• Инфаркт правого желудочка: патофизиология, причины, диагностика, лечение

    Январь 27, 2019 Нет комментариев

    Инфаркт правого желудочка был впервые обнаружен у группы больных, имеющих инфаркт миокарда нижней стенки, у которых наблюдалось недостаточность правого желудочка и повышенное давление наполнения правого желудочка, несмотря на относительно нормальное давление наполнения левого желудочка. Улучшения диагностики инфаркта правого желудочка, либо в сочетании с инфарктом левого желудочка, либо в качестве изолированного заболевания, подчеркивает клиническое значение функции правого желудочка для общей работы сердца.

    Интерес к неинвазивному распознаванию инфаркта правого желудочка возрос в результате терапевтических последствий отличия больных с дисфункцией правого желудочка от больных со стандартной клинической картиной дисфункции левого желудочка. У лиц с инфарктом правого желудочка, связанным с инфарктом нижнего отдела, имеются гораздо более высокие показатели гипотонии, брадикардии, которые требуют стимулирующей поддержки, в отличие от изолированных инфарктов нижнего отдела.


    Патофизиология

    Правый желудочек – это камера с тонкими стенками, функционирующая в условиях низкого потребления кислорода и давлении. Он перфузируется на протяжении всего сердечного цикла как в систолу, так и в диастолу, и его способность потреблять кислород повышается во время гемодинамического стресса. Указанные факторы делают правый желудочек менее восприимчивым к инфаркту, чем левый желудочек.

    Задняя нисходящая ветвь правой коронарной артерии, как правило, снабжает нижнюю стенку правого желудочка. Острые маргинальные ветви правой коронарной артерии снабжают переднюю стенку правого желудочка, а конусная ветвь снабжает инфундибулум правого желудочка.
    Имеется прямая зависимость между анатомическим участком окклюзии правой коронарной артерии и степенью инфаркта правого желудочка. Клинические исследования показали, что большее количество проксимальных окклюзий правой коронарной артерии приводит к более обширным инфарктам правого желудочка. В отдельных случаях правый желудочек может подвергаться инфаркту из-за окклюзии левой периферической коронарной артерии.
    Если сократительная способность и связанная с ней диастолическая дисфункция нарушаются в результате инфаркта правого желудочка, диастолическое давление в правом желудочке значительно повышается, а систолическое давление понижается. При таком сценарии возможна сопутствующая дисфункция левого желудочка с увеличением постжелудочной постнагрузки. В данных условиях правожелудочковый выход может резко уменьшиться, а правое предсердное давление увеличивается. При этом правый желудочек служит плохо функционирующим каналом между правым предсердием и легочной артерией.

    Увеличение давления в правом предсердии, производное к инфаркту правого желудочка, служит стимулом для секреции предсердного натрийуретического фактора. Увеличенные уровни этого полипептида могут быть опасными в результате сильных сосудорасширяющих, натрийуретических, диуретических и альдостерон-ингибирующих свойств предсердного натрийуретического фактора, и этим усиливая клинический синдром инфаркта правого желудочка. Возможные гемодинамические нарушения, связанные с инфарктом правого желудочка, делают больного необычайно чувствительным к уменьшенной преднагрузке (то есть, объему) и потере атриовентрикулярной синхронности. Указанные два обстоятельства могут приводить к серьезному снижению правого а также левого желудочкового выброса.

    Ранняя реперфузия закупоренной коронарной артерии, приводящая к инфаркту правого желудочка, связана с быстрым снижением давления в правом предсердии. Степень инфаркта правого желудочка зависит зависит от места окклюзии артериального кровоснабжения правого желудочка. Если окклюзия происходит перед краевыми ветвями правого желудочка и если коллатеральный кровоток из левой передней нисходящей коронарной артерии отсутствует, то размер инфаркта, как правило, больше.

    Изолированный инфаркт правого желудочка встречается достаточно редко. Инфаркт правого желудочка, как правило, фиксируется в связи с инфарктом миокарда нижней стенки. Распространенность инфаркта правого желудочка в данных случаях колеблется от 10% до 50%, в зависимости от группы пациентов.

