• Эндоваскулярное лечение аневризм грудного отдела аорты

    Январь 30, 2019 Нет комментариев

    В 1994 году Дейк и соавторы впервые сообщили об использовании «трансплантатов-стентов» для лечения нисходящих аневризм грудного отдела аорты у лиц, которые, подвергаются чрезмерному риску при проведении стандартной открытой хирургии. Они показали, что размещение трансплантатов-стентов грудной аорты, также называемое эндоваскулярным лечением аорты, может быть выполнено с технической точки зрения с относительно низкими возможными осложнениями; однако они отметили, что требуется долгосрочное наблюдение. Первоначальные стент-трансплантаты были фактически сконструированы самими имплантирующими клиническими врачами; позже устройства были ограничены теми, кто находился под исследованием.

    Стент-трансплантат. Эндопротез грудной


    Важно отметить, что у небольшого процента больных, перенесших эндоваскулярное лечение аневризм грудного отдела аорты, аневризмы не были полностью исключены из аортального кровообращения через 1 и 2 года наблюдения. Как и при исследовании 1994 года, проведенном Дейком и соавторами, авторы утверждали, что всем лицам, перенесшим установку стент-трансплантатов, требуется тщательное долгосрочное наблюдение врачей.

    Эндоваскулярное лечение аневризм грудного отдела аорты технически возможно для лиц с расслоением нисходящего отдела грудной аорты. Однако, продолжающиеся исследования все еще пытаются определить, каким группам больных с расслоением грудной аорты может применяться указанная методика лечения. Больные со сложными диссекциями, в том числе с нарушением перфузии (когда кровоснабжение затруднено лоскутами аортальной ткани, вызванными диссекцией), вероятно, получают выгоду от применения эндоваскулярного лечения для герметизации места диссекции и повторного нанесения слоев стенки аорты.

    Следует отметить, что исторически открытые хирургические подходы у больных с диссекцией, связанной с диссекцией, имели высокую смертность. Соответственно, в клиническом исследовании было изучено лечение для лиц со сложным расслоением. В этом многоцентровом клиническом исследовании участвовали пациенты, имеющие сложное расслоение аорты типа B, которым устанавливалась эндоваскулярная система, состоящая из проксимальных трансплантатов грудного стента TX2 и дистальных голометаллических стентов для расслоения. Показания к применению включали в себя следующее:

    • Неправильная перфузия сосудов
    • Возможный разрыв
    • Диаметр аорты ≥40 мм
    • Быстрое расширение аорты
    • Постоянная боль или гипертония, несмотря на максимальную медикаментозную терапию

    В данном клиническом исследовании 30-дневная смертность составила 5% (2/40); еще две смерти произошли через 30 дней, что привело к 1-летней выживаемости на уровне 90%. Исследователи отметили ремоделирование аорты с уменьшением диаметра ложного просвета и увеличением истинного диаметра просвета с полным тромбозом ложного просвета у 31% через 1 год.

    Казалось бы логичным, что эндоваскулярное лечение аневризм грудного отдела аорты также может быть использовано для больных с неосложненным расслоением.

    С 2005 года использование эндоваскулярных трансплантатов стента при заболеваниях грудной аорты резко возросло. Впоследствии хирурги разработали новые методы для облегчения использования эндоваскулярного лечения аневризм грудного отдела аорты у лиц с более высоким риском с более сложной анатомией. Ветвящиеся сосуды, которые были бы закрыты трансплантатами стента, часто можно обойти, и зону установки можно перемещать более проксимально, чтобы обеспечить адекватное уплотнение.

    Помимо этого, в настоящее время проводятся испытания, которые направлены на устранение патологии грудной аорты, затрагивающей или затрагивающие сосуды дуговой ветви.

    Со временем различные устройства стент-трансплантаты меньшего профиля были исследованы в ходе испытаний. В настоящее время устройства наименьшего профиля рассматриваются для больных с маленькими подвздошными артериями.

    Эндоваскулярное лечение аневризм грудного отдела аорты существует уже два десятилетия, и его стали называть первой линией лечения большинства нисходящих патологий грудной аорты, аневризм, расслоений и проникающих язв аорты, что приводит к значительному снижению заболеваемости и смертности по сравнению с открытым хирургическим вмешательством. Улучшенные материалы, уменьшенные размеры оболочки для размещения, улучшенная совместимость, разработка конических трансплантатов и доступность более широкого диапазона размеров – все это улучшило применимость стент-трансплантатов и результаты процедуры в течение первого десятилетия широкого использования.

