• Пересадка сердца и легких: показания, противопоказания, результаты

    Январь 30, 2019 Нет комментариев

    Пересадка сердца и легких (сердечно-легочная трансплантация) – это одновременная комплексная хирургическая операция по замене сердца и легких у больных с терминальной стадией сердечно-легочной недостаточности. Данная процедура остается терапевтической альтернативой спасения жизни для лиц с определенными болезненными состояниями, хотя частота ее применения значительно уменьшилась в последние годы.

    Причины сердечно-легочной недостаточности на конечной стадии, которые требуют сердечно-легочной трансплантации, различаются от врожденных пороков сердца до идиопатических причин и включают в себя следующее:


    • Врожденные аномалии сердца с легочной гипертензией, неподдающиеся лечению (комплекс Эйзенменгера)

    • Первичная легочная гипертензия с необратимой сердечной недостаточностью

    • Саркоидоз, который затрагивает сердце и легкие

    Ранние клинические применения пересадки сердца и легких имели неудовлетворительные результаты вследствие плохого отбора кандидатов на трансплантацию, неопытности в методах консервации, недостаточного понимания физиологии легких и примитивных методов иммуносупрессии. Такие ранние и неутешительные клинические результаты ограничивали процедуру лабораторными исследованиями, пока не стали развиваться другие области биологии трансплантации.

    Открытия и достижения в области пересадки сердца в конечном итоге были применены к трансплантации сердца и легких, в том числе разработку антитимоцитарного иммуноглобулина для предотвращения отторжения и методов эндомиокардиальной биопсии для выявления отторжения.

    Открытие и применение циклоспорина А стало поворотным моментом. С данным новым иммунодепрессивным агентом отторжение можно контролировать при меньшем применении стероидов. Это позволило устранить сложности, которые возникают при восстановлении частично деваскуляризированной трахеи, и явилось ключевым шагом для уменьшения послеоперационной заболеваемости и смертности. Опираясь на указанные значительные достижения, пересадка сердца человека и легких вновь стала использоваться как терапевтическая альтернатива сердечно-легочной болезни на конечной стадии.

    Кандидатами на пересадку сердца и легких обычно являются молодые люди, страдающие смертельным заболеванием. Процедура трансплантации позволяет дать надежду этим людям. Но нехватка донорских органов делает эту процедуру, направленную на спасение жизни, недоступной для многих людей. И больные, и семьи нуждаются в поддержке со стороны врача, доступности и открытости при решении возникающих проблем.

    Показания к применению

    Пересадка сердца и легких назначается больным с терминальной стадией заболевания сердца и легких. Лица со сложными врожденными пороками сердца, которые не поддаются обычному восстановлению, и больные с синдромом Эйзенменгера (т. е. с дефектом атриовентрикулярного канала, транспозицией магистральных сосудов и артериальным усечением) считаются кандидатами на проведение процедуры.

    Больным с необратимой правожелудочковой недостаточностью, производной к легочной гипертонии, может также потребоваться полная замена сердечно-легочной артерии. Лицам, страдающие муковисцидозом и терминальной бронхоэктазией, требуется замена обоих легких для избежания осложнений отторжения аллотрансплантата. Лучшая методика лечения для таких больных – пересадка двойного легкого; но у лиц с нарушенной функцией сердца показана пересадка сердца и легких.

    Противопоказания

    Возраст можно считать относительным противопоказанием. Нижний возрастной предел кандидатов для трансплантации сердца и легких не определен и ограничен только наличием доноров подходящего размера. Верхний возрастной предел зависит от физиологического возраста пациента, а не от хронологического возраста. Возраст 60 лет является условным верхним пределом для большинства кандидатов; но клинические учреждения с большим опытом оценивают пациентов старше 60 лет на индивидуальной основе.

    Результаты

    В период с января 1982 года по июнь 2012 года в Международное общество трансплантации сердца и легких (ISHLT) выполнено более 3500 трансплантаций сердца и легких (включая ретрансплантации); в период с 2003 по 2012 год ежегодно регистрировалось около 50-100 таких пересадок. Заболеваемость приблизительно одинакова у мужчин и женщин.

    1-летняя выживаемость после пересадки сердца и легких составляет 65%; 5-летняя выживаемость составляет 40%. Ранняя смертность является производной по отношению к хирургическим потерям и острой недостаточности аллотрансплантата. Позднее истощение происходит из-за облитерирующего бронхиолита и отторжения.

