Дефект межпредсердной перегородки: причины, патофизиология, диагностика, лечение

Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) является одной из наиболее распространенных врожденных сердечных аномалий, которые присутствуют во взрослом возрасте. ДМПП характеризуется нарушением (отверстием) межпредсердной перегородки, позволяющим легочным венозным возвратам кровообращения из левого предсердия сообщаться непосредственно с правым предсердием. В зависимости от размера дефекта, размера шунта и связанных с ним аномалий это может привести к широкому спектру заболеваний, которые начинаются от незначительных сердечных осложнений до перегрузки объемом правой стороны, легочной артериальной гипертензии и даже предсердной аритмии.

При регулярном использовании эхокардиографии обнаружение и, следовательно, частота возникновения дефекта межпредсердной перегородки увеличивается по сравнению с более ранними исследованиями заболеваемости с использованием катетеризации, хирургического вмешательства или аутопсии для диагностики. Нормальные результаты физического осмотра и зачастую проявления минимальных симптомов в течение первых 2-3 десятилетий жизни способствуют задержке постановки диагноза до взрослого возраста, большая часть случаев патологии (более 70%) обнаруживается к пятому десятилетию жизни. Тем не менее, раннее вмешательство при большинстве типов ДМПП рекомендуется.

Патофизиология

Причины

Дефект межпредсердной перегородки является врожденным пороком сердца, причиной которого является порок развития межпредсердной перегородки. Выделяются следующие типы ДМПП:

• Дефект межпредсердной перегородки Ostium Secundum: Этот тип возникает вследствие неполной адгезии между клапаном, связанным с овальным отверстием, и перегородкой secundum после рождения. Открытое овальное отверстие обычно возникает в результате аномальной резорбции первичной перегородки во время образования отверстия. Резорбция в аномальных местах приводит к появлению фенестрированной или сетчатой ​​первичной перегородки. Чрезмерная резорбция первичной перегородки приводит к короткой первичной перегородке, которая не закрывает овальное отверстие. В результате дефектного развития перегородки может возникнуть аномально большое овальное отверстие. Нормальная перегородка primum не закрывает этот тип аномального овального отверстия при рождении. Сочетание чрезмерной резорбции первичной перегородки и большого овального отверстия приводит к большому остаточному перистальтическому отростку.

• Дефект межпредсердной перегородки Ostium primum: причиной этих нарушений является неполное слияние первичной перегородки с подушкой эндокарда. Дефект находится непосредственно рядом с атриовентрикулярными (АВ) клапанами, любой из которых может быть деформирован и нарушена егофункция. В большинстве случаев, смещается только передняя или перегородочная створка митрального клапана, в форме расщелины. Трикуспидальный клапан, как правило, не задействован.

• Дефект межпредсердной перегородки Sinus venosus: эти нарушения приводят к аномальному слиянию эмбриологического синуса venosus и предсердия. В большинстве случаев дефект лежит выше в межпредсердной перегородке у входа в верхнюю полую вену. Часто наблюдается аномальный дренаж правой верхней легочной вены. Относительно редкий нижний тип связан с частичным аномальным дренажом правой нижней легочной вены. Аномальный дренаж может проходить в правое предсердие, верхнюю полую вену или нижнюю полую вену.

• Дефект коронарного синуса: дефект характеризуется неокрытой коронарной пазухой и постоянной левой верхней полой веной, которая сообщается с левым предсердием. Расширение коронарного синуса часто свидетельствует об этом дефекте. Нарушение может привести к десатурации в результате шунтирования справа налево в левое предсердие. Диагноз может быть поставлен с помощью контрастного вещества, воодимого в левую верхнюю конечность; помутнение коронарного синуса предшествует помутнению правого предсердия.

   

Генетика

Дефект межпредсердной перегородки может возникнуть на наследственной основе. Синдром Холта-Орама, который характеризуется аутосомно-доминантным типом наследования и деформациями в верхних конечностей (зачастую отсутствующим или гипопластическим радиусом), был приписан одному дефекту гена в TBX5. Частота составляет почти 100% для синдрома Холта-Орама. Примерно 40% случаев Холт-Орама связаны с новыми мутациями.

Синдром Эллиса ван Кревельда является аутосомно-рецессивным заболеванием, которое связано с дисплазией скелета, характеризующейся короткими конечностями, короткими ребрами, постаксиальной полидактилией, диспластическими ногтями и зубами, а также общим предсердием, встречающимся в 60% случаев.

Мутации в сердечном транскрипционном факторе NKX2.5 были отнесены к синдрому семейной аутистической дисфункции, связанному с прогрессирующей атриовентрикулярной блокадой. Данный синдром является аутосомно-доминантным признаком с высокой степенью пенетрантности, однако без связанных с ним скелетных аномалий.

Варианты в гене GATA4 также вовлечены при ДМПП. Совсем недавно учеными сообщалось о новой мутации в положении метилирования GATA4 (c.A899C, p.K300T) в связи с ДМПП.

