• Эндокардит Леффлера: причины, патофизиология, диагностика, лечение

    Декабрь 24, 2018 Нет комментариев

    Эндокардит Леффлера и эндомиокардиальный фиброз относятся к рестриктивным кардиомиопатиям, которые определяются как заболевания сердечной мышцы, приводящие к нарушению желудочкового наполнения с нормальным или уменьшенным диастолическим объемом одного или обоих желудочков. Систолическая функция и толщина стенки могут оставаться в нормальном состоянии, особенно на ранних стадиях заболевания. Оба заболевания связаны с эозинофилией.

    Связи между эозинофилией, активным кардитом и полиорганным поражением были впервые описаны Леффлером в 1936 году. Патологические образцы при эндокардите Леффлера показывают эозинофильный миокардит, тенденцию к фиброзу эндомиокарда и клинические проявления тромбоэмболии, а также острой сердечной недостаточности.


    К эозинофильным состояниям, которые могут возникать в связи с эндокардитом Леффлера, относятся гиперэозинофильный синдром, эозинофильный лейкоз, карциному, лимфому, лекарственные реакции или паразитов, о чем сообщалось в нескольких сериях случаев.

    Несмотря на то, что эозинофильное эндокардиальное заболевание было хорошо описано, повреждение миокарда и сосудов вследствие эозинофильной инфильтрации и дегрануляции в редких случаях диагностируется в течение жизни. Клинические врачи предполагают, что причиной такой ситуации может быть быстрое летальное развитие большинства случаев эозинофильного артериита и миокардита. Эти состояния, как правило, диагностируются в результате посмертного обследования и неспецифичности клинических проявлений.

    Миокард, а также поражение клапанов при эндокардите Лоффлера. Это изображение показывает плотный фиброз желудочка в посмертно рассеченном сердце.

    Миокард, а также поражение клапанов при эндокардите Лоффлера. Это изображение показывает плотный фиброз желудочка в посмертно рассеченном сердце.

    Патофизиологически фиброзная стадия эндокардита Леффлера очень похожа на болезнь, описываемую как эндомиокардиальный фиброз, являющейся индолентной по сравнению с эндокардитом Леффлера. Тропическая форма эндомиокардиального фиброза связана с эозинофилией, которая часто встречается при эндокардите Леффлера.

    Патофизиология

    Эндомиокардиальное повреждение при эндокардите Леффлера хорошо известно и изучено. Осложнение миокарда менее известно и считается проявлением острой некротической стадии эозинофильной эндомиокардиальной болезни. Совсем недавно были зафиксированы случаи изолированного эозинофильного миокардита без признаков вовлечения эндомиокарда, с васкулитом или без него.

    Также сообщалось о случаях идиопатического эозинофильного эндомиокардита в отсутствие периферической эозинофилии.

    Морфологические нарушения эозинофилов отмечались у больных эндокардитом Леффлера, что позволяет предположить, что эти эозинофилы были зрелыми либо стимулированными. Считается, что внутрицитоплазматическое зернистое содержание активированных эозинофилов ответственно за токсическое повреждение сердца. Сообщалось об эозинофильной дегрануляции основных белков, являющейся причиной повреждения миокарда в тканевых культурах in vitro. Сообщалось также о дозозависимом цитотоксическом эффекте эозинофильных гранулярных белков, которые ингибируют множественные ферментные системы.

    Катионные эозинофильные белки связываются с анионным эндотелиальным белком, тромбомодулином. Данный комплекс нарушает антикоагулянтную активность, приводя к активному образованию эндокардиального тромба.

    Токсины, которые выделяются эозинофилами, включают в себя нейротоксин, полученный из эозинофилов, катионный белок, основной основной белок, активные формы кислорода и производные арахидоновой кислоты. Указанные токсины могут приводить к повреждению эндотелия и миоцитов, что является причиной тромбоза, фиброза и инфаркта.