    Международное общество трансплантации сердца и легких сообщает, что выживаемость составляет 72% через 3 месяца, 63% через 1 год, 52% через 3 года, 45% через 5 лет и 32% через 10 лет. По сравнению с трансплантацией только легкими, трансплантация сердца и легких имела более выраженную раннюю смертность, однако лучшую выживаемость в долгосрочной перспективе. По прошествии первого года средняя выживаемость составляет 10,3 года.

    Необходимо контролировать температуру, артериальное давление и пульсоксиметрию после процедуры и следить за симптомами отторжения (которые тщательно обсуждаются с врачом). При первых признаках изменения их обычного состояния здоровья следует обратиться в центр трансплантации. Лиц, перенесших пересадку сердца и легкого, детально информируют об иммунодепрессантах, их действиях и побочных эффектах.

    Поскольку лица, перенесшие трансплантацию сердца и легких, подвергаются риску инфекции, вызванной их иммуносупрессивным состоянием, необходимо поощрять изменение поведения, чтобы предотвратить воздействие определенных условий. Необходимо избегать большого скопления людей. Если не удается этого сделать, то необходимо носить маску в этой ситуации, в особенности в течение первого года после трансплантации. Поскольку легкие особенно восприимчивы к травмам, побуждайте пациента избегать химических агентов, вредных условий, дыма. Необходимо соблюдать общую гигиену, в том числе санитарные нормы систем отопления и кондиционирования.

    Также лицам, перенесшим трансплантацию, предоставляется тщательное диетологическое и реабилитационное консультирование. Из-за побочных эффектов иммунодепрессантов, больные обычно придерживаются диеты с низким содержанием натрия и холестерина. Несмотря на то, что режим стероидов быстро уменьшается, пациенты, как правило, набирают вес в результате терапии. Поэтому требуется соблюдение диеты.

    Перед трансплантацией больным рекомендуется поддерживать как можно большую физическую активность для поддержания мышечного тонуса. Если переносится, реализуется программа посттрансплантационной сердечно-легочной реабилитации.

    После трансплантации программа реабилитации устанавливается на ранней стадии, чтобы помочь пациенту восстановить нормальное функциональное состояние и хорошее общее состояние здоровья. Было установлено, что у группы из 50 пациентов показатели физической нагрузки, измеряемые по потреблению кислорода, увеличивались с 1 по 2 год после трансплантации сердца и были связаны с увеличением массы тела.

    Консультации пульмонологов помогают определить степень легочной болезни и пригодность пациента для трансплантации сердца и легких. Пульмонологи также помогают управлять пациентами в период ожидания.

    Консультации кардиологов помогают оценить степень сердечных заболеваний. Правосторонняя сердечная недостаточность может быть обратимой, и в этом случае потенциальный кандидат с поражением сердца и легких может быть превращен в кандидата на пересадку легкого. Кардиологи также играют ключевую роль в оценке и управлении потенциальным кандидатом.

    Предпроцедурная подготовка

    Лица, которые рассматриваются для трансплантации сердца и легких, проходят строгий скрининг для оценки общего физического и психологического здоровья. Поскольку в аллотрансплантате рецидивируют определенные болезненные состояния, лица с такими состояниями могут не подходить для данной процедуры.

    В течение периода ожидания потенциального кандидата внимательно наблюдаются признаки клинического ухудшения. Назначается стандартная терапия при застойной сердечной недостаточности и легочной гипертонии.
    В случае ухудшения состояния центр трансплантации может допустить госпитализацию больного и может обновить его статус в списке ожидания. Кандидаты могут иногда ухудшаться до такой степени, что трансплантация больше не вариант. Данные вопросы тщательно обсуждаются с лечащим врачом, больным и семьей.

    Изучается клиническая история пациента, которая включает в себя изучение относительно следующих факторов:

    • История сердечно-легочных заболеваний

    • Инфекционные заболевания

    • Воздействие окружающей среды

    • Генетическая история

    • История семьи

    • Социальная история, включая профиль злоупотребления психоактивными веществами

     Проводится полное физическое обследование с особым вниманием к признакам сопутствующих заболеваний, в том числе желудочно-кишечные расстройства, кровотечения, сосудистую недостаточность и оккультную карциному. Все потенциальные кандидаты на пересадку тщательно обследуются.
    Выполняется компьютерная томография (КТ) грудной клетки для определения размера грудной клетки для донорского соответствия и обнаружения болезней, которые могут препятствовать трансплантации.

