• Кардиомиопатия такоцубо: патофизиология, причины, диагностика, лечение

    Февраль 04, 2019 Нет комментариев

    Такоцубо кардиомиопатия (ТКМ) – это преходящий сердечный синдром, который включает в себя апикальное заболевание левого желудочка и имитирует острый коронарный синдром (ОКС). Больные часто присутствуют с болью в груди, имеют повышение сегмента ST при электрокардиографии (ЭКГ) и имеют повышенные уровни сердечных ферментов, соответствующие инфаркту миокарда (ИМ).

    Однако, когда пациент подвергается сердечной ангиографии, наблюдается апикальное раздувание левого желудочка, и нет значительного стеноза коронарной артерии.


    Японское слово takotsubo переводится как «горшок с осьминогом», напоминающий форму левого желудочка во время систолы при исследованиях изображений. Хотя точная этиология ТКМ до сих пор неизвестна, синдром, по-видимому, вызван значительным эмоциональным или физическим стрессором.

    Модифицированные критерии  для диагностики ТКМ могут быть применены к пациенту во время презентации. Диагноз требует наличия всех четырех из следующих:

    • Временный гипокинез, дискинез или акинез средних сегментов ЛЖ с апикальным вовлечением или без него; региональные нарушения движения стенки выходят за пределы одного эпикардиального сосудистого распределения, и часто, но не всегда, присутствует стрессовый триггер
    • Отсутствие обструктивной ишемической болезни или ангиографических признаков острого разрыва бляшки
    • Новые нарушения ЭКГ (повышение уровня сегмента ST или инверсия зубца T) или умеренное повышение уровня сердечного тропонина
    • Отсутствие феохромоцитомы или миокардита

    Патофизиология

    Нормальный миокард использует приблизительно 90% своей энергии от метаболизма жирных кислот в покое и с аэробной активностью. Во время ишемии этот путь подавляется, и вместо этого в основном используется глюкоза, что приводит к нарушению сердечной функции. Установлено, что пациенты с ТКМ смещаются в сторону глюкозного пути, несмотря на относительно нормальную перфузию миокарда и отсутствие ишемии в сегментах ЛЖ.

    Наиболее часто обсуждаемый возможный механизм для TCM – вызванное стрессом выделение катехоламинов с токсичностью и последующим оглушением миокарда. Эндомиокардиальная биопсия пациентов с ТКМ демонстрирует обратимый очаговый миоцитолиз, мононуклеарные инфильтраты и некроз полосы сокращения. Теория симпатии / катехоламинов набирает обороты, потому что ТКМ был индуцирован у крыс, подвергшихся физическому стрессу, и, в некоторых случаях, был предотвращен предварительной обработкой альфа-блокатором или бета-блокатором. Другие доказательства этой теории были продемонстрированы в исследованиях по визуализации миокарда с использованием аналогов катехоламинов, которые оценивали сердечную симпатическую активность.

    Некоторые авторы выдвинули объединяющую гипотезу, утверждающую, что у восприимчивых людей, особенно у женщин, нейрогормональная стимуляция приводит к острой дисфункции миокарда, что отражается в характерной аномалии движения стенки левого желудочка ТКМ. Вне зависимости от того, вызвано ли это мультисосудистым спазмом, тромбозом, окклюзией эпикардиального сосуда или прямой токсичностью миокарда. Эти авторы указывают на то, что аномалии движения стенок ТКМ можно наблюдать в других условиях, в том числе с определенными поражениями слева-спереди (LAD), делая движение одной стены недостаточным для диагностики ТКМ.

    В литературе сообщалось о случаях ТКМ после употребления кокаина, метамфетамина и чрезмерного употребления фенилэфрина. Стресс-тестирование с физической нагрузкой, которое, как известно, вызывает повышение уровня катехоламинов, привело к ложным срабатываниям, связанным с ТКМ. Исследования показали, что у пациентов с ТКМ по статистически значимому краю более высокие уровни катехоламинов в сыворотке (норэпинефрин, адреналин и дофамин), чем у пациентов с инфарктом миокарда. Апикальные части ЛЖ имеют самую высокую концентрацию симпатической иннервации, обнаруженную в сердце, и могут объяснить, почему избыток катехоламинов, по-видимому, избирательно влияет на его функцию. 

