминается как вызванный усилиями тромбоз или синдром Педжета-фон Шрёттера. Это обычно происходит из-за чрезмерного использования вовлеченной руки предрасположенными людьми. Вторичной этиологией является катетеризация подключичной вены, особенно у больных раком.

    Другие причины включают трансвенозной ритмоводители, фактор V Лейдена мутации, дефицит белка С, S дефицит белка, дефицит антитромбина III, и мутации протромбина 20210A. Длительное парентеральное питание и использование гемодиализных катетеров объясняют некоторые случаи тромбоза подключичной вены. Травма только редко связана с этим синдромом.
    В нескольких случаях диагноз остается неизвестным. Однако регулярное наблюдение за этими пациентами выявило развитие рака легких в течение 1 года после наблюдения. Наиболее распространенной злокачественной опухолью легких, связанной с подключичным тромбозом, была опухоль Панкоста.

    Показатели летальности для нелеченной тромбоэмболии легочной артерии, могут достигать 10%, что сопоставимо с показателем, наблюдаемым для ВТ, происходящего из нижней конечности. Долгосрочные последствия венозной окклюзии вызывают значительную заболеваемость, связанную с постоянной болью и отеком в течение длительных периодов.

    Эти симптомы иногда являются серьезными и могут усугубляться физической активностью, особенно при длительном использовании пораженной руки. Следовательно, этот синдром может привести к потере трудоспособности и может отрицательно повлиять на качество жизни пациента.

    Консервативное лечение, состоящее из постельного режима, подъема конечностей и антикоагуляции, связано с худшим исходом. Некоторые сообщения предполагают, что целых 74% пациентов, получавших эти консервативные меры, имеют остаточную нетрудоспособность по сравнению с теми, кто лечился с тромболизисом.

    С развитием эндоваскулярных технологий появляется все больше доказательств того, что эти методы являются методом выбора при встрече с пациентом с тромбозом верхних конечностей. Антикоагулянтная или тромболитическая терапия оказалась недостаточной. Сегодня как эндоваскулярное стентирование можно устранить как доброкачественными, так и злокачественными причинами тромбоза верхних конечностей. Этот метод позволяет значительно ускорить выздоровление, в то же время снижая заболеваемость и меньше осложнений в долгосрочной перспективе.

    Симптомы

    Пациенты могут описывать травму в анамнезе или, чаще, интенсивное использование руки (> 50% случаев). Обычные ускоряющие действия включают повторную гиперабдукцию и внешнее вращение руки или вращение плеча назад и вниз. Причинные действия могут включать участие в крикет, теннис, борьба, поднятие тяжестей, водное поло, гимнастика, бейсбол или рубить дрова.

    Поскольку симптомы подключичного стеноза довольно выражены, большинство пациентов незамедлительно поступают в отделение неотложной помощи, обычно в течение 24 часов. Они могут сообщать о тупой боли в плече или подмышечной впадине, и боль часто усиливается от активности.

    И наоборот, отдых и возвышение часто облегчают боль. Пациенты с катетер-ассоциированным тромбозом подмышечно-подключичной вены сообщают о сходных симптомах ипсилатеральной руки или плеча с постоянным катетером.
    Пациенты могут описывать травму в анамнезе или, чаще, интенсивное использование руки (> 50% случаев). Обычные ускоряющие действия включают повторную гиперабдукцию и внешнее вращение руки или вращение плеча назад и вниз. Причинные действия могут включать участие в крикет, теннис, борьба, поднятие тяжестей, водное поло, гимнастика, бейсбол или рубить дрова.

    Поскольку симптомы подключичного стеноза довольно выражены, большинство пациентов незамедлительно поступают в отделение неотложной помощи, обычно в течение 24 часов. Они могут сообщать о тупой боли в плече или подмышечной впадине, и боль часто усиливается от активности. И наоборот, отдых и возвышение часто облегчают боль. Пациенты с катетер-ассоциированным тромбозом подмышечно-подключичной вены сообщают о сходных симптомах ипсилатеральной руки или плеча с постоянным катетером.

    Осложнения

    Тромбоэмболия легочной артерии может возникать у 20–36% пациентов. Инсульт может возникать как проявление парадоксальной эмболии при наличии открытого овального отверстия.