    Имеется сложность при диагностике наличия правожелудочкового инфаркта. Помимо этого, дисфункция правого желудочка и оглушение часто бывают преходящими, поэтому трудно оценить действительную частоту инфаркта правого желудочка. Критерии были поставлены для диагностики инфаркта правого желудочка; но даже при строгом применении критерии приводят к недооценке истинной частоты инфаркта правого желудочка.

    Клиническая картина

    Несмотря на то, что инфаркт правого желудочка встречается более чем у 30% больных задним инфарктом нижней стенки миокарда левого желудочка, гемодинамически значимый инфаркт правого желудочка встречается менее чем у 10% данных больных.

    Возможность инфаркта правого желудочка изучается у всех больных с острым инфарктом миокарда нижней стенки, в особенности в условиях пониженного сердечного выброса.

    Больные могут испытывать симптомы, соответствующие гипотонии. Неявным признаком наличия гемодинамически значимого инфаркта правого желудочка является выраженная чувствительность к лекарственным препаратам, понижающим преднагрузку, включая нитраты или диуретики. К другим проявлениям относятся атриовентрикулярная блокада высокой степени, трикуспидальная регургитация, кардиогенный шок, разрыв свободной стенки правого желудочка, а также тампонада сердца.

    Если больной с инфарктом правого желудочка испытывает необъяснимую гипоксию, несмотря на введение 100% кислорода, шунтирование справа налево на предсердном уровне – через открытое овальное отверстие или дефект межпредсердной перегородки – при наличии правожелудочковой недостаточности и увеличенного правого предсердия давление должно учитываться.

    Больные с обширным некрозом правого желудочка подвержены риску перфорации, связанной с катетеризацией правого желудочка, и прохождение катетера или кардиостимулятора в камере всегда должно производиться с крайней осторожностью.

    Диагностика

    В соответствующих клинических условиях диагноз инфаркта правого желудочка может быть сделан с использованием неинвазивных методов, или больному может потребоваться катетеризация правого сердца и гемодинамический мониторинг. Магнитно-резонансная томография сердца (МРТ) является наиболее эффективным методом для исследования функции правого желудочка, однако оно редко используется для больных в критическом состоянии.

    Эхокардиография

    Эхокардиография эффективна в качестве метода исключения заболевания перикарда и тампонады, которые являются основными нарушениями при дифференциальной диагностике инфаркта правого желудочка.

    Расширение правого желудочка, аномальное движение стенки правого желудочка, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки и трикуспидальная регургитация являются эхокардиографическими признаками инфаркта правого желудочка. Как и следовало ожидать, трикуспидальная регургитация в этой обстановке чаще выявляется при помощи эхокардиографии, чем при аускультации трикуспидального шума при регургитации.

    Эхокардиография имеет чувствительность 82% и специфичность 93% для обнаружения инфаркта правого желудочка, в то время как сцинтиграфия правого желудочка применяется в качестве сравнительного стандарта.

    Для подавляющего большинства лиц с инфарктом правого желудочка аномалии движения стенки, которые первоначально проявляются при эхокардиографии, полностью изменяются в течение трех месяцев.

    Ангиография и сцинтиграфия

    Рентгеновская радионуклидная ангиография и технеций-99m пирофосфатная сцинтиграфия полезны для неинвазивной диагностики инфаркта правого желудочка. В случае радионуклидной ангиографии показано, что правый желудочек увеличивается и сокращается с пониженной фракцией выброса. При использовании технеция 99m пирофосфата свободная стенка правого желудочка является «горячей», что указывает на значительный инфаркт.

    Ангиографический результат индекса первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) определяет наличие инфаркта правого желудочка у больных с острым инфарктом миокарда нижнего отдела (МИ).

