• Нестабильная стенокардия: признаки, симптомы, этиология, лечение

    Январь 27, 2019 Нет комментариев

    Нестабильная стенокардия относится к спектру клинических проявлений, которые в совокупности называют острыми коронарными синдромами (ОКС), к которым также относятся инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST. Боль в груди является неспецифическим симптомом, который может иметь кардиальные или некардиальные причины.

    Нестабильная стенокардия считается коронарным синдромом, при котором наблюдается ишемия миокарда без установленного некроза миокарда (т. е. сердечные биомаркеры некроза миокарда, такие как креатинкиназа, изозим MB, тропонин, миоглобин, не выделяются в кровообращение). Термин стенокардия, как правило, применяется для обозначения болевых синдромов, которые возникают в результате предполагаемой ишемии миокарда.


    Нестабильная стенокардия

    Традиционно термин «нестабильная стенокардия» предназначался для обозначения промежуточного состояния между инфарктом миокарда (ИМ) и более хроническим состоянием стабильной стенокардии. Старый термин «прединфарктная стенокардия» передает клиническое намерение вмешаться, чтобы понижать риск инфаркта миокарда или смертельного исхода. Больные с этим заболеванием также были классифицированы по представлению, результатам диагностического исследования или течению времени. К данным категориям относятся вновь возникшая стенокардия, ускоренная стенокардия, стенокардия в состоянии покоя, ранняя постинфарктная стенокардия и ранняя постреваскуляризационная стенокардия.

    Несмотря на то, что этиология и определение нестабильной стенокардии могут быть широкими, во многих случаях нестабильной стенокардии присутствует взаимосвязь между нарушенной атеросклеротической бляшкой и наложенными тромбами с последующим дефицитом гемодинамики или микроэмболизацией. Поэтому состояние отличается от стабильной стенокардии, при которой стандартной основной причиной является установленный коронарный стеноз с нарушенным кровотоком и медленным, прогрессирующим ростом бляшек, что обеспечивает возможное развитие коллатеральных сосудов.

    Другие причины стенокардии, такие как гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия  или микрососудистое заболевание (синдром X), приводит к ишемии путем различных механизмов и считаются отдельными субъектами.

    Признаки и симптомы

    При нестабильной стенокардии симптомы могут возникать:

    1) в состоянии покоя;

    2) стать более частым, тяжелым или продолжительным, чем обычная картина стенокардии;

    3) изменение от обычной картины стенокардии; или

    4) не реагирует на покой или нитроглицерин.

    Симптомы нестабильной стенокардии схожи с симптомами инфаркта миокарда и включают в себя следующее:

    • Боль в груди или повышенное давление

    • Боль или давление в области спины, шеи, челюсти, животе, плечах или руках

    • Потообразование

    • Одышка

    • Тошнота, рвота

    • Головокружение или внезапная слабость

    • Усталость

    Анамнез больного и диагностические исследования обычно более чувствительны и специфичны для нестабильной стенокардии, чем физикальное обследование, которое может быть ничем не примечательным.

    Обследование лиц, имеющих нестабильную стенокардию, может дать следующие признаки:

    • Повышенное потоотделение

    • Тахикардия или брадикардия

    • Временная дисфункция миокарда (к примеру, систолическое артериальное давление менее 100 мм рт. ст. или явная гипотензия, повышенное яремное венозное давление, дискинезическая вершина, обратное расщепление S2, наличие S3 или S4, новый или ухудшающийся апикально-систолический шум или хрипы или трещины)

    • Окклюзионное заболевание периферических артерий (к примеру, каротидный укус, надключичные или бедренные ушибы или ослабленные периферические импульсы или артериальное давление).

       

    Патофизиология

    Факторы, вовлеченные в патофизиологию нестабильной стенокардии, включают следующее:

    • Несоответствие спроса и предложения

    • Разрушение или разрыв зубного налета

    • тромбоз

    • Вазоконстрикция

    • Циклический поток

    Нехватка кислорода

    Ишемия миокарда с нестабильной стенокардией, как и любая ишемия тканей, является следствием чрезмерного потребления или недостаточного поступления кислорода, глюкозы и свободных жирных кислот.

    Повышенная потребность кислорода в миокарде может быть вызвана следующими причинами:

    • Лихорадка

    • Тахиаритмии (например, мерцательная аритмия или трепетание)

    • Злокачественная гипертония

    • Тиреотоксикоз

    • Феохромоцитома

    • Употребление кокаина

    • Использование амфетамина

    • Аортальный стеноз

    • Суправальвулярный аортальный стеноз

    • Обструктивная кардиомиопатия

    • Аортовенозные шунты

    • Состояния с высоким выходом

    • Застойная сердечная недостаточность (ЗСН)

    Снижение подачи кислорода может быть вызвано следующими причинами:

    • малокровие

    • гипоксия

    • полицитемия

    • гипотония

    Вышеуказанные причины должны быть исследованы, потому что некоторые из них являются обратимыми. В частности, анемия в результате хронического желудочно-кишечного кровотечения нередко встречается у пожилых больных. Заболевание может сосуществовать с ишемической болезнью сердца (ИБС). При этом, больные могут не получить пользу или могут пострадать от лечения, такого как антикоагулянты и антиагреганты. Избегание или лечение основного состояния имеет основополагающее значение.