    Причины

    Точная этиология ТКМ до сих пор неизвестна, но несколько теорий были предложены и в настоящее время изучаются. К ним относятся следующие:

    • Мультисосудистый спазм коронарной артерии
    • Нарушение сердечно-сосудистой функции сердца
    • Нарушение метаболизма жирных кислот миокарда
    • ОКС с реперфузионной травмой
    • Эндогенное катехоламиновое поражение миокарда и микроинфаркт

    Факторы риска

    Значительный эмоциональный или физический стресс или неврологические травмы обычно предшествуют развитию ТКМ. Стрессоры включают в себя следующее:

    • Узнав о смерти любимого человека
    • Плохие финансовые новости
    • Правовые проблемы
    • Стихийные бедствия
    • Автомобильные столкновения
    • Обострение хронической медицинской болезни
    • Недавно диагностированный, значительное медицинское состояние
    • Хирургия
    • Пребывание в отделении интенсивной терапии (ICU)
    • Использование или отказ от незаконных наркотиков

    ТКМ также сообщалось после почти тонущих эпизодов.

    Приступы также могут вызывать ТКМ, но ТКМ редко приводит к внезапной неожиданной смерти при эпилепсии.

    В систематическом обзоре 104 случаев ТКМ (1965-2013) исследователи отметили, что молодые пациенты с ТКМ чаще были женскими, а физический стресс с большей вероятностью усугублял ТКМ, чем психический стресс. Клиническая картина ТКМ в этой популяции пациентов была сходна с таковой при других сердечных заболеваниях (например, ишемической болезни сердца), но их можно было отличить с помощью эхокардиографии в сочетании с вентрикулографией.

    Пациенты с ТКМ также имели более высокий уровень неврологических или психических расстройств и значительно более низкую фракцию выброса ЛЖ. Обе группы имели одинаковую частоту тяжелых осложнений в стационаре (например, шок, смерть), и независимые предикторы таких осложнений включали физические триггеры, острые неврологические / психические заболевания, повышенный уровень тропонина.

     

    Клиническая картина

    Клиническая картина пациентов, в конечном итоге диагностированных с такоцубо кардиомиопатией (ТКМ), обычно неотличима от таковой у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС). Наиболее распространенными симптомами являются боль в груди и одышка, хотя сообщается о сердцебиении, тошноте, рвоте, обмороке и, реже, кардиогенном шоке.

    Одной из наиболее уникальных особенностей ТКМ является его связь с предшествующим эмоциональным или физическим стрессовым триггерным событием, происходящим примерно у двух третей пациентов. В отличие от ОКС, для которого пик наступает в утренние часы, события ТКМ наиболее распространены во второй половине дня, когда стрессовые триггеры более вероятны.

    Большой систематический обзор показал, что пациенты с ТКМ имеют тенденцию к снижению частоты традиционных сердечных факторов риска, таких как гипертония, гиперлипидемия, диабет, курение или семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний.

    Физикальное обследование

    Результаты физического обследования неспецифичны и часто нормальны, но у пациента может быть клиническое проявление ОКС или острой сердечной недостаточности (ЗСН). Пациенты могут казаться беспокойными и потогонными. Сообщалось о тахидисритмии и брадидритмии, но средняя частота сердечных сокращений в одном обзоре была 102 ударов в минуту.

    Гипотония может возникать из-за уменьшения ударного объема из-за острой систолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ) или обструкции оттока в тракте. Шумы и хрипы могут присутствовать при аускультации в условиях острого отека легких.

    Диагностика

    Сердечные маркеры, в частности тропонин I (TnI) и тропнин T (TnT), повышены у 90% пациентов с такоцубо кардиомиопатией, хотя в меньшей степени, чем при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST. Уровень мозгового натрийуретического пептида  также часто повышен.

    Как и у любого пациента, у которого подозревается острый коронарный синдром (ОКС), электрокардиография (ЭКГ) должна быть первоначальным тестом, полученным вскоре после представления в отделение неотложной помощи.