    Электрокардиография

    Всем больным с инфарктом миокарда нижней стенки должна выполняться правосторонняя ЭКГ. Увеличение сегмента ST в отведении V4 R является единственным наиболее мощным предиктором вовлечения правого желудочка, выявляя группу больных, имеющих высокий риск в условиях инфаркта миокарда нижней стенки. Повышение сегмента ST является кратковременным и исчезает менее чем через 10 часов после его появления в половине случаев.

    Лечение

    Инфаркт правого желудочка всегда следует рассматривать у любого пациента, у которого инфаркт миокарда нижней стенки и связанная с ним гипотензия, особенно при отсутствии хрипов. У пациентов с правожелудочковой дисфункцией и шоком основное внимание уделяется обеспечению адекватного давления наполнения с правой стороны. Если кардиогенный шок сохраняется после оптимизации конечного диастолического давления правого желудочка, следует рассмотреть возможность применения инотропной терапии.

    Сопутствующая дисфункция левого желудочка может потребовать использования внутриаортального баллонного насоса и / или инфузии нитропруссида для снижения постнагрузки.

    Из-за критической роли атриовентрикулярной синхронности в поддержании сердечного выброса, последовательная стимуляция атриовентрикулярного ритма является модальностью выбора, когда требуется кардиостимулятор.

    Клиническое исследование показало, что первичное чрескожное коронарное вмешательство приводит к более низким показателям смертности, чем тромболитическая терапия у пациентов с инфарктом правого желудочка.

    Правожелудочковая дисфункция и кардиогенный шок

    Правожелудочковая недостаточность может ограничивать наполнение левого сердца через снижение СО, желудочковую взаимозависимость или и то, и другое. Лечение больных с дисфункцией правого желудочка и кардиогенным шоком традиционно направлено на обеспечение адекватного давления наполнения с правой стороны, чтобы поддерживать СО и адекватную преднагрузку левого желудочка; но больные с кардиогенным шоком в результате дисфункции правого желудочка имеют очень высокое конечное диастолическое давление в правом желудочке, часто превышающее 20 мм рт.

    Такое повышение конечного диастолического давления в правом желудочке может привести к смещению межжелудочковой перегородки в направлении полости левого желудочка, что увеличение давление в левом предсердии, но ухудшает заполнение левого желудочка в результате механического воздействия изгиба перегородки в левый желудочек. Изменение геометрии также нарушает систолическую функцию левого желудочка. Рекомендуется осторожное введение жидких болюсов, используемых в сочетании с неинвазивной или инвазивной оценкой сердечного выброса (500-1000 мл).

    Инотропная терапия при кардиогенном шоке

    Инотропную терапию следует рассматривать для правожелудочковой недостаточности, когда кардиогенный шок сохраняется после того, как конечное диастолическое давление правого желудочка было оптимизировано. Конечное диастолическое давление в правом желудочке в 10-15 мм рт. ст. Ассоциировалось с максимальным выходом из сердца, но в оптимальных значениях наблюдалась заметная изменчивость.

    Инотропами, которые могут быть использованы при правожелудочковой недостаточности, являются добутамин, милринон, левосимендан, норэпинефрин и, возможно, низкие дозы вазопрессина. Избегайте допамина и фенилэфрина.

    Персистирующая гипотония

    Если гипотония сохраняется, рассмотрите гемодинамический мониторинг с помощью катетера легочной артерии, имея в виду следующие предостережения относительно перфорации правого желудочка: пациенты с обширным некрозом правого желудочка подвержены риску перфорации, связанной с катетером правого желудочка, и прохождению катетера или кардиостимулятора с плавающим баллоном всегда должны выполняться с осторожностью.

    Медикоментозная терапия

    Цели фармакотерапии инфаркта правого желудочка состоят в том, чтобы уменьшить заболеваемость и предотвратить осложнения. Сердечно-сосудистые фармакологические препараты, используемые при лечении, представляют собой реперфузионные агенты (то есть тканевые активаторы плазминогена) и инотропные агенты.

    12345 (No Ratings Yet)
    Загрузка...

    Комментарии

    *