    Чрезмерная потребность вследствие повышенной нагрузки на миокард (произведение частоты сердечных сокращений и систолического артериального давления) или стресса на стенке является причиной практически всех случаев стабильной стенокардии и, возможно, 1/3 всех случаев нестабильной стенокардии.

    Разрушение липидов

    Накопление липидных макрофагов и клеток гладких мышц, так называемых пенистых клеток, происходит внутри атеросклеротических бляшек. Окисленный холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП-Х) в пенистых клетках является цитотоксическим, прокоагулянтным и хемотаксическим. По мере роста атеросклеротической бляшки выработка макрофагальных протеаз и нейтрофильных эластаз в бляшке может вызвать истончение фибромышечной крышки, которая покрывает липидное ядро.

    Увеличение нестабильности бляшки в сочетании со сдвигом кровотока и напряжением окружной стенки приводит к трещине или разрыву бляшки, в особенности в месте соединения крышки и стенки сосуда.

    Степень и последствия разрушения зубного налета охватывают широкий спектр. Незначительные трещины обычно неокклюзивны и, следовательно, клинически бессимптомны, и повторные оккультные эпизоды изъязвления и заживления бляшек с постепенным повышением объема бляшек были гистологически зафиксированы. Разрывы бляшек умеренной и большой степени, как правило, приводят к нестабильной стенокардии или острому инфаркту.

    Вазоконстрикция и тромбоз

    У большинства пациентов с ОКС наблюдается рецидивирующее кратковременное уменьшение коронарного кровоснабжения в результате вазоконстрикции и образования тромба в месте разрыва атеросклеротической бляшки. Данные явления происходят как последствия эпизодической агрегации тромбоцитов и сложных взаимодействий между стенкой сосудов, лейкоцитами, тромбоцитами и атерогенными липопротеинами.

    Облучение субэндотелиальных компонентов провоцирует адгезию и активацию тромбоцитов. После чего тромбоциты агрегируют в ответ на обнаженные стенки коллагена или местные агрегаты (в частности, тромбоксан и аденозиндифосфат). Тромбоциты также выделяют вещества, которые способствуют сужению сосудов и выработке тромбина. Взаимодействуя, тромбин является мощным агонистом для дальнейшей активации тромбоцитов и стабилизирует тромбы путем превращения фибриногена в фибрин.

    Острый коронарный синдром может представлять собой сгусток (т.е., формируя и увеличивая, отщепляя и эмболизируя). Со временем это динамическое образование или лизис сгустка в сочетании с коронарной вазореактивностью и сопротивлением в микрососудистом русле приводит к прерывистой и чередующейся (или циклической) окклюзии и течение.

    Неокклюзивный тромб нестабильной стенокардии может стать временно или постоянно окклюзивным. В зависимости от продолжительности окклюзии, могут возникнуть наличие коллатеральных сосудов и область перфузии миокарда, рецидивирующая нестабильная стенокардия.

    Хотя этиология сердечно-сосудистых заболеваний тесно связана с изменяемыми факторами окружающей среды, известно, что генетика также играет ключевую роль при развитии ИБС и нестабильной стенокардии. Большая часть литературы, касающейся генетики сердечно-сосудистых заболеваний, касается ИМ и развития ИБС; Тем не менее, существует все больше литературы о нестабильной стенокардии.

    Диагностика

    Таким образом, краткий анамнез и физикальное обследование, электрокардиография в 12 отведениях (ЭКГ) и анализ крови для оценки сердечных ферментов должны быть выполнены быстро.

    Следующие лабораторные исследования рекомендуются в течение первых 24 часов при оценке состояния пациента с нестабильной стенокардией:

    • Серийный анализ биомаркеров сердца

    • Уровень гемоглобина

    • Панель химии сыворотки

    • Липидная панель

    В настоящее время доступны многочисленные исследования биомаркеров сердца для диагностики некроза миокардиальных клеток. Некоторые из них, особенно анализ на тропонины, также являются мощными прогностическими инструментами и служат важными ориентирами для агрессивности подхода.

    Выполняется рентгенография грудной клетки для исследования больных на наличие признаков застойной сердечной недостаточности (ЗСН) и других причин таких симптомов, как пневмоторакс, легочная инфекция или массы, легочная гипертензия и расширение средостения.

    Общий анализ крови

    Общий анализ крови позволяет исключить анемию как вторичную причину острого коронарного синдрома. Лейкоцитоз имеет прогностическое значение в условиях острого инфаркта миокарда (ИМ). Ранние изменения в размере и количестве тромбоцитов, вероятно, происходят у больных с ОКС.

