• Идиопатическая легочная артериальная гипертензия: патофизиология, причины, лечение

    Февраль 05, 2019 Нет комментариев

    Идиопатическая легочная артериальная гипертензия (ИЛАГ) – это редкое заболевание, характеризующееся повышенным давлением в легочной артерии без видимой причины. ИЛАГ также называют прекапиллярной легочной гипертензией и ранее называли первичной легочной гипертензией. Без лечения заболевание может привести к сердечной недостаточности и смерти.

    Примерно у трети пациентов с легочной артериальной гипертензией эхокардиография демонстрирует шунтирование справа налево через открытое овальное отверстие.


    ИЛАГ представляет собой подгруппу легочных сосудистых заболеваний, называемых легочной артериальной гипертензией (PH I группы, или ЛАГ), которая включает в себя состояния, о которых известно, что они связаны с легочной гипертензией, которые имеют сходную патофизиологию с ИЛАГ.

    Патофизиология ИЛАГ остается недостаточно изученной. По крайней мере, 15-20% пациентов, которые ранее считали, что имеют ИЛАГ, на самом деле имеют семейную (наследственную) форму ЛАГ, включающую, по крайней мере, один генетический дефект, который был охарактеризован только недавно.

    По определению, легочная гипертензия относится к состоянию, при котором среднее легочное артериальное давление в покое превышает 25 мм рт. Кроме того, для того чтобы гемодинамически отличить легочную артериальную гипертензию от других форм гипертензии, давление легочного капиллярного клина должно быть менее 15 мм рт. ст. А сопротивление легочных сосудов должно быть более 3 единиц древесины. Таким образом, катетеризация сердца является критерием стандартного теста для окончательного подтверждения любой формы ЛАГ, включая ИЛАГ. Тем не менее, тщательное обследование включает в себя ряд дополнительных испытаний, чтобы исключить все разумные причины вторичной легочной гипертонии.

    До недавнего времени блокаторы кальциевых каналов были наиболее широко используемым классом лекарств от ИЛАГ. Пациенты с ИЛАГ, которым CCB противопоказаны, неэффективны или плохо переносятся, могут реагировать на длительную терапию, специфичную для ЛАГ.

    Лечение ИЛАГ требует значительных знаний о доступных методах лечения ИЛАГ и их воздействия на них и их потенциальных осложнений. Поскольку ИЛАГ встречается относительно редко, управление лучше оставить специалистам в центрах с регулярным воздействием на этих пациентов.

    Патофизиология

    Патофизиология ИЛАГ плохо изучена. Может произойти оскорбление (например, гормональное, механическое и др.) Эндотелия, возможно, в условиях повышенной восприимчивости к повреждению легочных сосудов (т. е. Теория множественных ударов), что приведет к каскаду событий, характеризующемуся рубцеванием сосудов, эндотелиальной дисфункцией, и пролиферация интимальной и медиальной (гладких мышц).

    По крайней мере, 15-20% пациентов, ранее считавшихся страдающими ИЛАГ, на самом деле имеют семейную форму ЛАГ, включающую, по крайней мере, один генетический дефект. Наиболее распространенным генетическим дефектом в этих случаях является ген BMPR-II . Тем не менее, только около трети больных пациентов с семейной историей ЛАГ имеют идентифицируемую мутацию BMPR-II . Это говорит о том, что могут существовать дополнительные генетические аномалии и / или дополнительные внешние факторы, которые предрасполагают людей к развитию ЛАГ.

    В 2013 году было обнаружено 6 мутаций, которые, по-видимому, связаны с ЛАГ и которые можно лечить с помощью препаратов ЛАГ в гене KCNK3, который ранее не был связан с заболеванием. Каждая из 6 мутаций была связана с потерей функции калиевых ионных каналов. Исследование in vitro исследуемого агента ONO-RS-082 (2- [п-амилциннамоил] амино-4-хлорбензойная кислота), ингибитора фосфолипазы А2, показало, что для 2 из 3 протестированных мутаций лекарственное средство восстановлена ​​функция нерабочих калиевых ионных каналов.

