• Острое расслоение аорты: патофизиология, факторы риска, лечение

    Февраль 04, 2019 Нет комментариев

    Расслоение аорты является наиболее распространенной катастрофой аорты, в 2-3 раза чаще, чем разрыв брюшной аорты. При отсутствии лечения около 33% пациентов умирают в течение первых 24 часов, а 50% умирают в течение 48 часов. Двухнедельная смертность приближается к 75% у пациентов с недиагностированным расслоением восходящей аорты.

    Создание в 1996 году Международного регистра острого расслоения аорты, который собирает информацию из 24 центров в 11 странах, помогло понять сложность расслоения аорты.


    Расслоения грудной аорты были классифицированы анатомически двумя различными методами. Наиболее часто используемой системой является классификация Стэнфорда, которая основана на вовлечении восходящей аорты и упрощает классификацию Дебейки.

    Классификация

    Стэнфордская классификация делит расслоения на 2 типа: тип А и тип В. Тип А включает восходящую аорту (типы Дебейки I и II); типа B нет (тип Дебейки III).

    Эта система помогает разграничить лечение. Как правило, вскрытие типа А требует хирургического вмешательства, тогда как вскрытие типа В может проводиться с медицинской точки зрения в большинстве случаев.

    Классификация Дебейки

    Классификация Дебейки делит разрезы на 3 типа следующим образом:

    • Тип I включает восходящую аорту, дугу аорты и нисходящую аорту

    • Тип II ограничен восходящей аортой

    • Тип III ограничен нисходящей аортой дистальнее левой подключичной артерии

    Расслоения типа III далее делятся на IIIa и IIIb. Тип IIIa относится к расслоениям, которые происходят дистально от левой подключичной артерии, но проксимально и дистально распространяются, в основном над диафрагмой.

    Тип IIIb относится к расслоениям, которые возникают дистально от левой подключичной артерии, распространяются только дистально и могут распространяться ниже диафрагмы.

    Расслоения грудной аорты следует отличать от аневризм (то есть локализованного аномального расширения аорты) и разрезов, которые чаще всего вызваны травмой высокой энергии.

    Патофизиология и факторы риска

    Расслоение аорты по существу показывает разрыв в интимном слое с последующим образованием и распространением субинтимальной гематомы. Рассекающая гематома обычно занимает до 50%, а иногда и 100% окружности аорты, что приводит к развитию ложного просвета или двуствольной аорты. Это может уменьшить приток крови к любой из основных артерий, возникающих из аорты. Если диссекция затрагивает перикардиальное пространство, может возникнуть тампонада сердца.

    Нормальная аорта содержит коллаген, эластин и клетки гладких мышц, которые помогают вносить вклад в слои аорты, интимы, сред и адвентиции. Дегенеративные изменения, связанные со старением, приводят к распаду коллагена, эластина и гладких мышц, а также к увеличению базофильного основного вещества. Это называется кистозно-медиальным некрозом, отличительным признаком гистологических изменений, связанных с расслоением и синдромом Марфана.

    Любое заболевание, которое ослабляет силу стенки аорты, предрасполагает к расслоению аорты. Срезающие силы приводят к разделению слоев в средах аорты. Интимальный разрыв происходит в точках фиксации вдоль аорты, где гидравлическое напряжение является максимальным. Наиболее распространенным местом является первые несколько сантиметров восходящей аорты, причем 90% находится в пределах 10 см от аортального клапана. Второе наиболее распространенное место – только дистальная от левой подключичной артерии.

    Факторы риска

    Факторы риска расслоения аорты включают в себя следующее:

    • Старение: Приблизительно 75% расслоений приходится на людей в возрасте 40-70 лет с максимальным возрастом 50-65 лет.

    • Аортопатия: Аортопатия может присутствовать при наследственных заболеваниях, таких как Марфан, Элерс-Данлос, анулоаортальная эктазия, расслоение семейной аорты, поликистоз почек у взрослых, синдром Тернера, синдром Нунана, несовершенный остеогенез, двустворчатый аортальный клапан и коарктация аорты. Это также наблюдается при нарушениях обмена веществ, таких как гомоцистинурия и семейная гиперхолестеринемия.

