• Облитерирующий атеросклероз: патофизиология, симптомы, диагностика, лечение

    Февраль 04, 2019 Нет комментариев

    Облитерирующий атеросклероз является почти пандемическим состоянием, которое может вызвать потерю конечности или даже потерю жизни. Заболевание проявляется как недостаточная перфузия тканей, вызванная существующим атеросклерозом, остро усугубленным либо эмболией, либо тромбом. Многие люди живут ежедневно со значительной степенью болезни; однако в таких условиях, как острая ишемия конечностей, это скрытое заболевание может внезапно стать опасным для жизни и потребовать неотложного вмешательства для минимизации заболеваемости и смертности.

    Патофизиология

    Облитерирующий атеросклероз, является, главным образом, результатом атеросклероза. Атерома состоит из ядра холестерина, соединенного с белками с фиброзным внутрисосудистым покрытием. Атеросклеротический процесс может постепенно прогрессировать до полной окклюзии средних и крупных артерий. Заболевание, как правило, является сегментарным, со значительными колебаниями от пациента к пациенту.


    Сосудистые заболевания могут проявляться остро, когда тромб, эмболия или острая травма нарушают перфузию. Тромбозы часто имеют атероматозный характер и встречаются в нижних конечностях чаще, чем в верхних конечностях. Многочисленные факторы предрасполагают пациентов к тромбозу. Эти факторы включают сепсис, гипотензию, низкий сердечный выброс, аневризмы, расслоение аорты, шунты и основное атеросклеротическое сужение просвета артерии.

    Эмболы, наиболее частая причина внезапной ишемии, обычно имеют сердечное происхождение (80%); они также могут происходить из проксимальной атеромы, опухоли или посторонних предметов. Эмболы имеют тенденцию оседать на бифуркациях артерий или в местах, где сосуды резко сужаются. Бифуркация бедренной артерии является наиболее распространенным участком (43%), за которой следуют подвздошные артерии (18%), аорта (15%) и подколенные артерии (15%).

    Место окклюзии, наличие коллатерального кровообращения и характер окклюзии (тромб или эмболия) определяют степень острого проявления. Эмболы, как правило, имеют более высокую заболеваемость, потому что конечность не успела развиться коллатеральное кровообращение. Будь то вызванная эмболой или тромбом, окклюзия приводит к образованию как проксимального, так и дистального тромба в результате застоя потока.

    Симптомы

    Основным фактором развития заболеваний периферических сосудов является атеросклероз.

    Другими состояниями, которые часто сосуществуют с облитерирующим артериосклерозом, являются ишемическая болезнь сердца (ИБС), мерцательная аритмия, цереброваскулярное заболевание и заболевание почек. Облитерирующий артериосклероз, который сосуществует с ишемической болезнью сердца, может указывать на повышенное бремя атеромы. Исследования показали, что даже бессимптомное заболевание периферических артерий связано с повышенной смертностью от ИБС. Неинвазивные тесты на сосудистые заболевания – скорость пульсовой волны и лодыжечно-плечевой индекс – были связаны с количеством сосудов, закупоренных ИБС.

    Факторы риска развития облитерирующего артериосклероза включают курение, гиперлипидемию, сахарный диабет и гипервязкость.

    Другие причины развития облитерирующего артериосклероза могут включать флебит, травму или хирургическое вмешательство и аутоиммунное заболевание, включая васкулит, артрит или коагулопатию. Облитерирующий артериосклероз редко проявляет острое начало; вместо этого он проявляет более хроническое развитие симптомов. Пациенты с острой эмболией, вызывающей ишемию конечностей, могут иметь новые или хронические фибрилляции предсердий, клапанные заболевания или недавний инфаркт миокарда (ИМ), в то время как в анамнезе хромота, боль в покое или изъязвление предполагают тромбоз существующего заболевания. Радиационно-индуцированный облитерирующий артериосклероз становится все более распространенным, возможно, из-за эффективности нынешнего противоопухолевого лечения и увеличения выживаемости.

    Перемежающаяся хромота может быть единственным проявлением раннего симптоматического облитерирующего артериосклероза. Уровень артериального компромисса и расположение хромоты тесно связаны между собой следующим образом:

    • Заболевание аорто-подвздошной кишки проявляется в виде боли в бедре и ягодицах, тогда как феморопоплеитальное заболевание проявляется в виде боли в икре.
    • Симптомы ускоряются при ходьбе на предсказуемое расстояние и уменьшаются отдыхом
    • Может развиваться коллатеральное кровообращение, уменьшая симптомы перемежающейся хромоты, но неспособность контролировать факторы, способствующие развитию, и факторы риска часто вызывает его повторное возникновение
    • Появление хромоты может также проявляться как «выпячивание» бедра или ноги после определенного периода нагрузки и может не демонстрировать типичного симптома боли при нагрузке.
    • Боль хромоты обычно не возникает при сидении или стоянии

    Ишемическая боль покоя вызывает больше беспокойства; это относится к боли в конечности, вызванной сочетанием облитерирующего артериосклероза и недостаточной перфузии. Ишемическая боль в покое часто усугубляется слабым сердечным выбросом. Условие часто частично или полностью облегчается путем помещения конечности в зависимое положение, так что перфузия усиливается под действием силы тяжести.