Также ученые сообщили, что подавление следующих генов при ДМПП может повлиять на формирование перегородки предсердия сердца, пролиферацию кардиомиоцитов и развитие сердечной мышцы:

• Специфичные для сердца транскрипционные факторы GATA4 и NKX2-5
• Внеклеточные сигнальные молекулы VEGFA и BMP10
• Саркомерные белки сердца MYL2, MYL3, MYH7, TNNT1 и TNNT3

Исследователи отметили, что нарушение регуляции указанных генов во время морфогенеза перегородки сердца может привести к клеточному циклу в качестве доминирующего пути среди подавляемых генов, что может вызывать снижение экспрессии белков, участвующих в клеточном цикле, а после чего нарушать рост и дифференцировку кардиомиоцитов в процессе образования межпредсердной перегородки.

Симптомы

Даже единичные дефекты от среднего до большого размера могут не вызывать симптомов у детей. Но у некоторых лиц могут наблюдаться симптомы легкой утомляемости, рецидивирующие респираторные инфекции или одышка при физической нагрузке.

В детстве диагноз часто рассматривается после обнаружения шумов в сердце при обычном физикальном обследовании либо после того, как ненормальные показатели наблюдаются на рентгенограммах грудной клетки или электрокардиограмме (ЭКГ).

Если симптомы не обнаруживаются в детстве, то симптомы могут постепенно развиваться в течение жизни и в основном являются результатом изменения соответствия возрасту, легочной артериальной гипертензии, предсердной аритмии и, в отдельных случаях, симптомов, которые связаны с заболеванием митрального клапана при первичной аутистической дисфункции. Почти у всех больных с ДМПП, которые доживают до шестого десятилетия, имеются симптомы.

Клинические ухудшения у пожилых больных происходят на основе нескольких механизмов, таких как следующие:

• Во-первых, связанное с возрастом уменьшение податливости левого желудочка увеличивает шунтирование слева направо.

• Во-вторых, предсердные аритмии, в особенности мерцательная аритмия и трепетание предсердий или пароксизмальная предсердная тахикардия, увеличиваются по частоте после 40 лет жизни и могут ускорить недостаточность правого желудочка.

• В-третьих, у большинства взрослых лиц с симптомами после 4 десятка жизни имеется артериальная гипертензия легкой и умеренной степени тяжести при наличии постоянного большого шунтирования слева направо; поэтому, старение правого желудочка отягощено как перегрузкой, так и давлением.

• Другой механизм симптомов, основанных на первичном ДМПП, связан с клинически значимой митральной регургитацией. Его частота и степень дисфункции ухудшается с возрастом. Недостаточность митрального клапана приводит к дальнейшему увеличению давления в левом предсердии и более высокому объему шунтирования слева направо.

В целом, к наиболее частым симптомам можно отнести одышку, легкую утомляемость, сердцебиение, длительную аритмию, обмороки, инсульт и / или сердечную недостаточность. У взрослых лиц одним из наиболее частых симптомов является развитие сердцебиения, связанного с предсердной аритмией.

 

Диагностика

Нет существует определенных лабораторных анализов крови при дефекте межпредсердной перегородки.

Стандартные лабораторные исследования должны проводиться у больных, подвергающихся хирургическому вмешательству в связи с ДМПП, в частности:

• Общий анализ крови

• Тип и экран

• Метаболический профиль крови или химическая панель

• Исследования коагуляции (протромбиновое время и активированное частичное время тромбопластина) крови

   

Рентгенография грудной клетки

При наличии клинически значимого шунтированаия слева направо рентгенограммы грудной клетки зачастую позволяют увидеть кардиомегалию в результате дилатации правого предсердия и правожелудочковой камеры.

На рентгенографии видна легочная артерия, а легочные сосудистые маркировки увеличены в областях легкого.

Увеличение левого предсердия встречается редко только при клинически значимой митральной регургитации. В отдельных случаях при дефекте синусового веноза видна проксимальная дилатация верхней полой вены.

Трансторакальная эхокардиография

Неопределенный диагноз можно уточнить с помощью выполнения трансторакальной дву-мерной эхокардиографии, позволяющей обеспечить прямую неинвазивную визуализацию при большинстве типов дефектов межпредсердной перегородки, в том числе исследовать правое предсердие, правый желудочек и легочные артерии, а также как другие сопутствующие нарушения.

Наиболее полезной информацией является представление о подреберье. Единственным исключением является диагностика дефекта венозного синуса, при котором может потребоваться проведение чреспищеводной эхокардиографии для визуализации нарушения, но она все не может визуализировать легочный венозный возврат.

 

У любого больного с ДМПП, в особенности с дефектом венозного синуса, ищутся аномалии легочно-системной венозной связи. Они могут быть точно диагностированы с помощью двумерной визуализации. Расширение правого предсердия и правого желудочка без установления причины должно побудить к назначению трансторакальной эхокардиографии.