    • Атеросклероз: образование атеросклеротических поражений может ослабить и вызвать разрывы в слое интимы, служа фактором риска расслоения аорты.

    • Двустворчатый аортальный клапан. В одном исследовании вероятность расслоения типа А постепенно увеличивалась при диаметре синуса 5,0 см (с 4,1% до 13% при 7,2 см), а затем резко возрастала при диаметре восходящей аорты 5,3 см (с 3,8%). до 35% при 8,4 см). 1 ] Таким образом, ранняя профилактическая замена восходящей аорты рекомендуется у пациентов с двустворчатым аортальным клапаном с аортами, превышающими приблизительно 5,0 см.

    • Тупая травма: Проксимальная нисходящая аорта является областью, наиболее часто участвующей в тупой травме, из-за ее относительной подвижности над фиксированной брюшной аортой, которая удерживается на месте связочным артерием. 2 ] При внезапном замедлении происходит разрыв или сдвиг, что приводит к травматическому расслоению аорты.

    • Коарктация аорты – это область внутри аорты, которая очагово сужена. Наиболее распространенный сайт врожденной коарктации аорты находится в месте артериального протока. У пострадавших пациентов обычно более длинный аортальный сегмент или отдел, который недоразвит, необычно мал и гипоплазирован. Это влияет на слои аорты и, следовательно, увеличивает риск расслоения.

    • Наркотические стимулирующие средства: они влияет на соединительную ткань и обладают способностью вызывать резкую и тяжелую гипертонию.

    • Заболевания соединительной ткани: как отмечалось ранее, некоторые заболевания, такие как Марфан и Элерс-Данлос, влияют на носитель аорты и делают ее склонной к рассечению. Пульсирующий поток и высокое кровяное давление способствуют распространению диссекции.

    • Инфекционные или воспалительные состояния. Инфекционные состояния могут привести к васкулиту, который поражает vaso vasorum или мелкие артерии, которые снабжают кровью слои стенки аорты. Если эти артерии становятся скомпрометированными, недостаток кровотока может вызвать ишемическое повреждение аорты и предрасполагать ее к расслоению. Воспалительное вовлечение третичного сифилиса начинается с адвентиции дуги аорты, которая прогрессивно вызывает облитерирующий эндартериит vasa vasorum. Это приводит к сужению просвета vasa vasorum в просвете, вызывая ишемическое повреждение дуги средней аорты и, наконец, потерю упругой поддержки и расширение сосуда.

    • Предыдущая операция на сердце, включая операцию по замене аортального клапана: в некоторых случаях предшествующие хирургические вмешательства на аорте ослабляют стенку кровеносного сосуда, что приводит к аномальной дилатации аорты с риском расслоения. Эти условия обычно рассматриваются на стадии дилатации, чтобы предотвратить развитие расслоения аорты. Расширение аорты решается хирургическим путем с помощью различных процедур, которые помогают укрепить стенку кровеносного сосуда и предотвратить прогрессирование процесса расширения. В большинстве случаев эти процедуры выполняются без необходимости удаления или разрушения аортального клапана.

    • Беременность. Расслоение аорты при беременности чаще всего встречается в третьем триместре из-за гипердинамического состояния и гормонального воздействия на сосудистую сеть.

       

    Лечение

    Обеспечивается адекватная поддержка дыхания, поддержание оксигенации, выполняется контроль кардиогенного шока. Изучение истории болезни.

    Установление диагноза в полевых условиях обычно затруднено или невозможно, но могут наблюдаться определенные характерные признаки расслоения аорты. Состояние опасно для жизни, если быстро не распознается и не лечится.

    В редких случаях, когда диагноз может быть поставлен на основании догоспитальной информации, врач, направляющий догоспитальную помощь, должен запросить транспортировку в учреждение, способное к оперативному лечению расслоения аорты.