    Показания к применению

    Нисходящая аневризма грудной аорты

    Официальное назначение для стент-трансплантатов, доступных в настоящее время, предназначено для лечения нисходящих аневризм грудного отдела аорты с диаметром по крайней мере, в два раза больше, чем у соседней аорты. Помимо этого, должно быть достаточное количество аорты (обычно 2 см) нормальных размеров с обеих сторон аневризмы (так называемые проксимальные и дистальные зоны посадки), чтобы позволить стент-графту прилипать (уплотнять) к стенкам аорты и добиваться исключения аневризма.

    Осложненное расслоение нисходящей аорты грудного отдела

    Стент-трансплантаты все чаще считаются оптимальным лечением сложных нисходящих расслоений грудной аорты, предпочитая открытую хирургию. Клинический опыт с течением времени, продолжающаяся эволюция эндоваскулярных устройств и несколько многоцентровых исследований привели к одобрению  устройств для стент-трансплантации грудного отдела аорты для применения у пациентов с острой и хронической диссекцией.

    Очаговая проникающая язва

    Больные с очаговыми проникающими язвами в грудной аорте составляют другую группу, в которой эндоваскулярное лечение может оказаться полезным, потому что у этих лиц определены ограниченные участки грудной аорты, где потеря целостности эндотелия может привести к потенциально опасному для жизни разрыву. Покрытие язвы стент-графтом может быть выполнено с минимальной заболеваемостью. Тем не менее больные с проникающими язвами часто имеют обширное заболевание периферических сосудов, что может ограничивать их пригодность для лечения.

    Травма аорты

    Эндоваскулярное лечение аневризм грудного отдела аорты может спасти жизнь больному и в настоящее время стало стандартом лечения лиц с травмой грудной аорты, приводящей к разрывам интимы аорты, псевдоаневризмам или открытым разрывам.

    Противопоказания

    Пациенты, перенесшие стент-трансплантацию, должны иметь анатомию, подходящую для развертывания эндотрансплантатов.

    Противопоказаниями для размещения данных устройств являются:

    • Проксимальный или дистальный диаметр аорты зоны посадки за пределами диапазона 18–42 мм (веретенообразные и саккулярные аневризмы / проникающие язвы), 18–44 мм (тупые травматические повреждения аорты) или 20–44 мм (рассечения)
    • Длина шейки проксимального и дистального отдела аорты <20 мм (веретенообразные и саккулярные аневризмы / проникающие язвы, тупые травматические повреждения аорты); проксимальная протяженность зоны посадки рассечена
    • Морфология подвздошной и бедренной сосудов, несовместимая с методами, устройствами или аксессуарами сосудистого доступа; однако может быть создан илиофеморальный или аортофеморальный канал, чтобы облегчить использование эндоваскулярного лечения аневризм грудного отдела аорты для патологии грудной аорты
    • Вовлечение ветвистых сосудов (включая чревную и подключичную или сонную артерии); тем не менее, эти ответвления часто можно обойти, чтобы создать зоны посадки в так называемых гибридных методах или может быть рассмотрено использование пробных устройств для отделения ответвлений

    Больные с нарушениями соединительной ткани, у которых существует высокая вероятность дальнейшей дегенерации ткани (к примеру, лица с болезнью Марфана), были специально исключены из клинических испытаний, которые привели к одобрению устройств.

    Тщательный мониторинг после процедуры на развитие неврологического дефицита в раннем послеоперационном периоде имеет немаловажное значение. Задержка неврологического дефицита может быть восстановлена с повышением системного артериального давления и дренированием спинномозговой жидкости.

    Со временем могут возникнуть осложнения при стент-трансплантации стента (к примеру, перекручивание, смещение), и симптомы могут возникать или не возникать. Соответственно, непрерывное регулярное наблюдение при помощи КТ является оправданным. Большинство проблем, которые возникают после лечения, можно решить эндоваскулярными методами.

    Во время выписки должны быть назначены последующие наблюдения в течение 1 месяца, 6 месяцев и 12 месяцев с даты процедуры, с повторным проведением компьютерной томографией, сделанной для исследования стент-трансплантата и ремоделирования аорты вокруг трансплантата. После первых 12 месяцев последующее наблюдение обычно проводится ежегодно. Чтобы обеспечить наиболее успешный результат после процедуры, очень важно, чтобы больные соблюдали план последующего наблюдения.

    12345 (No Ratings Yet)
    Загрузка...

    Комментарии

    *