Острое расслоение аорты: патофизиология, факторы риска, лечение
Содержание
Расслоение аорты является наиболее распространенной катастрофой аорты, в 2-3 раза чаще, чем разрыв брюшной аорты. При отсутствии лечения около 33% пациентов умирают в течение первых 24 часов, а 50% умирают в течение 48 часов. Двухнедельная смертность приближается к 75% у пациентов с недиагностированным расслоением восходящей аорты.
Создание в 1996 году Международного регистра острого расслоения аорты, который собирает информацию из 24 центров в 11 странах, помогло понять сложность расслоения аорты.
Расслоения грудной аорты были классифицированы анатомически двумя различными методами. Наиболее часто используемой системой является классификация Стэнфорда, которая основана на вовлечении восходящей аорты и упрощает классификацию Дебейки.
Классификация
Стэнфордская классификация делит расслоения на 2 типа: тип А и тип В. Тип А включает восходящую аорту (типы Дебейки I и II); типа B нет (тип Дебейки III).
Эта система помогает разграничить лечение. Как правило, вскрытие типа А требует хирургического вмешательства, тогда как вскрытие типа В может проводиться с медицинской точки зрения в большинстве случаев.
Классификация Дебейки
Классификация Дебейки делит разрезы на 3 типа следующим образом:
-
Тип I включает восходящую аорту, дугу аорты и нисходящую аорту
-
Тип II ограничен восходящей аортой
-
Тип III ограничен нисходящей аортой дистальнее левой подключичной артерии
Расслоения типа III далее делятся на IIIa и IIIb. Тип IIIa относится к расслоениям, которые происходят дистально от левой подключичной артерии, но проксимально и дистально распространяются, в основном над диафрагмой.
Тип IIIb относится к расслоениям, которые возникают дистально от левой подключичной артерии, распространяются только дистально и могут распространяться ниже диафрагмы.
Расслоения грудной аорты следует отличать от аневризм (то есть локализованного аномального расширения аорты) и разрезов, которые чаще всего вызваны травмой высокой энергии.
Патофизиология и факторы риска
Расслоение аорты по существу показывает разрыв в интимном слое с последующим образованием и распространением субинтимальной гематомы. Рассекающая гематома обычно занимает до 50%, а иногда и 100% окружности аорты, что приводит к развитию ложного просвета или двуствольной аорты. Это может уменьшить приток крови к любой из основных артерий, возникающих из аорты. Если диссекция затрагивает перикардиальное пространство, может возникнуть тампонада сердца.
Любое заболевание, которое ослабляет силу стенки аорты, предрасполагает к расслоению аорты. Срезающие силы приводят к разделению слоев в средах аорты. Интимальный разрыв происходит в точках фиксации вдоль аорты, где гидравлическое напряжение является максимальным. Наиболее распространенным местом является первые несколько сантиметров восходящей аорты, причем 90% находится в пределах 10 см от аортального клапана. Второе наиболее распространенное место – только дистальная от левой подключичной артерии.
Факторы риска
Факторы риска расслоения аорты включают в себя следующее:
-
Старение: Приблизительно 75% расслоений приходится на людей в возрасте 40-70 лет с максимальным возрастом 50-65 лет.
-
Аортопатия: Аортопатия может присутствовать при наследственных заболеваниях, таких как Марфан, Элерс-Данлос, анулоаортальная эктазия, расслоение семейной аорты, поликистоз почек у взрослых, синдром Тернера, синдром Нунана, несовершенный остеогенез, двустворчатый аортальный клапан и коарктация аорты. Это также наблюдается при нарушениях обмена веществ, таких как гомоцистинурия и семейная гиперхолестеринемия.
-
Атеросклероз: образование атеросклеротических поражений может ослабить и вызвать разрывы в слое интимы, служа фактором риска расслоения аорты.
-
Двустворчатый аортальный клапан. В одном исследовании вероятность расслоения типа А постепенно увеличивалась при диаметре синуса 5,0 см (с 4,1% до 13% при 7,2 см), а затем резко возрастала при диаметре восходящей аорты 5,3 см (с 3,8%). до 35% при 8,4 см). [ 1 ] Таким образом, ранняя профилактическая замена восходящей аорты рекомендуется у пациентов с двустворчатым аортальным клапаном с аортами, превышающими приблизительно 5,0 см.
-
Тупая травма: Проксимальная нисходящая аорта является областью, наиболее часто участвующей в тупой травме, из-за ее относительной подвижности над фиксированной брюшной аортой, которая удерживается на месте связочным артерием. [ 2 ] При внезапном замедлении происходит разрыв или сдвиг, что приводит к травматическому расслоению аорты.
-
Коарктация аорты – это область внутри аорты, которая очагово сужена. Наиболее распространенный сайт врожденной коарктации аорты находится в месте артериального протока. У пострадавших пациентов обычно более длинный аортальный сегмент или отдел, который недоразвит, необычно мал и гипоплазирован. Это влияет на слои аорты и, следовательно, увеличивает риск расслоения.