    Важное значение имеет тщательный мониторинг уровня калия и магния для лиц с ОКС, поскольку низкие уровни могут предрасполагать к развитию желудочковых аритмий. Рекомендуются стандартные измерения уровня калия в сыворотке и их быстрая коррекция.

    Кардиомаркеры

    Креатинкиназа, CK-MB и тропонин

    Абсолютное повышение уровня креатинкиназы и уровня ее изофермента MB (CK-MB) или тропонина является высокоспецифичным свидетельством гибели клеток миокарда и отличает ИМ без подъема сегмента ST  от нестабильной стенокардии.

    Стандарт медицинской помощи включает взятие крови на общий уровень CK-MB каждые 6-8 часов в течение первых 24 часов. Помимо этого, важно определять уровни тропонина (T или I), специфичные для сердца, по крайней мере, два раза в сутки, с интервалом 6-8 часов, потому что данные маркеры могут первоначально быть отрицательными, в особенности в течение 2-4 часов после боли в груди. Когда у больного наблюдаются постоянные или рецидивирующие симптомы или если индекс подозрения высок, необходимо использовать дополнительные измерения CK-MB или тропонина, если он изначально отрицательный.

    Уровни тропонина I 0,4 нг / мл или выше или уровни тропонина Т 0,1 нг / мл или выше считаются положительными и связаны с более высокой краткосрочной и среднесрочной смертностью. Результаты у тропонин-позитивных больных были улучшены благодаря интенсивным стратегиям лечения, которые включают раннюю катетеризацию сердца. Временные тренды этих анализов эффективны для интерпретации сложных случаев, и умеренное повышение уровня CK-MB или тропонинов с более низкой базовой линии с последующим падением уровней убедительно указывает на возникновение мионекроза.

    Электрокардиография

    Первой линией оценки у любого больного с подозрением на нестабильную стенокардию является ЭКГ с 12 отведениями, которая должна быть выполнена в течение 10 минут после поступления пациента в больницу. Точность диагностики ЭКГ увеличивается, если для сравнения доступно предварительное отслеживание. Рекомендуются последовательные записи ЭКГ каждые 15-30 минут, если боль в груди больного продолжается и изменения ЭКГ не отмечены в начальной или последующих записях.

    Результаты ЭКГ с наивысшим риском (повышение сегмента ST или новый блок левой ветви пучка Гиса) требуют немедленной сортировки для терапии реваскуляризации. Пиковые зубцы Т также могут указывать на раннее ИМ.

    Эхокардиография

    Если эхокардиография доступна в кратчайшие сроки, она может обеспечить быструю оценку функции левого желудочка либо для прогноза (что хуже, когда фракция выброса левого желудочка составляет менее 40%), либо для диагностики, например, при появлении аномалии движения новой сегментарной стенки обнаруживается (к примеру, при постинфарктной или постреваскуляризационной боли в груди, при которой известна исходная функция левого желудочка). Однако, следует иметь в виду, что мелкие инфаркты могут быть не видны на эхокардиограмме.

    Важные причины боли в груди, такие как аортальный стеноз и гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, могут быть легко идентифицированы с помощью эхокардиографии.

    Чреспищеводная эхокардиография настоятельно рекомендуется, если клиническая картина предполагает возможность клапанного или механического осложнения инфаркта миокарда или если больной не соблюдает ожидаемый стационарный курс.

     Лечение

    Лечение направлено на:

    1) снижение потребности кислорода в миокарде;

    2) улучшение снабжения кислородом миокарда; и

    3) исследование риска прогрессирования состояния больного до инфаркта миокарда или осложнения, связанного с лечением.

    Больного с нестабильной стенокардией требуется госпитализация для постельного режима с постоянным телеметрическим мониторингом. Необходимо обеспечить внутривенный доступ и обеспечить дополнительный кислород, если имеются признаки десатурации. Так как течение нестабильной стенокардии очень изменчиво и потенциально опасно для жизни, интенсивность терапевтического подхода должна быть быстро установлена ​.

    Инвазивная стратегия относится к стандартному использованию катетеризации сердца с возможной реваскуляризацией, а стратегия, ориентированная на ишемию, относится к начальному медицинскому лечению с возможным использованием катетеризации сердца, если на это указывает неудача медикаментозной терапии или объективные признаки ишемии (динамическая электрокардиография [ЭКГ] ] изменения или ненормальные результаты неинвазивного стресс-теста). Определение предпочтительной стратегии зависит от клинических характеристик пациента и клинического риска.

    Специфическая терапия для первичных причин ишемии должна быть направлена ​​на каждое патофизиологическое происхождение нестабильной стенокардии: увеличение частоты сердечных сокращений, давление, коронарное сужение сосудов, агрегация тромбоцитов и тромбоз.

    12345 (No Ratings Yet)
    Загрузка...

    Комментарии

    *