    Интенсивность и сроки активного кардита тесно связаны с тяжестью циркулирующей эозинофилии. В условиях южного климата у больных с более поздними фиброзными стадиями эндомиокардиального заболевания могут быть либо преходящие ранние приступы умеренной эозинофилии со спонтанным разрешением, либо только умеренные уровни эозинофилии, приводящие к низкому уровню эндомиокардита с постепенным прогрессирующим прогрессированием.

    Молекулярная патофизиология

    Сообщается об историческом открытии лечения больных с гиперэозинофильным синдромом (ГЭК) иматинибом, ингибитором тирозинкиназы. Результаты были следующие:

    • Дефект гена локализуется в интерстициальной хромосомной делеции на хромосомной полосе 4q12, что приводит к слиянию гена Fip1-like1 ( FIP1L1 ) с геном альфа фактора роста, полученным из тромбоцитов ( PDGFRA ). Белковый продукт этого гена представляет собой фермент тирозинкиназу, трансформирующий гемопоэтические стволовые клетки. Данный дефект слитого гена FIP1L1-PDGFRA был выявлен у 9 из 16 лиц, получавших иматиниб.

    • Указанное исследование также подчеркивает важность реклассификации HES как миелопролиферативного расстройства возможного одиночного клона на основе генотипирования, поскольку перегруппировка гена FIP1L1-PDGFRA является клональной аномалией.

    • Лечение иматинибом вызывало быструю регрессию эозинофильной пролиферации и эндомиокардиопатии в последующих случаях.

    Следующий перечень суммирует начальные клинические проявления эозинофильной эндомиокардиальной болезни в связи с преобладающей патологической стадией заболеванияСмерть, как правило, является причиной полиорганной дисфункции при наличии застойной сердечной недостаточности.

    Первоначальная клиническая картина и стадии эозинофильной эндомиокардиальной болезни описаны ниже.

    Некротическая стадия (ранняя стадия)

    Гипереозинофилия с системным заболеванием (20-30%) связана со следующими симптомами:

    • Лихорадка

    • Повышенное потоотделение

    • Боль в груди

    • лимфаденопатия

    • Спленомегалия

    Острый кардит (20-50%) связывается со следующими симптомами:

    • Анорексия

    • Снижение веса

    • Кашель

    • Легочные инфильтраты

    • Поражение кожи и сетчатки

    • Клапанная атриовентрикулярная клапанная регургитация

    • Бивентрикулярная недостаточность

    • Полиморфная желудочковая тахикардия.

    Тромботическая стадия

    При тромботической эмболии (10-20%) проявляются следующие симптомы:

    • Инфаркт мозга, селезенки, почек и коронарных артерий

    • Осколочные кровоизлияния

    Фиброзная стадия (поздняя стадия)

    При ограничительной миопатии (10%) имеются следующие симптомы:

    • АВ- клапанная регургитация

    • Правая и левая сердечная недостаточность

       

    Диагностика

    Признаки бивентрикулярной недостаточности (к примеру, отек ног, повышенное югуловенозное давление, отек легких, третий звук сердца – галоп) как правило, наблюдаются после развития застойной сердечной недостаточности. К другим признакам относится:

    • Может присутствовать кардиомегалия без явных признаков застойной сердечной недостаточности.

    • Может присутствовать шум митральной регургитации.

    • Системная эмболия является частым случаем, она может приводить к неврологической и почечной дисфункции.

    • Может присутствовать симптом Куссмауля.

    • На ЭКГ может присутствовать скачок интервала S3, более редко – четвёртый звук сердца (S4).

       

    Периферическая эозинофилия не относится к обязательным методам диагностики эндокардита Леффлера.

    Цитогенетика, флуоресцентная гибридизация и молекулярный анализ показывают наличие слитого гена FIP1L1-PDGFRA.