-
Наркотические стимулирующие средства: они влияет на соединительную ткань и обладают способностью вызывать резкую и тяжелую гипертонию.
-
Заболевания соединительной ткани: как отмечалось ранее, некоторые заболевания, такие как Марфан и Элерс-Данлос, влияют на носитель аорты и делают ее склонной к рассечению. Пульсирующий поток и высокое кровяное давление способствуют распространению диссекции.
-
Инфекционные или воспалительные состояния. Инфекционные состояния могут привести к васкулиту, который поражает vaso vasorum или мелкие артерии, которые снабжают кровью слои стенки аорты. Если эти артерии становятся скомпрометированными, недостаток кровотока может вызвать ишемическое повреждение аорты и предрасполагать ее к расслоению. Воспалительное вовлечение третичного сифилиса начинается с адвентиции дуги аорты, которая прогрессивно вызывает облитерирующий эндартериит vasa vasorum. Это приводит к сужению просвета vasa vasorum в просвете, вызывая ишемическое повреждение дуги средней аорты и, наконец, потерю упругой поддержки и расширение сосуда.
-
Предыдущая операция на сердце, включая операцию по замене аортального клапана: в некоторых случаях предшествующие хирургические вмешательства на аорте ослабляют стенку кровеносного сосуда, что приводит к аномальной дилатации аорты с риском расслоения. Эти условия обычно рассматриваются на стадии дилатации, чтобы предотвратить развитие расслоения аорты. Расширение аорты решается хирургическим путем с помощью различных процедур, которые помогают укрепить стенку кровеносного сосуда и предотвратить прогрессирование процесса расширения. В большинстве случаев эти процедуры выполняются без необходимости удаления или разрушения аортального клапана.
-
Беременность. Расслоение аорты при беременности чаще всего встречается в третьем триместре из-за гипердинамического состояния и гормонального воздействия на сосудистую сеть.
Лечение
Обеспечивается адекватная поддержка дыхания, поддержание оксигенации, выполняется контроль кардиогенного шока. Изучение истории болезни.
Установление диагноза в полевых условиях обычно затруднено или невозможно, но могут наблюдаться определенные характерные признаки расслоения аорты. Состояние опасно для жизни, если быстро не распознается и не лечится.
В редких случаях, когда диагноз может быть поставлен на основании догоспитальной информации, врач, направляющий догоспитальную помощь, должен запросить транспортировку в учреждение, способное к оперативному лечению расслоения аорты.
Смертность пациентов с расслоением аорты составляет 1-2% в час в течение первых 24-48 часов. Начальная терапия должна начаться, когда диагноз подозревается. Это включает в себя 2 внутривенных линии большого диаметра, кислород, мониторинг дыхания и мониторинг сердечного ритма, артериального давления и мочи.
Клинически пациент должен диагностироваться на предмет нарушения гемодинамики, изменений психического статуса, неврологических или периферических сосудистых изменений, а также развития или прогрессирования сонных, плечевых и бедренных ушибов.
Обращается внимание на следующее:
-
Агрессивное управление сердечного ритма и артериального давления должны быть начаты.
-
Бета-блокаторы следует вводить изначально, чтобы снизить скорость изменения артериального давления (dP / dt) и силы сдвига на стенке аорты.
-
Целевая частота сердечных сокращений должна составлять 60-80 ударов в минуту.
-
Целевое систолическое артериальное давление должно составлять 100-120 мм рт.
Перфузия конечного органа должна быть исследована. Балансирование рисков dP / dt на стенке аорты и преимуществ приемлемой перфузии конечного органа может быть трудным клиническим решением.
Расслоение аорты, связанное с приемом внутрь кокаина, является сложной задачей. Утверждалось, что использование одних только бета-блокаторов без каких-либо одновременных альфа-адреноблокаторов может привести к необъявленной альфа-адренергической вазоконстрикции, потенциально усиливающей ишемию миокарда. Поэтому рекомендуется использовать лабеталол, так как он обладает альфа- и бета-блокирующими свойствами.
Ретроградная церебральная перфузия может усилить защиту центральной нервной системы во время периода остановки.
До трети пациентов с острым расслоением аорты могут пропустить диагноз. Факторы, которые способствуют первоначальному пропущенному диагнозу расслоения аорты, включают женский пол, отсутствие боли в спине и / или наличие экстракардиального атеросклероза. Больные, чье расслоение аорты было первоначально пропущено, также имеют тенденцию к большему количеству исследований и более длительному времени на операцию; однако, похоже, что они не влияют на скорректированную долгосрочную смертность от всех причин.
Магнитно-резонансная ангиография может помочь в оценке и управлении подозрением на острое расслоение аорты у пациентов с противопоказаниями к компьютерной томографической ангиографии в отделении неотложной помощи.
Смертность от расслоений дуги аорты составляет около 10-15%, при этом значительные неврологические осложнения встречаются еще у 10% пациентов. На уровень смертности влияет клиническое состояние пациента.