    Смертность пациентов с расслоением аорты составляет 1-2% в час в течение первых 24-48 часов. Начальная терапия должна начаться, когда диагноз подозревается. Это включает в себя 2 внутривенных линии большого диаметра, кислород, мониторинг дыхания и мониторинг сердечного ритма, артериального давления и мочи.

    Клинически пациент должен диагностироваться на предмет нарушения гемодинамики, изменений психического статуса, неврологических или периферических сосудистых изменений, а также развития или прогрессирования сонных, плечевых и бедренных ушибов.

    Обращается внимание на следующее:

    • Агрессивное управление сердечного ритма и артериального давления должны быть начаты.
    • Бета-блокаторы следует вводить изначально, чтобы снизить скорость изменения артериального давления (dP / dt) и силы сдвига на стенке аорты.
    • Целевая частота сердечных сокращений должна составлять 60-80 ударов в минуту.
    • Целевое систолическое артериальное давление должно составлять 100-120 мм рт.

    Перфузия конечного органа должна быть исследована. Балансирование рисков dP / dt на стенке аорты и преимуществ приемлемой перфузии конечного органа может быть трудным клиническим решением.

    Расслоение аорты, связанное с приемом внутрь кокаина, является сложной задачей. Утверждалось, что использование одних только бета-блокаторов без каких-либо одновременных альфа-адреноблокаторов может привести к необъявленной альфа-адренергической вазоконстрикции, потенциально усиливающей ишемию миокарда. Поэтому рекомендуется использовать лабеталол, так как он обладает альфа- и бета-блокирующими свойствами.

    Ретроградная церебральная перфузия может усилить защиту центральной нервной системы во время периода остановки.

    До трети пациентов с острым расслоением аорты могут пропустить диагноз. Факторы, которые способствуют первоначальному пропущенному диагнозу расслоения аорты, включают женский пол, отсутствие боли в спине и / или наличие экстракардиального атеросклероза. Больные, чье расслоение аорты было первоначально пропущено, также имеют тенденцию к большему количеству исследований и более длительному времени на операцию; однако, похоже, что они не влияют на скорректированную долгосрочную смертность от всех причин.

    Магнитно-резонансная ангиография может помочь в оценке и управлении подозрением на острое расслоение аорты у пациентов с противопоказаниями к компьютерной томографической ангиографии в отделении неотложной помощи.

    Смертность от расслоений дуги аорты составляет около 10-15%, при этом значительные неврологические осложнения встречаются еще у 10% пациентов. На уровень смертности влияет клиническое состояние пациента.

    Расслоение Типа А

    Срочное хирургическое вмешательство требуется при расслоении типа А. Область аорты с разрывом интимы обычно иссекают и заменяют дакроновым трансплантатом. Уровень оперативной смертности обычно составляет менее 10%, а серьезные осложнения редки при расслоении восходящей аорты.

    Разработка более непроницаемых трансплантатов, таких как тканые дакроны, пропитанный коллагеном, трансплантаты аорты и покрытые гелем протезы восходящей аорты, значительно улучшилась. хирургическое лечение расслоений грудного отдела аорты.

    С введением глубокой гипотермической остановки кровообращения и ретроградной церебральной перфузии показатели заболеваемости и смертности, связанные с этой высокоинвазивной хирургией, снизились.

    Рассечение с участием арки более сложное, чем с использованием только восходящей аорты, потому что от арки разветвляются сосуды без имени, сонные и подключичные. Обычно требуется глубокий гипотермический арест. Если время остановки менее 45 минут, частота осложнений центральной нервной системы составляет менее 10%.

    Трансплантация аортального стента является сложной техникой. Это может оказаться возможным и дает хорошие результаты у небольшой группы пациентов. Это может быть разумной альтернативой для пациентов с высоким риском в ближайшем будущем.

