Микроаневризма сетчатки: признаки, диагностика, лечение
Содержание
Микроаневризмы сетчатки представляют собой круглые дилатации крупных артериол сетчатки. Они, как правило, связаны с макулярной экссудацией и кровоизлиянием, что может привести к снижению остроты зрения. В 10% случаев происходит двустороннего заболевания, и иногда наблюдаются множественные аневризмы на одном глазу.
Формирование ммкроаневризм сетчатки является причиной системной гипертензии (приблизительно в 75% случаев) и атеросклеротического заболевания, однако также причиной может служить нарушения обмена липидов в сыворотке крови. Примерно в 10% случаев имеется очаговую атерома артериальной стенки, возникающую при нарушениях стенки сосуда, которые могут быть участками риска образования аневризмы.
Позднее или после острого кровоизлияния может возникать спонтанный тромбоз и закрытие аневризмы; при этом в некоторых случаях артерия может вернуться в нормальное состояние.
Соотношение распространенности у женщин и мужчин к микроаневризмам составляет 3: 1. Они чаще всего возникают на шестом-седьмом десятилетии жизни и редко встречаются в возрасте до 60 лет.
Клиническая картина
У большинства лиц с макроаневризмой внезапно начинается безболезненная потеря зрения на 1 глаз. Однако, если макула (центр сетчатки) глаза сохранена, то симптомы могут не наблюдаться. Аневризмы, которые проявляются без экссудации или кровоизлияния, протекают бессимптомно.
Прогноз
Прогноз относительно возвращения зрения хороший для многих лиц с микроаневризмой. Клиническая история этих нарушений предполагает восстановление почти нормального зрения.
Для некоторых пациентов применение маневра Вальсальвы (процедура для выравнивания давления во внутренних полостях черепа) может быть связана с повышением риска кровоизлияния.
Осложнения
Клинические осложнения микроаневризмы сетчатки заключаются в кровоизлиянии в стекловидное тело, отслоение сетчатки, макулярные отверстия и образование хориоидальный неоваскулярной сосудистой оболочки.
У многих лиц потеря зрения в результате отека желтого пятна сетчатки из-за хронической экссудации подтверждена, и может быть целесообразным лазерное лечение. Потеря зрения в результате микроаневризмы сетчатки, как правило, является следствием рубцевания в макуле вследствие хронического отека или кровоизлияния.
К дополнительным осложнения формирования микроаневризмы относятся кровоизлияние в сетчатку и субретинальную мембрану, а также образование эпиретинальной мембраны.
Клинические исследования показывает, что больные с преретинальным кровоизлиянием или кровоизлиянием в стекловидное тело в результате микроаневризмы сетчатки имеют хороший прогноз относительно возвращения зрения. Напротив, прогноз для лиц с субмакулярным кровоизлиянием относительно зрения плохой.
Сосудистые признаки и места происхождения
Микроаневризмы чаще поражают правый глаз, чем левый. Аневризматическая дилатация артериол сетчатки происходит обычно в месте бифуркации сосудов или артериовенозного пересечения в магистральных артериях сетчатки. Чаще всего поражена супертемпоральная артерия. Однако, микроаневризмы также отмечались в ресничных артериях и на головке зрительного нерва. В отдельных случаях множественные аневризмы.
Как правило, происходит утечка сыворотки, содержащей белок, и это приводит к циркулирующей экссудации и макулярному отеку. Может произойти серозная отслойка сетчатки .
Кровотечение является распространенным осложнением образования аневризмы и может происходить под сетчаткой, пигментным эпителием сетчатки или внутренней ограничительной мембраной или в стекловидном теле. В отдельных случаях пульсация не обязательно указывает на более высокий риск кровоизлияния.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз микроаневризмы включает в себя следующее:
-
Экссудативный АРМД
-
окклюзия вены сетчатки
-
Капиллярная гемангиома
-
Кавернозная гемангиома
-
Диабетический макулярный отек
-
Хориоидальная меланома
-
Субретинальные неоваскулярные мембраны
-
Диабетическая ретинопатия
-
Лучевая ретинопатия
-
Leber милиарные аневризмы
Диагностика
Лабораторные исследования
Уровень липидов в сыворотке крови может быть повышен. Уровень глюкозы в крови находится в контрольном диапазоне, но, тем не менее, может быть назначен анализ на глюкозу, чтобы исключить недиагностированный диабет у пациентов с экссудативной ретинопатией, у которых неизвестна этиология заболевания.
