• Микроциркуляция при артериальной гипертензии

    Ноябрь 01, 2017 Нет комментариев

    Интерес исследователей к микроциркуляции в условиях развития артериальной гипертензии (АГ) вполне закономерен. Во-первых, в системе микроциркуляции формируется основная доля внутрисосудистого сопротивления, которая вносит существенный вклад в механизмы развития и прогрессирования АГ; во-вторых, микроциркуляторные нарушения играют большую роль в возникновении и прогрессировании «гипертонических поражений органов-мишеней»: сердца, почек и головного мозга и, в-третьих, знания о микроциркуляции необходимы для совершенствования патогенетически обоснованного лечения больных АГ.

    Термин «микроциркуляция», принятый в 1954 году на международной конференции в Гальвстоне (США), обозначает процесс движения жидкостей в мелких кровеносных и лимфатических системах, а также в межклеточных пространствах. В настоящее время в качестве анатомического критерия для определения понятия «микроциркуляция» обычно используют диаметр сосуда. К микроциркуляторному руслу (МЦР) относят сосуды с диаметром <150 мкм, т.е. артериолы, капилляры и венулы, а также артериоло-венулярные анастомозы (АВА), по которым осуществляется ток крови, минуя капилляры. Диаметр АВА в среднем составляет 20—35 мм. Нет единого мнения в отношении того, следует ли к МЦР относить сосуды, соответствующие артериолам по анатомическим критериям, но имеющим диаметр >150 мкм.


    Система микроциркуляции

    По морфофункциональным свойствам сосудов к системе микроциркуляции относят: 1) артериальные сосуды (любого диаметра), которые способны к миогенному уменьшению просвета в ответ на повышение давления, 2) капилляры и 3) венулы. При этом в систему микроциркуляции включают не только артериолы, но и мелкие артерии (диаметром <400 мкм). Действительно, и артериолы, и мелкие артерии выполняют единую функцию — регуляцию капиллярного кровотока, необходимую для обеспечения адекватного питания и оксигенации тканей, а также защиту капиллярной системы от колебаний гидростатического давления.

    Установлено, что уровень периферического кровотока, как и артериального давления (АД), определяется двумя основными факторами: сердечным выбросом (СВ) /или минутным объемом сердца (МОС)/ и общим периферическим сосудистым сопротивлением (ОПСС).

    Одним из основных факторов, детерминирующих уровень артериального давления, является ОПСС, которое в основном формируется резистивными артериями. Даже небольшие изменения просвета этих сосудов оказывают значительное влияние на объемную скорость кровотока и внутрисосудистое сопротивление току крови. Так, например, уменьшение диаметра артериолы на 13% сопровождается повышением АД в среднем на 48—50 мм рт. ст. при постоянном потоке крови.

    Характеристика кровеносных сосудов микроциркуляторной системы.

    Типы структурно-функциональных изменений микроциркуляции

    Условно можно выделить три типа структурно-функциональных изменений микроциркуляции при АГ

    1) нарушение регуляции сосудистого тонуса с относительным преобладанием вазоконстрикции. Патогенетическую основу этого нарушения составляют: эндотелиальная дисфункция, активация РААС, гиперсим-патикотония, «симпатическая доминанта», особенно характерна для ранних, начальных стадий эссенциальной АГ,

    2) нарушение структуры резистивных сосудов с уменьшением диаметра их просвета. В основе сосудистого ремоделирования лежат, как минимум, четыре клеточных процесса: клеточный рост, гибель клеток (апоптоз и некроз), миграция клеток, образование и деградация внеклеточного матрикса. По своей сути ремоделирование представляет адаптивный процесс, однако при большинстве сердечно-сосудистых заболеваний он приобретает патологический характер. Процесс ремоделирования сердечно-сосудистой системы затрагивает не только сердечную мышцу, но и крупные, а также мелкие сосуды. Ремоделирование сосудов при АГ может быть двух типов: эутрофическим и гипертрофическим.

    При эутрофическом ремоделировании уменьшаются внешний диаметр и диаметр просвета сосуда. При этом площадь среза стенки сосуда не изменяется, но увеличивается соотношение между толщиной стенки и просветом сосуда. Этот тип ремоделирования доминирует в тех экспериментальных моделях АГ, где основную роль играет повышенная активность РААС, например, у спонтанно-гипертензивных крыс (SHR — Spontaneously-Hypertensive Rats). У людей эутрофическое ремоделирование наиболее характерно для ранних стадий АГ.

    При гипертрофическом ремоделировании происходит увеличение толщины стенки сосуда (главным образом, медии) и уменьшение диаметра просвета сосуда. При этом увеличивается соотношение между толщиной стенки и просветом сосуда. Этот тип ремоделирования обнаружен у экспериментальных крыс с АГ, вызванной активацией эн-дотелиновой системы. У людей гипертрофическое ремоделирование преобладает при тяжелых формах эссенциальной АГ и некоторых симптоматических АГ (например, при феохромоцитоме, ишемии почек).

    Механизмы, запускающие процесс ремоделирования, достаточно многообразны. Во-первых, это гемодинамический фактор, или внутрисосудистое давление. Доказано, что повышение АД при хронической АГ само по себе способствует развитию гипертрофии сосудистой стенки. Во-вторых, это комплекс нейро-гуморальных факторов, среди которых основное значение имеют РААС и симпатическая нервная система, а также дисбаланс эндотелиальных субстанций — оксида азота и эндотелинов, кроме того, и наследственный фактор;

    3) уменьшение плотности (сын., рарефикация — от лат. rarefacio — разрежать) сосудов микроциркуляторного русла.