    Эхокардиография и динамическая магнитно-резонансная томография (МРТ) могут быть выполнены для определения фракции выброса правого желудочка пациента. Фракция выброса, превышающая 30%, может указывать на потенциальное восстановление сердца, предполагая, что больному может быть полезна только пересадка легких.

    Двусторонние маммографии у женщин не должны выявить никаких отклонений от нормы до внесения в список для трансплантации. Пациенты, у которых выявлены нарушения, должны быть направлены для соответствующей оценки и лечения.

    Рентгенография задней и передней грудной клетки определяет размер груди больного, который необходим для оценки пригодности донора, а также используется в качестве скринингового теста для других патологий грудной клетки, которые могут препятствовать трансплантации.

    Фармакологическая терапия

    Задачей фармакологической терапии является предотвращение осложнений, снижение заболеваемости и снижение вероятности отторжения органа.

    Иммунодепрессанты

    Реципиенты трансплантата поддерживают режим иммуносупрессии, который включает прием  1-3 препарата. Выбранная комбинация зависит от подготовки и опыта работы центра. Как правило, препараты делятся на 3 категории: стероиды, антиметаболиты и другие иммунодепрессанты.

    Циклоспорин (Неорал, Сандиммун, ГЕНГРАФ)

    Циклоспорин представляет собой циклический полипептид, который подавляет некоторый гуморальный иммунитет и, в большей степени, клеточные иммунные реакции, такие как отсроченная гиперчувствительность, отторжение аллотрансплантата, экспериментальный аллергический энцефаломиелит и болезнь «трансплантат против хозяина» для различных органов.

    Для детей и взрослых базовое дозирование зависит от идеальной массы тела. Поддержание соответствующих уровней препарата в кровотоке имеет решающее значение для поддержания аллотрансплантата. Пища может изменить уровень препарата и время приема. Лекарства должны приниматься в одно и то же время каждый день.

    Neoral – это капсульная форма циклоспорина, выпускаемая в капсулах по 25 и 100 мг. Сандимун – это жидкая форма. GENGRAF является фирменной универсальной формой, доступной в капсулах по 25 и 100 мг.

    Преднизон

    Преднизон является иммунодепрессантом, используемым для лечения аутоиммунных заболеваний. Это может уменьшить воспаление путем изменения повышенной проницаемости капилляров и подавления активности полиморфноядерных (PMN) лейкоцитов. Это пероральный стероид с приблизительно в 5 раз большей эффективностью эндогенных стероидов. Пероральный преднизон должен быть минимальным или отсутствовать в течение первых 21 дней после трансплантации, если не происходит отторжения.

    Метилпреднизолон (Медрол, Солу-Медрол, А-Метапред)

    Метилпреднизолон является иммунодепрессантом, применяемым для лечения аутоиммунных заболеваний. Это может уменьшить воспаление путем изменения увеличенной проницаемости капилляров и подавления активности PMN. Это внутривенная (IV) форма преднизона.

    Такролимус (Програф)

    Такролимус подавляет гуморальный иммунитет (активность Т-клеток). Это ингибитор кальциневрина с активностью циклоспорина в 2-3 раза. Такролимус можно использовать в более низких дозах, чем циклоспорин, но он имеет серьезные побочные эффекты, включая почечную дисфункцию, диабет и панкреатит. Уровни корректируются в зависимости от функции почек, функции печени и побочных эффектов.

    Микофенолят мофетил (CellCept, Myfortic)

    Микофенолят мофетил ингибирует инозинмонофосфатдегидрогеназу (IMPDH) и подавляет синтез пурина de novo с помощью лимфоцитов, тем самым подавляя их пролиферацию. Он подавляет выработку антител.

    Азатиоприн (Имуран, Азасан)

    Азатиоприн противодействует пуриновому метаболизму и ингибирует синтез ДНК, РНК и белков. Это может уменьшить пролиферацию иммунных клеток, что приводит к снижению аутоиммунной активности. Антиметаболиты используются для блокирования поглощения жизненно важных питательных веществ, необходимых клеткам. Как предполагается, эти препараты воздействуют не только на клетки иммунной системы, но и на другие клетки организма. Эффективность терапии зависит от дозы. Азатиоприн не эффективен при острых отторжениях, но остается экономичным выбором для длительной иммуносупрессии.

    12345 (No Ratings Yet)
    Загрузка...

    Комментарии

    *