    ЭКГ, эхокардиография, допплерография с использованием эхокардиограммы, катетеризации сердца, эндомиокардиальной биопсии и КТ или МРТ грудной клетки эффективны во время диагностики, как и при диагностике любой причины кардиомиопатии.

    Эхокардиография

    Эхокардиографический признак эндокардита Лоффлера включает в себя рестриктивный паттерн наполнения с относительно сохраненной систолической функцией левого желудочка.

    Данный метод диагностики позволяет обнаружить локализованное утолщение базальной задней стенки свободной стенки левого желудочка и ограниченное движение задней створки митрального клапана.

    Апикального тромба в левом желудочке также не поступало. Также сообщается о наличии ограничения митрального аппарата с большим тромбом. Часто присутствуют регургитантные поражения АВ клапана.

    Сообщалось о рецидивирующем тромбозе протеза митрального клапана в условиях нарастания эозинофилии.

    Эхокардиографические особенности амилоидоза, еще одной причины рестриктивной кардиомиопатии, заключаются в утолщенной межпредсердной перегородке; утолщении клапанов сердца; и зернистой, сверкающей структуре миокарда. Эти признаки могут иметься при амилоидозе, однако не при эндокардите Леффлера.

    Эхокардиографические допплеровские результаты заключаются в рестриктивной кардиомиопатии, в том числе понижении скорости правого желудочка и левого желудочка при вдохе и увеличении вдоха при реверсии диастолического потока в печеночную вену.

    Катетеризация сердца

    Катетеризация сердца выявляет сильно повышенное давление желудочкового наполнения и наличие митральной или трикуспидальной регургитации.

    При левой вентрикулографии характерной особенностью является сохранение систолической функции левого желудочка с облитерацией верхушки левого желудочка.

    Гемодинамическая картина при отслеживании сердечного давления выявляет рестриктивную картину из-за плотного рубцевания эндокарда и сокращения полости левого желудочка, в результате возникшего тромба. Гемодинамическая картина может заключаться в повышении диастолического давления на конце левого желудочка, часто превышающее 5 мм рт.ст. по сравнению с диастолическим давлением на конце правого желудочка; но в отдельных случаях давление может быть одинаковым.

    Магнитно-резонансная томография сердца

    Результаты МРТ сердца при фиброзе эндомиокарда заключаются в диастолической дисфункции правого желудочка, систолической дисфункции и обширном субэндокардиальном замедленном контрастном усилении.

    Гибридная позитронно-эмиссионная томография / МРТ потенциально может быть эффективна при установлении диагноза эндокардита Леффлера, а также прогрессирования воспалительной активности у больных.

    ЭКГ (Электрокардиография)

    ЭКГ демонстрирует неспецифические нарушении сегмента ST и зубца T.

    Могут присутствовать аритмия, в особенности мерцательная аритмия, и нарушения системы проводимости, в частности блокада правой ножки пучка Гиса.

    К неспецифическим результатам могут относится псевдоинфарктные паттерны отклонения левой оси.

    Чрескожная эндомиокардиальная биопсия зачастую подтверждает диагноз. Так как вовлечение эндомиокарда может быть неоднородным, также возможен ложноотрицательный результат биопсии.

    Прогноз

    Общий прогноз у пациентов с эндокардитом Леффлера плохой и зависит от места поражения сердца.

    Заболевание обычно начинается медленно, с прогрессированием до возрастающей степени правого и левого сердечной недостаточности.

    Внезапная смерть и обморок встречаются не так часто, как при других причинах рестриктивной кардиомиопатии.

    Смертность / Заболеваемость

    По статистике сообщается о 35-50% двухлетней смертности у больных с запущенным фиброзом миокарда. Значительно лучшая выживаемость может наблюдаться у менее симптоматических пациентов с более легкими формами заболевания. Как уже отмечалось, этот показатель может отражать недиагностику клинически неизвестного заболевания, как и для других типов кардиомиопатии.

    12345 (No Ratings Yet)
    Загрузка...

    Комментарии

    *