    Другие осложнения могут включать следующее:

    • Хроническая венозная недостаточность
    • Флегмация церулеа доленс
    • Синдром верхней полой вены
    • Легочная гипертония
    • Правосторонняя сердечная недостаточность
    • Обструкция грудного протока
    • Хилезный плевральный или перикардиальный выпот
    • Прахопатия

    Диагностика

    Пациенты с подозрением на тромбофилию должны пройти полное обследование по наследственным причинам. Это должно включать следующее:

    • Волчанка антикоагулянт
    • Фактор V Лейденская мутация
    • Белок С
    • Белок С
    • Дефицит антитромбина III

    Если возможно, кровь для этих анализов следует брать до начала антикоагуляции, поскольку перечисленные выше факторы коагулянта снижаются за счет гепарина. Если тестирование перед антикоагуляцией невозможно, оно может быть выполнено через 2 недели после прекращения приема антикоагулянтов или фактора X, который в равной степени подвержен влиянию варфарина и может одновременно использоваться в качестве эталона для белка C и S.

    Определите общий анализ кров, протромбиновое время, активированное частичное время тромбопластина (aPTT) и уровни фибриногена до начала применения антикоагулянтов и тромболитиков. Монитор каждые 6 часов, чтобы предотвратить побочные эффекты чрезмерной антикоагуляции.

    Целью оценки является объективная проверка наличия тромба в подключичной вене. Следующие исследования изображений полезны для оценки.

    Рентгенография грудной клетки

    Рентгенография грудной клетки, как правило, является исходной радиологической модальностью выбора. Это может быть полезно при обнаружении повреждений, которые могут сдавливать подключичную вену, таких как шейное ребро или апикальная масса легкого. Однако в большинстве случаев рентгенограмма грудной клетки является очень нечувствительным тестом и не помогает определить причину тромбоза подключичной вены. Кроме того, во многих случаях шейное ребро отсутствует на первоначальной рентгенограмме.

    Ультразвуковая эхография

    Ультрасонография (B-режим в режиме реального времени, дуплексный допплер или цветной допплер) все чаще используется для диагностики тромбоза подключичной вены. По сравнению с венографией дуплексная ультрасонография имеет высокую специфичность, но относительно низкую чувствительность.

    Тромбы подключичной вены, не визуализируемые дуплексной ультрасонографией, обычно представляют собой либо неокклюзивные тромбы стенок, либо тромбы, расположенные в проксимальной части вены, возможно, затененные ключицей и грудиной. Эта модальность является тестом выбора для скрининга и наблюдения. Если это приводит к отрицательным результатам при сильном клиническом подозрении, следует использовать альтернативные методы.

    Венография подключичной вены

    Традиционно венография подключичной вены использовалась для диагностики тромбоза подключичной вены, но она требует канюляции периферической вены руки. Отек пораженной руки иногда затрудняет это. Цифровое вычитание может позволить использовать меньшее количество контраста, введенного в меньшую вену. Венография несет в себе риск побочных эффектов, вызванных контрастом. Техника используется только в том случае, если есть серьезные подозрения на тромбоз, несмотря на негативное ультразвуковое исследование.

    Компьютерная томография

    Компьютерная томография (КТ) может выявлять подключичный стеноз, но он недостаточно изучен для определения его специфичности и чувствительности. КТ иногда используется, когда венография и магнитно-резонансная томография (МРТ) недоступны. КТ требует использования контраста. КТ может легко отобразить как внутригрудные, так и внегрудные структуры с превосходным разрешением. Трехмерная КТ ангиография (СТА) конкурирует с МРТ и венографией как по разрешающей способности, так и по чувствительности. КТ также может обнаружить тромб и наличие любых внешних заболеваний, которые могут вызывать тромбоз подключичной вены.

    Магнитно-резонансная томография

    МРТ является высокоспецифичным для выявления тромбов подключичной вены, но ее чувствительность (80% для тромбов, которые полностью закрывают просвет, и 0% для частично окклюзионных тромбов) слишком низкая, чтобы этот метод считался надежным в этой ситуации.

    Лечение

    Пациентам с тромбозом вен, вызванным усилием, продолжительностью менее 2 недель, рекомендуется тромболитическая терапия. Хронический тромбоз подмышечно-подключичной вены редко реагирует на тромболитики и обычно лучше лечится либо консервативно с варфарином, либо, если симптомы тяжелые, с хирургическим шунтированием. Систематический обзор, проведенный Keir и соавторами, показал, что резекция первого ребра с последующей длительной антикоагуляцией является лучшим методом лечения хронического тромбоза подключичной вены.