    Рарефикация

    Рарефикация — уменьшение плотности микрососудистой сети, или количества «рабочих» микрососудов. Это явление описано у экспериментальных животных с различными моделями АГ, у взрослых больных со стабильной и лабильной АГ и даже у молодых лиц с генетической предрасположенностью к АГ.

    При процессе разрежения капилляров условно выделяют 2 стадии: функциональную и органическую. На функциональной стадии рарефикации в действующей капиллярной сети преобладают эффекты вазоконстрикгорных нейро-гуморальных стимулов. При воздействии факторов, вызывающих вазодилатацию, число функционирующих капилляров может увеличиваться и возвращаться к нормальному.

    Большое значение в развитии рарефикации имеют также факторы, обладающие трофическим или ростовым, эффектом (ангиотензин II, инсулин, фактор роста фибробластов, трансформирующий фактор роста и др.). Между тем, для полного закрытия капилляров, по-видимому, требуется одновременное воздействие комплекса факторов: повышенной реактивности сосудов, миогенных и нейро-гуморальных механизмов.

    Вторая стадия — «органическая рарефикация» характеризуется морфологической редукцией микрососудов. Несмотря на максимальную дилатацию действующих сосудов, число функционирующих капилляров не достигает гомеостатического уровня. Факторами, приводящими к органической рарефикации, являются атрофия гладкомышечных клеток сосудов, апоптоз и дистрофия эндотелиальных клеток.

    Описанная закономерная последовательность стадий рарефикации иногда не проявляется. Так, у крыс SHR морфологическую рарефикацию наблюдают уже на ранних стадиях АГ, а вазоконстрикция микрососудов как у животных, так и у человека, не является облигатной.

    Разреженность микроциркуляторного русла вызывает уменьшение возможности кровоснабжения периферических тканей, а также увеличение диффузионного расстояния между капиллярами и клетками. Этот механизм является причиной ишемии органов и тканей при АГ. Особенно большое значение эти нарушения имеют для сердца и головного мозга.

    Изменения микроциркуляции при гипертонической болезни. Общеизвестно, что у здоровых лиц существует определенное количество («запас») нефункционирующих капилляров, которые открываются только при увеличении функциональной нагрузки на орган.

    В дебюте ГБ (т.е. на I гиперкинетической стадии болезни) на повышение СВ система микроциркуляции чаще всего отвечает увеличением числа функционирующих капилляров, что приводит к возрастанию объемной скорости кровотока в микрососудах (т.н. гиперемический тип микроциркуляции).

    Для II эукинетической, ренинзависимой стадии ГБ характерен спастический тип микроциркуляции. Его основными критериями являются снижение объемной скорости кровотока в микрососудах при неизмененном или несколько увеличенном резерве капиллярного кровотока. Можно полагать, что субстратом такого типа микроциркуляции является функциональное разрежение сосудистого русла. Уменьшение количества функционирующих капилляров происходит за счет сокращения прекапиллярных сфинктеров, демпфирующих давление на сосудистую стенку. При этом резерв капиллярного кровотока может не претерпевать существенных изменений и даже несколько увеличиваться за счет сохраненных ауторегуляторных механизмов периферического кровотока.

    Для III гипокинетической стадии ГБ характерны выраженные морфологические изменения сосудов микроциркуляторного русла. При этом наблюдаются застойные явления и стаз в этих сосудах. Основным признаком такой застойного типа микроциркуляции является снижение объемного кровотока вследствие уменьшения «капиллярного резерва». Кроме того, снижаются реакции микрососудов на различные стимулы. Капиллярная сеть теряет способность отвечать на такой мощный стимул, как окклюзия вышележащих крупных кровеносных сосудов. Основу этих изменений составляет структурное разрежение микроциркуляторного русла, которое затрагивает как капилляры, так и артериолы, выключая из кровотока целые участки капиллярной сети.

    В связи с неоднородностью микроциркуляторных изменений у больных АГ, которые, вероятно, отражают доминирующие патогенетические механизмы на той или иной стадии заболевания, у того или иного пациента требуется дифференцированный подход к выбору терапии с учетом гемодинамического типа и других параметров микроциркуляции.

    Артериальная гипертензия и реологические свойства крови

    Состояние микроциркуляции тесно связано с реологическими свойствами протекающей по сосудам жидкости. Согласно закону Пуазейля вязкость крови является одним из факторов, определяющих объем тока крови через кровеносный сосуд. В ряде клинических исследований было отмечено увеличение вязкости крови у пациентов с неосложненной АГ по сравнению со здоровыми лицами. При этом увеличение вязкости крови оказалось пропорциональным степени повышения ОПСС. Пока не установлено, что является пусковым фактором изменения реологических свойств крови у больных АГ.

    Возможно, ключевую роль играет механическая деформация сосудистой стенки и форменных элементов крови в результате повышения АД на фоне наследственной предрасположенности. Последняя может заключаться в нарушении строения липидов эритроцитарных мембран и связывания кальция мембраной эритроцитов. Существует мнение, что изменения эритроцитов могут быть не только следствием, но и, возможно, причиной развития АГ.

    Значительный вклад в процессы микрогемореологии вносят лейкоциты, что отчасти связано с их низкой способностью к деформации, а также с их скоплением на уровне микроциркуляторного русла. Влияние лейкоцитов и эритроцитов на ОПСС является синергичным. В присутствии больших и «жестких» лейкоцитов в кровотоке эритроциты радиально смещаются и деформируются, что может детерминировать снижение текучести крови и повышение периферического сопротивления сосудов.

    12345 (No Ratings Yet)
    Загрузка...

    Комментарии

    *