    В начале ИЛАГ когда давление в легочной артерии увеличивается из-за увеличения работы правого желудочка, возникает тромботическая легочная артериопатия. Тромботическая легочная артериопатия характеризуется in situ тромбозом мелких мышечных артерий. На более поздних стадиях, когда давление в легочной артерии продолжает расти, развивается плексогенная легочная артериопатия. Это характеризуется ремоделированием легочной сосудистой системы с фиброзом интимы и заменой нормальной эндотелиальной структуры.

     

    Сопутствующие условия

    Легочное сосудистое заболевание может быть связано с портальной гипертензией (иногда называемой портопульмональной гипертензией), что позволяет предположить, что пациенты с шунтированием внеплановой крови, с или без заболевания печени, имеют более высокий риск развития ЛАГ.

    Кроме того, воздействие на легочное кровообращение веществ из внепланового кровообращения, которые обычно детоксифицируются через печень, может способствовать развитию легочной гипертонии. Необходимы дополнительные исследования, чтобы лучше понять эти отношения.

    Пациенты с заболеваниями соединительной ткани, а именно CREST-синдрром (кальциноз кожи, феномен Рейно, нарушение моторики пищевода, склеродактилия и телеангиэктазия), вариант склеродермии, системная красная волчанка и смешанная болезнь соединительной ткани, также предрасположены к развитию ИФА-подобного заболевания.

    Патофизиологическая природа этой предрасположенности неясна. В прошлом большинство экспертов использовали термин «вторичная» легочная артериальная гипертензия для этих заболеваний, указывая на то, что, подобно ИЛАГ, процесс включает в себя прекапиллярное кровообращение, но каким-то образом вызван или, по крайней мере, связан с основным (предрасполагающим) заболеванием.

    Исследование показало, что необъяснимый дефицит железа чаще встречается у пациентов с идиопатической легочной артериальной гипертензией, чем у пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (CTEPH). Интерлейкин-6 (IL-6) может играть роль в этой разнице в распространенности.

    Причины

    Строгое определение ИЛАГ – легочная гипертензия, причина которой неизвестна. Тем не менее, ассоциации были признаны (например, заболевания соединительной ткани, цирроз печени, воздействие анорексигенов и, вероятно, других альфа-адренергических стимуляторов [например, кокаин, амфетамины], ВИЧ-инфекции). Как эти сопутствующие состояния предрасполагают или вызывают ЛАГ, остается неизвестным.

    Симптомы

    Сообщается, что среднее время от появления симптомов до постановки диагноза составляет около 2 лет. Несмотря на недавние попытки повысить осведомленность о легочной артериальной гипертонии (ЛАГ), особенно связанной с ЛАГ, эта задержка в диагностике в последние годы существенно не изменилась.

    Ранние симптомы неспецифичны. Часто ни пациент, ни врач не признают наличие заболевания, что приводит к задержкам в диагностике. Осложняющие вопросы, идиопатическая ЛАГ  требует обширного обследования в попытке выяснить поддающуюся определению причину повышенного давления в легочной артерии.

    Наиболее распространенные симптомы и их частота, о которых сообщается в национальном проспективном исследовании, таковы:

    • Одышка

    • Слабость

    • Рецидивирующий обморок

    Дополнительные симптомы включают усталость, вялость, анорексию, боль в груди и боль в правом верхнем квадранте. Кашель, кровохарканье и хрипота являются менее распространенными симптомами.

    Женщины чаще страдают от симптомов, чем мужчины.

    Физикальное обследование

    Физические данные у людей с ЛАГ могут быть весьма разными.

    Сердечно-сосудистое обследование часто выявляет следующие результаты:

    • Легочный компонент второго тона сердца обычно усиливается, что может демонстрировать фиксированное или парадоксальное расщепление при наличии тяжелой дисфункции правого желудочка; иногда может быть ощутим второй звук сердца.