    Начальное лечение подключичного тромбоза вен состоит из консервативного лечения, которое включает в себя отдых, подъем конечности и применение тепловых или теплых компрессов.

    У нескольких пациентов с минимальными симптомами и без анатомических дефектов физиотерапия является первым компонентом лечения. Структурная физиотерапия может помочь пациенту похудеть и ослабить спайки в месте обструкции. Физическая терапия может также улучшить диапазон движений, уменьшить отеки и помочь уменьшить боль.
    Различные природные анамнезы синдрома Педжета-фон Шрёттера и катетер-индуцированного тромбоза подключичной вены указывают на разные протоколы лечения. Поскольку большая часть пациентов с этим состоянием отсутствует, терапевтический подход к тромбозу подключичной вены в основном анекдотичный.

    Антикоагуляция

    Нефракционированный гепарин (НФГ) или низкомолекулярный гепарин (НМГ) могут поддерживать проходимость венозных коллатералей и снижать вероятность распространения тромба. Во всех случаях после терапии гепарином следует терапия варфарином с целевым международным нормализованным соотношением (МНО) 2-3.

    Гепарин обычно является начальной терапией, после которой следует варфарин. НМГ использовался как для стационарной, так и для амбулаторной терапии. Большинство исследований показали, что НМГ столь же эффективен, как и НФГ, но первое связано со значительно сниженной частотой венозной тромбоэмболии.
    Варфарин продолжается в течение 6-9 месяцев, и сохраняется INR 2-3. Пациенты, которые получают только стационарный гепарин и больше не получают терапию варфарином, подвержены риску рецидива и длительной инвалидности. Антикоагуляция необходима всем пациентам в течение 6-9 месяцев или дольше, в зависимости от причины синдрома грудного выхода. У некоторых пациентов, которые также имеют гиперкоагулянтные нарушения, лечение продолжается всю жизнь.

    Синдром Педжета-фон Шрёттера

    В настоящее время большинство исследователей предпочитают использовать тромболитическую терапию для быстрого восстановления проходимости вены. Тромболитическая терапия должна быть начата в течение 5-7 дней после венозного тромбоза. К счастью, этот синдром встречается у довольно молодых людей, у которых нет множественных медицинских заболеваний, которые могут противопоказать тромболитическую терапию. Тромболитическая терапия предпочтительнее тромбэктомии, потому что она не несет риска операции и возможности разрывов интимы, связанных с катетером для эмболэктомии.

    В некоторых случаях терапия может включать диагностическую венографию с последующим тромболизисом и несколькими неделями антикоагуляции. Если симптомы повторяются, может быть показана повторная венография, возможно, с последующей баллонной дилатацией со стентированием подключичной вены или без нее и усилением антикоагуляции. (См. Изображение ниже.) Желаемый МНО составляет 2-3. Целью терапии является минимизация вероятности появления значительных симптомов венозной обструкции.

    Чтобы выполнить катетер-направленный тромболизис, катетер встроен в тромб. Инфузия урокиназы начинается с нагрузочной дозы 250 000 МЕ, затем 4000 МЕ в течение первого часа и 1000 МЕ в течение следующих 24 часов. Гепарин вводится со скоростью 800 МЕ / час. Мониторинг проводится путем поддержания уровня фибриногена не менее 80-100 мг / дл. Если венозная проходимость гарантирована, варфарин сохраняется в течение 3-6 месяцев.

    Хирургическая терапия

    Показания к хирургическому лечению включают следующее:

    • Наличие анатомической аномалии, такой как аномальная подключичная или лестничная спереди, врожденные фибромышечные полосы или сужение костно-ключичного пространства из-за депрессии плеча
    • Ретромбоз вены после предшествующего тромболитического лечения
    • Эндолюминальное размещение стента для предотвращения разрушения стента от сжатия первого ребра

    Возможные формы хирургического лечения включают в себя следующее:

    • эмболектомия
    • байпас
    • Резекция первого ребра через трансаксиллярный или надключичный доступ
    • Медиальная субтотальная клавикулэктомия

     

    12345 (No Ratings Yet)
    Загрузка...

    Комментарии

    *