Имплантируемый петлевой регистратор для мониторинга ЭКГ

Имплантируемый петлевой регистратор представляет собой подкожный, одножильный, электрокардиографический (ЭКГ) контрольный прибор, используемый для диагностики у больных с рецидивирующими необъяснимыми эпизодами сердцебиения или обмороков, для долгосрочного мониторинга у больных с риском или с документированной фибрилляцией предсердий, а также для оценки риска развития заболевания у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), и у тех, у кого имеются определенные генетические нарушения.

 

Устройство, как правило, имплантируется в левую подключичную область и может автоматически сохранять данные ЭКГ в ответ на значительную брадиаритмию или тахиаритмию или в результате активации самого больного. Это в особенности полезно, когда симптомы являются нечастыми (и, следовательно, не поддаются диагностике с использованием краткосрочных внешних методов регистрации ЭКГ) или когда требуются агрегированные долгосрочные данные.

 

Оборудование

Имплантируемые петлевые регистраторы (ИПР) представляют собой небольшие бессвинцовые коробки объемом около 6,5-9 мл (размер стандартного накопителя памяти) с двумя автономными электродами, которые имплантируются подкожно под местной анестезией, обычно, в левой подключичной области. Современные устройства имеют срок службы батареи до 3 лет.

Имплантируемые петлевые регистраторы обладают петлевой памятью, способной записывать и хранить биполярные записи ЭКГ, когда они активируются пациентом или врачом в ответ на симптоматический эпизод сердцебиений или обморока или автоматически активируются при возникновении определенной брадиармии или тахиаритмии.

 

Показания к применению

 

Больные с обмороками

 

Обморок определяется как временная потеря сознания из-за глобальной церебральной гипоперфузии и характеризуется быстрым началом, короткой продолжительностью и спонтанным полным выздоровлением. Это чрезвычайно распространенная клиническая проблема и может иметь в основе сердечно-сосудистую этиологию.

 

Наиболее распространенной сердечно-сосудистой причиной обморока является нарушение вегетативной функции, такой как нейро-опосредованный обморок (вазовагальный обморок, гиперчувствительность сонной артерии, ситуационный обморок), хроническая ортостатическая непереносимость (то есть синдром постуральной ортостатической тахикардии) и ортостатическая гипотония.

 

Другой причиной обморока является препятствие кровотоку (например, аортальный стеноз, диссекция аорты, легочная эмболия, перикардиальная тампонада, легочная гипертензия и др.); их можно легко иустанавливать с помощью эхокардиографии. Наиболее значительной причиной является аритмия (брадиаритмия или тахиаритмия), которые в отдельных случаях бывает трудно отличить от расстройства вегетативной автономной нервной системы.

 

Начальная оценка потери сознания заключается в изучении истории болезни, физического обследования (включая измерения ортостатического артериального давления) и ЭКГ. В зависимости от первоначального обследования принимается решение о необходимости госпитализации для дальнейшего обследования, а также необходимости дополнительного диагностического тестирования. Важным дополнительным тестом является эхокардиограмма, которая может идентифицировать у больных высокий риск возникновения желудочковых аритмий, например у больных с гипертрофической кардиомиопатией и тяжелой дисфункцией левого желудочка.

 

У больных с низким риском серьезной желудочковой аритмии потребность в дополнительном обследовании зависит от частоты приступов обмороков и их влияния на качество жизни. У пациентов, поступающих с одним эпизодом обморока петлевой регистратор может быть полезен для тех, у которых имеется с основной блокадой ветвей пучка Гиса.

Предварительное обследование, в котором оценивалось 52 пациента с приступами обморока и блокадой ветвей пучка Гиса, которые прошли имплантацию петлевого рекордера после начального обследования (в том числе электрофизиологическое исследование) продемонстрировало, что обморок повторяется у 42% этих больных . Регистатор показал, что рецидивирующий обморок обычно можно отнести к пароксизмальной блокаде АВ-узла.

 

Больным с частыми рецидивами необъяснимых приступами потери сознания в настоящее время врачи рекомендуют «раннее» использование имплантируемых петлевых регистраторов.

 

Поскольку периодические обмороки происходят спорадически и потому, что документация ЭКГ во время рецидивирующего обморока является чрезвычайно важной для диагностики болезни, регистраторы имеют значительно большее диагностическое значение, чем монитор Холтера или 30-дневный мониторинг сердечно-сосудистой телеметрии. Диагностическое значение любой стратегии мониторинга ЭКГ увеличивается с увеличением периода мониторинга; петлевые рекордеры (с их почти 3-летним сроком службы) обеспечивают наилучшие возможности для диагностики.

 

Как правило, в течение первого года обмороки повторяются у трети больных, имплантируемый петлевой регистатор определяет диагноз у 78% пациентов, чаще всего он имеет сердечную этиологию.

 

У пациентов с рецидивирующим вазовагальным обмороком, ИПР предоставляет информацию о характеристиках сердечного ритма во время повторного эпизода потери сознания и позволяет принять решение относительно конкретной терапии.

Например, в настоящее время проводятся исследования для определния определить, могут ли пациенты с брадикардией, зарегистрированной петлевым рекордером, пользоваться постоянным кардиостимулятором.

 

Больные с трепетанием предсердий

 

Устройства также играют важную роль в осмотре больных с рецидивирующими необъяснимыми эпизодами сердцебиения. У пациентов с нечастыми эпизодами краткосрочный амбулаторный мониторинг ЭКГ часто не может установить диагноз. Использование имплантируемых петлевых регистраторов у этих типов больных безопасно, имеет высокую эффективность при диагностике.

Стратификация риска инфаркта миокарда

ИПР играют определенную роль при стратификации риска пациентов после ИМ. Научное исследование, изачившее 1393 пациентов, которым были имплантированы петлевые регистраторы в течение 11 – 5 дней после острого приступа инфаркта миокарда в результате чего фракция выброса левого желудочка составила 40%. Значительная брадиаритмия или тахиаритмия была зарегистрирована у 46% больных. Развитие прерывистой высокоприоритетной атриовентрикулярной блокады было самым сильным фактором смертности.

 

Продолжающееся научное исследование пытается определить, может ли носимый дефибриллятор использоваться в течение 2 месяцев после инфаркта понижать раннюю смертность. Кроме того, можно надеяться, что методы стратификации риска могут быть улучшены.

 

Пациенты с фибрилляцией предсердий или в группе риска

 

ИПР может обеспечить долгосрочный мониторинг ЭКГ у больных с риском фибрилляции предсердий или с документированной фибрилляцией предсердий. В исследовании наблюдалось 28% случаев возникновения новых эпизодов болезни. Мплантируемый петлевой регистратор может сыграть важную роль для диагностики в отношении больных с криптогенным инсультом.

 

Наконец, в настоящее время проводится несколько исследований для оценки клинической пользы устройства у больных, перенесших радиочастотную абляцию сердца. Следует надеяться, что рекордеры смогут предоставлять информацию о нагрузке на предсердия; этот тип информации в настоящее время невозможно получить в отсутствие имплантированного кардиостимулятора или дефибриллятора.

 

Противопоказания

Наличие активной инфекции или кровотечения диатеза может препятствовать имплантации.

 

Недостатки

Недостатки включают в себя необходимость в незначительной хирургической процедуре, трудность всегда быть в состоянии дифференцировать суправентрикулярную систему от желудочковых аритмий, наличие недостаточного или чрезмерного восприятия, которое может расходовать память ИПР, и стоимость устройства. Устройство имеет высокую начальную стоимость; однако оно может быть более рентабельным, чем стратегия терапии, включающая несколько недиагностических исследований.