    Трансторакальная эхокардиография обеспечивает быстрый метод диагностики аномалий движения стенки, обычно наблюдаемых при ТКМ, в частности, гипокинез или акинез среднего сегмента и апикального сегмента левого желудочка. Диагноз ТКМ обычно подтверждается ангиографией сердца.

    Эхокардиография

    Как указывалось ранее, эхокардиография обеспечивает быстрый метод диагностики аномалий движения стенки, обычно наблюдаемых при ТКМ, в частности, при гипокинезе или акинезе среднего сегмента и апикального сегмента ЛЖ. Возможно, наиболее важным является то, что эти нарушения движения стенки выходят за пределы распространения какой-либо одной коронарной артерии.

    Фракцию выброса ЛЖ  можно оценить с помощью эхокардиографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ) или левого вентрикулографии.

    Сердечная ангиография

    Диагноз ТКМ обычно подтверждается в лаборатории катетеризации сердца. В обзоре 240 пациентов с диагнозом ТКМ у 211 были обнаружены полностью нормальные коронарные артерии, тогда как у остальных были некритические стенозы. Распространенность нормальных коронарных артерий по данным ангиографии у пациентов с ИМСП составляет от 1% до 12%. Помимо ТКМ, это явление может быть объяснено преходящей окклюзией сосуда со спонтанным тромболизисом, спазмом сосудов или лекарственными эффектами.

    Электрокардиография

    Как и у любого пациента, у которого подозревается ОКС, ЭКГ должна быть первоначальным тестом, полученным вскоре после представления в ЭД. Повышение сегмента ST (67-75%) и инверсия зубца T (61%) являются наиболее распространенными отклонениями, наблюдаемыми на начальной ЭКГ. Было обнаружено, что 95% возвышений сегмента ST связаны с прекордиальными отведениями и являются максимальными в отведениях V2 -V3 . По сравнению с пациентами с подъемом сегмента ST от окклюзии коронарной артерии левой передней нисходящей, пациенты с ТКМ имели значительно более низкую амплитуду подъемов сегмента ST.

    Лечение

    Догоспитальная помощь

    Поскольку такоцубо кардиомиопатия имитирует острый коронарный синдром, а первоначальные результаты электрокардиографии достоверно не отличают ТКМ от инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, персонал догоспитального отделения должен следовать установленным протоколам для оценки и транспортировки пациентов с болью в груди или острый коронарный синдром.

    Стационарное лечение

    Пациентам с ТКМ потребуется прием в соответствующую кардиологическую службу. Варианты лечения в основном эмпирические и поддерживающие; однако, когда гемодинамика позволяет, бета-блокаторы, кажется, полезны. Серийные исследования изображений могут быть необходимы. Пациентам, у которых обнаружен тромб левого желудочка, который встречается у 5% лиц с ТКМ, требуется антикоагуляция.

    Амбулаторное лечение

    Тщательное последующее наблюдение у кардиолога в течение нескольких недель после постановки диагноза рекомендуется для пациентов с ТКМ, чтобы обеспечить разрешение кардиомиопатии, обычно с серийными эхокардиограммами. После этого рекомендуется ежегодное клиническое наблюдение, поскольку долгосрочные эффекты и естественная история ТКМ неизвестны.

    Медикоментозное лечение

    В настоящее время не было проведено рандомизированных контролируемых исследований для оценки медицинской терапии такотсубо кардиомиопатии; однако обычной практикой является назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА), по крайней мере до восстановления функции левого желудочка. Бета-блокаторы также указаны и могут быть полезны в долгосрочной перспективе. Хотя ингибиторы АПФ и БРА могут снижать частоту рецидивов ТКМ, бета-блокаторы не могут.

    Другие стандартные амбулаторные лекарства после сердечного приступа, такие как статины, аспирин и клопидогрел, имеют неизвестную эффективность.

    Пациенты с известным тромбом левого желудочка должны быть антикоагулированы, пока функция левого желудочка не нормализуется и тромб больше не присутствует на эхокардиограмме. Хроническая бета-блокаторная терапия может снизить вероятность повторных эпизодов.

    12345 (No Ratings Yet)
    Загрузка...

    Комментарии

    *