    Эректильная дисфункция (ЭД) была связана как потенциальный ранний индикатор как ИБС, так и PVD.  Принимая во внимание, что многие факторы могут способствовать развитию ЭД (включая ожирение, образ жизни, физическую активность, диабет и психиатрические факторы), этиология васкулогенной причины ЭД аналогична этиологии ИБС и ПВД.

    Синдром Лериша – это клинический синдром, описываемый перемежающейся хромотой, импотенцией и значительным уменьшением или отсутствием пульса бедренной кости. Этот синдром указывает на хроническую периферическую артериальную недостаточность из-за сужения дистальной аорты.

    Лекарства пациента могут дать подсказку о существовании облитерирующего артериосклероза. Пентоксифиллин является широко используемым препаратом, специально назначенным для лечения облитерирующего артериосклероза. Ежедневный аспирин обычно используется для профилактики сердечных заболеваний, но облитерирующий артериосклероз часто сосуществует, в некоторой степени, у пациентов с ИБС.

    Физикальное обследование

    Систематическое обследование периферической сосудистой системы имеет решающее значение для правильной оценки.

    Периферические признаки заболевания периферических сосудов представляют собой следующие:

    • отсутствие пульса
    • Паралич
    • Парестезию
    • боль
    • Бледность

    Паралич и парестезия предполагают угрожающую конечности ишемию и требуют немедленной оценки и консультации.

    Оцените сердце на предмет шумов или других отклонений. Исследуются все периферические сосуды, в том числе сонные, брюшные и бедренные, на предмет качества пульса и кровоподтеков. Обратите внимание, что артерия дорсальной мышцы спины отсутствует у 5–8% нормальных субъектов, но задняя большеберцовая артерия обычно присутствует. Оба импульса отсутствуют только у примерно 0,5% пациентов. Упражнения могут вызвать стирание этих импульсов.

    Тест Аллена может предоставить информацию о лучевой и локтевой артериях.

    Кожа может иметь атрофический, блестящий вид и может демонстрировать трофические изменения, включая алопецию; сухая, чешуйчатая или эритематозная кожа; хронические изменения пигментации; и ломкие ногти.

    Прогрессирование болезни может проявляться пятнистостью в виде «ажурной сетки» (livedo reticularis), беспомощности, онемения или цианоза. Может последовать паралич, и конечность может стать холодной; гангрена со временем может быть видна. Плохо заживающие травмы или язвы в конечностях помогают обеспечить доказательство наличия ранее существовавшего облитерирующего артериосклероза.

    ЛПИ можно определить у постели больного. Давление измеряют с помощью ультразвуковой допплерографии плечевой артерии и задней большеберцовой артерии. Систолическое давление в лодыжке делится на плечевое давление, измеренное в положении лежа на спине. Обычно это соотношение больше 1. При тяжелых заболеваниях оно меньше 0,5.

    Диагностика

    Стандартные анализы крови могут быть показаны при оценке пациентов с подозрением на серьезное нарушение кровотока до конечности. Исследования общего анализа крови, содержания азота мочевины в крови, креатинина и электролитов помогают оценить признаки повреждения конечных органов и факторы, которые могут привести к ухудшению периферической перфузии. Факторы риска развития сосудистых заболеваний (липидный профиль, коагуляционные тесты) также могут быть оценены, хотя не обязательно в условиях отделения неотложной помощи.

    Повышенные уровни воспалительных маркеров крови, таких как D-димер, C-реактивный белок, интерлейкин-6 и гомоцистеин, были связаны с уменьшением толерантности к нагрузкам нижней конечности. Более высокие уровни активности в повседневной жизни, как было показано, снижают эти уровни. Применимость к практике неотложной медицинской помощи не ясна, но вряд ли она будет иметь клиническое значение.

    Критерием внутрипросветной обструкции всегда была артериография, хотя она потенциально рискованна и часто недоступна в условиях чрезвычайной ситуации. Задержка, связанная с получением артериографии в условиях очевидной ишемии конечности, может отложить окончательное лечение до вредного эффекта. Если позволяет время, артериография может оказаться полезной для отличия тромботической болезни от эмболической болезни.

