• Открытое овальное окно в сердце: причины, диагностика, лечение

    Декабрь 29, 2018 Нет комментариев

    Открытое овальное окно в сердце представляет собой отверстие между левым и правым предсердиями в месте расположения овальной ямки сердца, которое сохраняется после 1 года жизни больного. По мере того, как появляется все большее число подтверждений того, что овальное окно является причиной парадоксальных эмболий, относительная значимость патологии переоценивается.

    Эта двумерная эхокардиограмма у младенца (вид подреберья с длинной осью) показывает открытое овальное отверстие. Правое предсердие и левое предсердие.

    Эта двумерная эхокардиограмма у младенца (вид подреберья с длинной осью) показывает открытое овальное отверстие. Правое предсердие и левое предсердие.

    Признаки и симптомы

    У большинства больных, имеющих изолированные случаи данной аномалии, заболевание протекает без симптомов. В случаях, когда симптомы возникают, к признакам и симптомам может относиться следующее:


    • Ранее перенесенный инсульт или преходящее ишемическое событие неопределенной этиологии

    • Мигрень или симптомы, похожие на мигрень – не изучено, являются ли симптомы следствием преходящих ишемических атак или парадоксальной эмболии

    • Неврологическая декомпрессионная (кесонная) болезнь – встречается совместно с овальным окном у небольшого процента людей, занимающихся дайвингом

    Другие, менее частые клинические проявления патологии включают в себя следующее:

    • Острый инфаркт миокарда

    • Системная эмболия, например, инфаркт почки

    • Жировая эмболия

    • Парадоксальная эмболия (тромбоэмболия), причиной которой являются опухоли правого предсердия, повышающие давление в правом предсердии

    • Болезнь левого клапана при карциноидном синдроме.

       

    Патофизиология

    В утробе матери овальное отверстие служит физиологическим каналом для шунтирования справа налево. Как только после рождения устанавливается легочное кровообращение, давление в левом предсердии увеличивается, что обеспечивает функциональное закрытие овального отверстия. Это сопровождается анатомическим закрытием перегородки к возрасту 1 года.

    Клинические исследования показали, что размер овального окна увеличивается со среднего значения 3,4 мм в первые 10 лет жизни до 5,8 мм во втором десятилетии жизни, поскольку клапан ямки растягивается с взрослением.

    С увеличением числа подтверждений, что овальное окно является причиной парадоксальных эмболий, относительная значимость аномалии переоценивается. Было предположено, что анатомия овального окна приводит к тупику между перегородками, который предрасполагает больных к гемостазу и образованию сгустка. Любые состояния, увеличивающие давление в правом предсердии по сравнению с  давлением в левом предсердии, могут приводить к парадоксальным кровотокам, а также к эмболии.

    Такое предположение сильно изменило предыдущие концепции патофизиологии открытого овального окна и меняет текущие методы лечения аномалии.

    Диагностика

    Для постановки диагноза могут применяться следующие виды эхокардиографии:

    • Допплеровская визуализация цветового потока. В средней области межпредсердной перегородки можно обнаружить изменение цвета.

    • Контрастная эхокардиография. Как правило, выполняется для обнаружения овального окна небольшого размера. После получения оптимальной визуализации межпредсердной перегородки при трансторакальной или чреспищеводной эхокардиографии в переднюю вену вводится физиологический раствор. В результате микропузырьки появляются в правом предсердии. Метод является положительным для диагноза, если микропузырьки появляются в левом предсердии в течение 3 сердечных циклов после их появления в правом предсердии. Маневр Вальсальвы увеличивает давление в правом предсердии и облегчает маневрирование справа налево.

    • Двумерная чреспищеводная эхокардиография с контрастным веществом – позволяет обеспечить хорошую визуализацию межпредсердной перегородки

    • Трехмерная чреспищеводная эхокардиография – позволяет обеспечить прямую визуализацию всей анатомии открытого овального отверстия и окружающих его структур

    • Трансмитральная допплерография эхокардиография – В современной медицине роль этого диагностического метода является неопределенным вследствие ограниченного опыта его применения.

    • Транскраниальная допплеровская визуализация как альтернатива двумерной чреспищеводной эхокардиографии; несмотря на то, что она может обнаруживать шунтирование справа налево, оно не позволяет определить местоположение шунтирования.

       

    Двумерной чреспищеводная эхокардиографии является более эффективным методом диагностики, потому что она позволяет получить анатомическую информацию о местоположении и размере шунтирования. Она также позволяет обнаружить наличие других причин инсульта, например, внутрисердечные новообразования (опухоли), аневризму межпредсердной перегородки, инфекционный эндокардит и атеросклероз аорты.

    Лечение

    Большинство больных с открытым овальным окном как изолированной аномалии не проходят специального лечения. У врачей не сложилось единого мнения о лечении патологии в отношении лиц с транзиторной ишемической атакой или перенесших инсульт.

    Если овальное окно связано с неврологическими нарушениями по неопределенным причинам, традиционными методами лечением является только антиагрегантная (в частности, прием аспирина) терапия или данная терапия в сочетании с использованием варфарина для больных с высокой степенью риска для предотвращения наступления криптогенного инсульта.

    Варфарин препятствует синтезу в печени витамин К-зависимых факторов свертывания. Применяется для профилактики и лечения венозных тромбозов, тромбоэмболии легочной артерии и других тромбоэмболических заболеваний.

    По результатам клинических исследований сообщалось, что у больных с аневризмой межпредсердной перегородки и открытым овальным окном риск возникновения первого рецидивирующего инсульта в течение двух лет достигает 9%, в то время как частота последующего инсульта или рецидива транзиторной ишемической атака в течение двух лет повышается до 22%.

    Хирургическое лечение

    Хирургическое закрытие открытого овального окна двойным непрерывным швом приводит к устранению остаточного шунтирования сквозь окно.

    Показания к хирургическому закрытию включают следующее:

    • Размер овального окна более 25 мм

    • Неадекватный край ткани вокруг дефекта

    • Перкутанный сбой устройства

    Чрескожное закрытие

    Чрескожное закрытие патологии во время катетеризации сердца является еще одним, менее инвазивным терапевтическим способом хирургического вмешательства. Показания к его применению включают в себя следующее:

    • Рецидивирующий криптогенный инсульт в результате предполагаемой парадоксальной эмболии (из-за неудачной медикаментозной терапии аномалии)

    • Противопоказания к антикоагулянтному лечению

    • Альтернатива медикаментозной терапии либо хирургическому закрытию – криптогенная транзиторная ишемическая атака из-за предполагаемой парадоксальной эмболии через открытое овальное окно

    • Предполагаемая парадоксальная периферическая или коронарная эмболия через патологию

    • Криптогенный инсульт, транзиторная ишемическая атака или периферическая или коронарная эмболия в результате предполагаемой парадоксальной эмболии (через овальное отверстие, состояние гиперкоагуляции).

       

    К недостаткам хирургического лечения можно отнести следующее:

    • Необходимость общей анестезии

    • Операция проводится на открытом сердце

    • Необходимость пребывания в больнице несколько дней

    • Другие типичные риски кардиохирургии

     

    12345 (No Ratings Yet)
    Загрузка...

    Комментарии

    *