    • Легочная регургитация (шум Грэма Стила) может быть очевидной.

    • Может присутствовать шум трикуспидальной регургитации, и может отмечаться подъем правого желудочка (подъем).

    • Яремная венозная пульсация может быть увеличена при наличии перегрузки объемом, правожелудочковой недостаточности или обоих; большие V-волны часто присутствуют из-за обычно присутствующей тяжелой трикуспидальной регургитации, а также могут присутствовать большие волны, которые считаются вторичными по отношению к плохому соответствию правому желудочку

    • Правосторонний галоп S3

    Другие результаты могут включать гепатомегалию с ощутимыми пульсациями печени и патологическим абдоминально-яремным рефлексом. У нелеченных пациентов и пациентов с ухудшающейся декомпенсированной правожелудочковой недостаточностью асцит не является редкостью.

    Результаты обследования легких обычно нормальные.

    Осмотр конечности может выявить язвенный отек различной степени. Пациенты, которые прикованы к постели, могут иметь пресакральный отек.

    Осложнения

    К осложнениям ИЛАГ относится:

    • Прогрессирующая правосторонняя сердечная недостаточность с застоем в печени

    • Отек ступни

    • Плевральные выпоты

    • Асцит

    • Обострение одышки при физической нагрузке

       

    Лечение

    Лечение ИЛАГ требует значительного обучения и доступности доступных методов лечения ИЛАГ и их потенциальных осложнений. Поскольку ИЛАГ встречается относительно редко, управление лучше оставить специалистам в центрах с регулярным контактом с этими пациентами. Несоблюдение этого совета может привести к судебно-медицинским ошибкам, если результат лечения пациента будет ниже оптимального.

    Началась национальная программа, разработанная для развития аккредитованных центров по уходу за больными, с целью повышения общего качества медицинской помощи и улучшения результатов лечения пациентов с ЛГ.

    Обратите внимание, что нет методов лечения, одобренных для использования в качестве первичной профилактики ИЛАГ. Все одобренные методы лечения предназначены для пациентов, у которых уже развились клинические проявления ИЛАГ.

    Современная легочная сосудистая терапия, по-видимому, оказывает свое влияние на легочную циркуляцию с помощью механизмов, которые остаются плохо определенными. Ясно, что величина легочного сосудорасширяющего действия простаноидов, ингибиторов ФДЭ-5 и антагонистов эндотелина не учитывает степень клинической пользы, наблюдаемой с этими препаратами. Скорее, дополнительные воздействия на «эндотелиальное здоровье» легочного кровообращения и на подавление патологического фиброза интимы и пролиферации гладких мышц, вероятно, будут преобладающими механизмами, участвующими в ответах на лечение.

    ИЛАГ не имеет лекарства. Без лечения ИЛАГ приводит к сердечной недостаточности и смерти. До 1990-х годов терапевтические возможности были ограничены. Появление аналогов простациклина, антагонистов рецепторов эндотелина, ингибиторов фосфодиэстеразы-5 и других новых лекарственных препаратов значительно улучшило перспективы для пациентов с ИЛАГ и ИЛАГ-подобными заболеваниями.

    Для необработанного ИЛАГ предполагаемая 3-летняя выживаемость составляет приблизительно 41%. В одном исследовании долгосрочной непрерывной внутривенной терапии простациклином 3-летняя выживаемость увеличилась примерно до 63%. Ожидается, что с более новыми методами лечения, возможно, в комбинации, эти показатели будут улучшаться и дальше.

    Появляются данные о долгосрочной выживаемости у пациентов, получавших другие методы лечения легочных сосудов. Пациенты, чье заболевание прогрессирует и не реагирует на лечение, подвергаются трансплантации или умирают от прогрессирующей правосторонней сердечной недостаточности.

    12345 (No Ratings Yet)
    Загрузка...

    Комментарии

    *