    Расслоение Типа В

    Окончательный подход к расслоению типа В менее ясен. Неосложненные дистальные расслоения можно лечить с медицинской точки зрения для контроля артериального давления. Дистальные расслоения, которые лечатся с медицинской точки зрения, имеют уровень смертности, равный или меньший, чем уровень смертности у больных, которых лечат хирургическим путем.

    Хирургия предназначена для дистальных диссекций, которые протекают, разрываются или нарушают кровоток в жизненно важном органе.

    Острые дистальные расслоения у пациентов с синдромом Марфана обычно лечат хирургическим путем.

    Неспособность контролировать гипертонию с помощью лекарств также является показанием к операции у пациентов с расслоением дистального отдела грудной аорты.

    Пациенты с дистальным расслоением обычно гипертонические, эмфизематозные или пожилые.

    Долгосрочная медикаментозная терапия включает бета-адренергический блокатор в сочетании с другими гипотензивными препаратами. Избегайте гипотензивных средств (например, гидралазина, миноксидила), которые вызывают гипердинамический ответ, который увеличит dP / dt (т. Е. Изменит продолжительность волн P или T).

     Оставшиеся в живых после хирургической терапии также должны получать бета-адренергические блокаторы.

    Ряд пациентов с расслоениями типа B продемонстрировали, что агрессивное использование дистальной перфузии, дренирования CSF и гипотермии с остановкой кровообращения улучшает раннюю смертность и долгосрочную выживаемость.

    Эндоваскулярное стентирование остается вариантом лечения некоторых расслоений типа В. В некоторых исследованиях рекомендуется, чтобы пациенты с осложненными острыми расслоениями типа В проходили эндоваскулярное стентирование с целью покрытия первичной интимной слезы. Более поздние исследования показывают, что комбинированная медикаментозная терапия с эндоваскулярным восстановлением аорты может привести к результатам при острых и хронических неосложненных расслоениях типа B.

    Последующие осмотры с диагностическими исследованиями рекомендуются с 3-месячными интервалами в течение первого года и каждые 6 месяцев в течение следующих 2 лет после операции. После этого наблюдение пациента должно происходить ежегодно.

    Лекарственная терапия

    Первоначальные терапевтические цели включают устранение боли и снижение систолического артериального давления до 100-120 мм рт. ст. Или до самого низкого уровня, соответствующего адекватной перфузии жизненно важных органов (то есть сердечной, церебральной, почечной).

    При наличии систолической гипертонии или боли бета-блокаторы используются для снижения артериального давления.

    Антигипертензивные

    Эти агенты используются для снижения артериального dP / dt. Для острого снижения артериального давления эффективен сосудорасширяющий нитропруссид натрия . Чтобы резко снизить dP / dt, вводите бета-блокатор внутривенно в инкрементальных дозах, пока частота сердечных сокращений не достигнет 60-80 ударов в минуту.

    Когда бета-блокаторы противопоказаны, например, при атриовентрикулярной блокаде второй или третьей степени, рассмотрите возможность использования блокаторов кальциевых каналов. Сублингвальный нифедипин успешно лечит рефрактерную гипертензию, связанную с расслоением аорты.

    Анальгетики

    Контроль боли важен для качественного ухода за пациентом. Это обеспечивает комфорт пациента, способствует легкому туалету и предотвращает обострения тахикардии и гипертонии.

    Проверка на вскрытие перед введением тромболитика пациенту с болью в груди и изменениями ЭКГ

    Многочисленные случаи заболевания описывают пациентов, которые получили тромболитики и позже обнаружили вскрытие. Диагноз расслоения аорты может быть тонким.

    Диагноз зависит от клинических подозрений, с дополнительными данными об истории, физикальном обследовании и исследованиях изображений.

    Получение рентгенограммы грудной клетки до введения тромболитиков считается разумным.

    Проверка артериального давления в обеих руках и прослушивание сонных артерий также может помочь в диагностике расслоения аорты до введения тромболитиков. Вся клиническая картина должна быть принята во внимание.

    12345 (No Ratings Yet)
    Загрузка...

    Комментарии

    *