Ультразвуковая эхография
Может быть показано ультразвуковое исследование B-сканирования (и, возможно, A-сканирования) для исключения хориоидальной массы или геморрагического отслоения сетчатки в случаях геморрагического отслоения пигментного эпителия сетчатки, которое может походить на хориоидальную меланому или плотное кровоизлияние в стекловидное тело (которое скрывает визуализацию заднего полюса).
Гистология
Гистологические исследования макроаневризм показывают разрыв в артериальной стенке, окруженной слоистым слоем фибрино-тромбоцитарного сгустка и крови. Также наблюдается нагрузка липида макрофагами, гемосидерином и фиброглиальной реакцией.
Флюоресцентная ангиография и оптическая когерентная томография
Флюоресцентная ангиография является наиболее эффективным визуализирующим исследованием при диагностике микроаневризмы. Саккулярное расширение артериолярной стенки является диагностическим признаком заболевания. Ангиография в особенности важна при постановке диагноза при кровотечении (которое скрывает сосудистую сеть).
Поздняя утечка флуоресцеина из зон кровоизлияния характерна для макроаневризм и может помочь при диагностике, когда сосудистая сеть не видна при непосредственном осмотре.
Оптическая когерентная томография (ОКТ) сосудистой сети сетчатки может применяться для выявления и количественной оценки расширения артерий у больных.
Лазерное лечение
Не существует единого мнения относительно целесообразности лазерного лечения микроаневризм сетчатки. Естественная история болезни предполагает, что спонтанное закрытие является распространенным явлением. Лечение может не назначаться для большинства пациентов.
Кроме того, лазерное лечение может не улучшить результат для зрения, даже если закрытие прошло успешно, из-за хронического отека и рубцевания макулы.
Лазерная фотокоагуляция
Наиболее часто упоминаемым показанием для лазерной фотокоагуляции макроаневризмы является персистенция или прогрессирование экссудации желтого пятна. Текущая рекомендация для фотокоагуляции макроаневризм – использование аргонового лазера зеленого или желтого красителя для прямой фотокоагуляции поражения.
Некоторые врачи рекомендуют непрямое лечение для минимизации риск артериолярной окклюзии и кровоизлияния, однако существует мало оснований для этого подхода, поскольку местом утечки является макроаневризма. Другие рекомендуют использовать настройки низкой мощности, достаточные для создания легкой или умеренной интенсивности ожога, используя импульсы большого размера (500 мкм) и длительные (0,5 с) импульсы непосредственно на поражение.
Лазерная гиалоидотомия
В условиях плотного субгиалоидного кровоизлияния была проведена YAG-лазерная гиалоидотомия для высвобождения секвестрированной крови в полость стекловидного тела.
Выделение крови, которая секвестируется над макулой, может снизить риск образования рубцов на макуле и эпиретинального фиброза. Данная процедура является спорной, вследствие риска макулярной травмы и кровоизлияния в стекловидное тело.
Осложнения лазерного лечения
Осложнения лазерного лечения могут заключаться в инфаркте желтого пятна от окклюзии артериол сетчатки и вызванное лазером кровоизлияние или повреждение сетчатки. Также возможно усиление экссудации сетчатки и образование рубцов с последующим вытяжением сетчатки.
Витрэктомия
В редких случаях, если присутствует кровоизлияние в стекловидное тело и этиология кровотечения неясна, может назначаться витрэктомия (операция удаления стекловидного тела глаза). Тем не менее, удаление плотного субретинального кровоизлияния является очень спорным и может привести к многим серьезным осложнениям.
(No Ratings Yet)
Загрузка...