Эхокардиография с допплеровским анализом может быть эффективна для демонстрации кровотока через межпредсердную перегородку. Этот диагностический метод может показывать двухфазный (систолический и диастолический) паттерн с небольшим шунтированием справа налево в начале систолы. 3х- мерный доплеровская эхокардиография в реальном времени также может обеспечить детальную и точную информацию относительно выбора подходящего окклюдерного устройства, а также облегчить окклюзию транскатетера, направляя катетер.

Допплеровская эхокардиография с непрерывными волнами эффективна при исследовании систолического давления правого желудочка (и легочной артерии, если нет сопутствующей обструкции правого желудочкового тракта) при наличии трикуспидальной регургитивной струи. Данный метод также полезен при обследовании больных на предмет обструкции до легочного венозного возврата.

Контрастная эхокардиография носит вспомогательный характер для диагностики. Шунтирование справа налево обнаруживается, при визуализации микрокавитационных пузырьков в левом предсердии и левом желудочке. Шунтирование слева направо может выявляться как эффект выведения отрицательного контраста в правом предсердии.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ эффективно используется для определения размера и положения дефекта межпредсердной перегородки. Но ее эффективность ограничивается только дефектами небольших размеров. Главным плюсом МРТ является способность количественно определять размер, объем и функцию правого желудочка, а также способность установить системный и легочный венозный возврат.

 

Лечение

Дефект межпредсердной перегородки – это заболевание, которое необходимо лечить хирургическим путем или посредством интервенционной катетеризации. Конкретная или окончательная медицинская терапия не существует. Но отдельным лицам со значительной перегрузкой объемом или предсердной аритмией может потребоваться специфическая лекарственная терапия.

Хирургические показания и противопоказания

Решение о восстановлении какого-либо типа дефекта межпредсердной перегородки основывается на клинических и эхокардиографических показателях, в том числе размере и местоположении, объеме и гемодинамическом воздействии шунтирования слева направо, а также наличии и степени легочной артериальной гипертензии. Таким образом, плановое закрытие отверстия рекомендуется для всех типов ДМПП с признаками перегрузки правого желудочка или с клинически значимым шунтированием (отношение легочного кровотока [Qp] к системному кровотоку [Qs]> 1,5). Отсутствие симптомов не является противопоказанием для хирургии.

В детском возрасте может произойти самопроизвольное закрытие ДМПП типа secundum. Однако во взрослом возрасте самопроизвольное закрытие маловероятно. Соображения и противопоказания к лечению без хирургического вмешательства включают в себя небольшой размер дефекта и объема шунтирования, тяжелую легочную артериальную гипертензию, постановка диагноза во время беременности (хирургическое вмешательство может быть отложено), тяжелая дисфункция левого или правого желудочка.

Противопоказания

Закрытие ДМПП не рекомендуется для больных с клинически незначимым шунтом (отношение Qp-Qs 0,7 или ниже) или для лиц, у которых имеется тяжелая легочная артериальная гипертензия или необратимое легочное сосудистое окклюзионное заболевание. В дополнение к высокому риску смертности и риску заболеваемости в результате хирургического вмешательства, закрытие дефекта перегородки может усугубить прогноз. Основной вопрос состоит о том, будет ли польза для больного в итоге хирургической операции, если диагноз поставлен в шестом десятилетии жизни больного, остается спорным.

Хирургическое лечение

Критерием стандартного метода лечения дефекта межпредсердной перегородки является прямое закрытие дефекта с использованием открытого подхода с экстракорпоральной поддержкой. Первое успешное закрытие ДМПП было выполнено с помощью данного метода в 1953 году. С тех пор хирургические методы и оборудование улучшились до такой степени, что уровень смертности в результате этого метода лечения приближается к нулю.

При стандартной хирургической процедуре выполняется срединный разрез по стернотомии, а грудина расщепляется по средней линии. Выполняется прямая канюляция артериальной и двойной венозной (верхняя полая вена и нижняя полая вена). При применении искусственного кровообращения аорту зажимают, а сердце останавливают раствором кардиоплегии. Кавалерные ловушки затягиваются, и правое предсердие открывается. Большинство дефектов secundum закрываются с помощью прямого непрерывного шва.

Хирургами соблюдается осторожность в случае, когда непосредственно закрываются крупные отверствия, поскольку такое закрытие может исказить предсердие. Крупные дефекты, которые поднимаются выше, могут деформировать аортальное кольцо, если оно закрывается напрямую. Подобные дефекты лучше всего закрывать, используя аутологичные перикарды или синтетические пластыри, сделанные из полиэфирного полимера или политетрафторэтилена. Соблюдается осторожность, чтобы воздух левого предсердия и желудочка был полностью удален, прежде чем сердечно-легочный шунтирование будет прекращено. Временные провода кардиостимуляции остаются на месте в правом желудочке, прежде чем грудная клетка закрывается над дренажами.