Расслоение Типа А
Срочное хирургическое вмешательство требуется при расслоении типа А. Область аорты с разрывом интимы обычно иссекают и заменяют дакроновым трансплантатом. Уровень оперативной смертности обычно составляет менее 10%, а серьезные осложнения редки при расслоении восходящей аорты.
Разработка более непроницаемых трансплантатов, таких как тканые дакроны, пропитанный коллагеном, трансплантаты аорты и покрытые гелем протезы восходящей аорты, значительно улучшилась. хирургическое лечение расслоений грудного отдела аорты.
С введением глубокой гипотермической остановки кровообращения и ретроградной церебральной перфузии показатели заболеваемости и смертности, связанные с этой высокоинвазивной хирургией, снизились.
Рассечение с участием арки более сложное, чем с использованием только восходящей аорты, потому что от арки разветвляются сосуды без имени, сонные и подключичные. Обычно требуется глубокий гипотермический арест. Если время остановки менее 45 минут, частота осложнений центральной нервной системы составляет менее 10%.
Трансплантация аортального стента является сложной техникой. Это может оказаться возможным и дает хорошие результаты у небольшой группы пациентов. Это может быть разумной альтернативой для пациентов с высоким риском в ближайшем будущем.
Расслоение Типа В
Окончательный подход к расслоению типа В менее ясен. Неосложненные дистальные расслоения можно лечить с медицинской точки зрения для контроля артериального давления. Дистальные расслоения, которые лечатся с медицинской точки зрения, имеют уровень смертности, равный или меньший, чем уровень смертности у больных, которых лечат хирургическим путем.
Хирургия предназначена для дистальных диссекций, которые протекают, разрываются или нарушают кровоток в жизненно важном органе.
Острые дистальные расслоения у пациентов с синдромом Марфана обычно лечат хирургическим путем.
Неспособность контролировать гипертонию с помощью лекарств также является показанием к операции у пациентов с расслоением дистального отдела грудной аорты.
Долгосрочная медикаментозная терапия включает бета-адренергический блокатор в сочетании с другими гипотензивными препаратами. Избегайте гипотензивных средств (например, гидралазина, миноксидила), которые вызывают гипердинамический ответ, который увеличит dP / dt (т. Е. Изменит продолжительность волн P или T).
Ряд пациентов с расслоениями типа B продемонстрировали, что агрессивное использование дистальной перфузии, дренирования CSF и гипотермии с остановкой кровообращения улучшает раннюю смертность и долгосрочную выживаемость.
Эндоваскулярное стентирование остается вариантом лечения некоторых расслоений типа В. В некоторых исследованиях рекомендуется, чтобы пациенты с осложненными острыми расслоениями типа В проходили эндоваскулярное стентирование с целью покрытия первичной интимной слезы. Более поздние исследования показывают, что комбинированная медикаментозная терапия с эндоваскулярным восстановлением аорты может привести к результатам при острых и хронических неосложненных расслоениях типа B.
Последующие осмотры с диагностическими исследованиями рекомендуются с 3-месячными интервалами в течение первого года и каждые 6 месяцев в течение следующих 2 лет после операции. После этого наблюдение пациента должно происходить ежегодно.
Лекарственная терапия
Первоначальные терапевтические цели включают устранение боли и снижение систолического артериального давления до 100-120 мм рт. ст. Или до самого низкого уровня, соответствующего адекватной перфузии жизненно важных органов (то есть сердечной, церебральной, почечной).
При наличии систолической гипертонии или боли бета-блокаторы используются для снижения артериального давления.
Антигипертензивные
Эти агенты используются для снижения артериального dP / dt. Для острого снижения артериального давления эффективен сосудорасширяющий нитропруссид натрия . Чтобы резко снизить dP / dt, вводите бета-блокатор внутривенно в инкрементальных дозах, пока частота сердечных сокращений не достигнет 60-80 ударов в минуту.
Когда бета-блокаторы противопоказаны, например, при атриовентрикулярной блокаде второй или третьей степени, рассмотрите возможность использования блокаторов кальциевых каналов. Сублингвальный нифедипин успешно лечит рефрактерную гипертензию, связанную с расслоением аорты.
Анальгетики
Контроль боли важен для качественного ухода за пациентом. Это обеспечивает комфорт пациента, способствует легкому туалету и предотвращает обострения тахикардии и гипертонии.
Проверка на вскрытие перед введением тромболитика пациенту с болью в груди и изменениями ЭКГ
Многочисленные случаи заболевания описывают пациентов, которые получили тромболитики и позже обнаружили вскрытие. Диагноз расслоения аорты может быть тонким.
Диагноз зависит от клинических подозрений, с дополнительными данными об истории, физикальном обследовании и исследованиях изображений.
Получение рентгенограммы грудной клетки до введения тромболитиков считается разумным.
Проверка артериального давления в обеих руках и прослушивание сонных артерий также может помочь в диагностике расслоения аорты до введения тромболитиков. Вся клиническая картина должна быть принята во внимание.