    Допплеровские ультразвуковые исследования полезны в качестве первичных неинвазивных исследований для определения состояния кровотока. Верхние конечности оцениваются по подмышечной, плечевой, локтевой и лучевой артериям. Нижние конечности оцениваются по бедренной, подколенной, дорсальной ножкам и задним большеберцовым артериям. Обратите внимание на наличие доплеровского сигнала и качество сигнала (то есть однофазный, двухфазный, трехфазный). Наличие дистального оттока не исключает эмболию или тромб, потому что коллатеральное кровообращение может обеспечить эти результаты.

    Магнитно-резонансная томография (МРТ) может иметь некоторое клиническое преимущество благодаря высокой визуальной детализации. Бляшки легко визуализируются, как и разница между стенкой сосуда и кровью. МРТ также имеет преимущества ангиографии, обеспечивая еще более высокую детализацию и способную заменить традиционную артериографию. Полезность МРТ ограничена в экстренных ситуациях, часто из-за местоположения устройства и технических навыков, необходимых для интерпретации высокодетализированных изображений.

    Компьютерная томография (КТ) может быть полезна врачу скорой помощи в том смысле, что она не имеет ограничений по времени и доступности, которые есть у МРТ. Хотя неконтрастные исследования могут быть полезны для кальцификации изображений и артериосклероза, контрастные исследования наиболее полезны для визуализации артериальной недостаточности. Почечная функция должна быть подтверждена до введения контраста; Облитерирующий артериосклероз часто сосуществует с факторами риска почечной недостаточности, вызванной контрастом. КТ-исследования высокого разрешения у пациентов, у которых проявляются симптомы заболевания, могут быть полезны при определении решений и методов лечения.

    Лечение

    Терапевтические рекомендации включают антиагреганты с одним агентом для профилактики сердечно-сосудистых событий у пациентов с бессимптомным и симптоматическим заболеванием периферических артерий. Эти препараты следует использовать в сочетании с усилиями по снижению факторов риска, включая прекращение курения и лечебную физкультуру.

    Статины были связаны с улучшением прогноза при других васкулопатиях, включая реноваскулярные и сердечно-сосудистые события. Несмотря на отсутствие непосредственного влияния на любой сосудистый процесс, статины демонстрируют перспективу в системном замедлении прогрессирования атеросклеротической болезни.

    Когда консервативные меры не могут улучшить качество жизни и функции, эндоваскулярные процедуры рассматриваются. Тем не менее, сроки и необходимость реваскуляризации связаны с общими первичными проявлениями хромоты, критической ишемии конечностей и острой ишемии конечностей, при которых требуется срочное вмешательство для критической ишемии конечности.

    Новым методом лечения заболеваний периферических сосудов является использование фактора роста (доставляемого в виде генов или белков) и клеточной терапии. Доставка факторов роста или клеток в ишемическую ткань может локально стимулировать регенерацию функциональной сети сосудистой сети, реперфузировать ишемическую ткань и спасать конечность.

    Хирургическая терапия

    Ранняя хирургическая консультация у пациентов с острой ишемией конечностей целесообразна. В зависимости от случая хирург может использовать интервенционную радиологию или действовать оперативно. Эмболу можно успешно лечить с помощью катетера Фогарти (то есть внутрисосудистого катетера с баллоном на конце). Баллон передается дистально к поражению; баллон надувается, а катетер извлекается вместе с эмболой. Этот метод чаще всего используется для подвздошной, бедренной или подколенной эмболии.

     Окончательное лечение гемодинамически значимого заболевания аорты подвздошной кости обычно принимает форму аортобифеморального шунтирования, у которого 5-летняя проходимость составляет приблизительно 90%. Однако те пациенты, у которых облитерирующий атеросклероз становится значительным, часто имеют множество сопутствующих заболеваний, таких как сердечно-сосудистые заболевания, диабет и хроническая обструктивная болезнь легких, которые увеличивают процедурную заболеваемость и смертность. Аксиллобифеморальное шунтирование и бедренно-бедренное шунтирование являются альтернативами, оба из которых имеют более низкий пятилетний уровень проходимости, но имеют более низкую процедурную смертность.

    Некоторые области артериостеноза могут быть реваскуляризированы с помощью чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА). Если окклюзия завершена, лазер может быть полезен для создания небольшого отверстия, через которое проходит баллон. Рестеноз является проблемой с PTCA, особенно для больших поражений. Стенты и лазеры до сих пор считаются экспериментальными.

    12345 (No Ratings Yet)
    Загрузка...

    Комментарии

    *